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文檔簡介
1、1（一）（一）訓練登記訓練登記兒童姓名兒童姓名性別性別民族民族出生出生年月年月兒童身份證號兒童身份證號監(jiān)護人姓名監(jiān)護人姓名與兒童關系與兒童關系工作單位工作單位家庭住址家庭住址郵政編碼郵政編碼聯系聯系電話電話腦癱類型腦癱類型□痙攣型痙攣型□手足徐動型手足徐動型□共濟失調共濟失調□弛緩型弛緩型□混合型混合型是否伴有是否伴有其他殘疾其他殘疾□視力視力□智力智力□聽力聽力□言語言語□精神精神致殘原因致殘原因□先天先天□疾病疾病□早產早產□產傷產
2、傷□窒息窒息□意外傷害意外傷害□中毒中毒其他其他既往醫(yī)療、既往醫(yī)療、康復情況康復情況□藥物治療藥物治療□肢體矯治手術肢體矯治手術□康復訓練康復訓練□學前教育學前教育其他其他家庭經濟狀況家庭經濟狀況□家庭人均收入低于當地城鄉(xiāng)居民最低生活保障線家庭人均收入低于當地城鄉(xiāng)居民最低生活保障線□農村領取社會救濟金農村領取社會救濟金□家庭經濟困難家庭經濟困難戶口類別□農業(yè)戶農業(yè)戶□非農業(yè)戶非農業(yè)戶享受醫(yī)療享受醫(yī)療保險情況保險情況□享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療
3、享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療□享受農村合作醫(yī)療享受農村合作醫(yī)療□享受醫(yī)療救助享受醫(yī)療救助□享受其他保險享受其他保險□無醫(yī)療保險無醫(yī)療保險存在的主要存在的主要障礙和困難障礙和困難康復醫(yī)師或治療師康復醫(yī)師或治療師簽名：簽名：年月日3（二）訓（二）訓練評估（續(xù)）估（續(xù)）第十次第十一十一次第十二十二次第十三十三次第十四十四次第十五十五次第十六十六次第十七十七次第十八十八次時間項目年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日頭部控制頭部控制翻身
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