腦癱兒童康復(fù)檔案new

1、1（一）（一）訓(xùn)練登記訓(xùn)練登記兒童姓名兒童姓名性別性別民族民族出生出生年月年月兒童身份證號(hào)兒童身份證號(hào)監(jiān)護(hù)人姓名監(jiān)護(hù)人姓名與兒童關(guān)系與兒童關(guān)系工作單位工作單位家庭住址家庭住址郵政編碼郵政編碼聯(lián)系聯(lián)系電話(huà)電話(huà)腦癱類(lèi)型腦癱類(lèi)型□痙攣型痙攣型□手足徐動(dòng)型手足徐動(dòng)型□共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào)□弛緩型弛緩型□混合型混合型是否伴有是否伴有其他殘疾其他殘疾□視力視力□智力智力□聽(tīng)力聽(tīng)力□言語(yǔ)言語(yǔ)□精神精神致殘?jiān)蛑職堅(jiān)颉跸忍煜忍臁跫膊〖膊　踉绠a(chǎn)早產(chǎn)□產(chǎn)傷產(chǎn)

2、傷□窒息窒息□意外傷害意外傷害□中毒中毒其他其他既往醫(yī)療、既往醫(yī)療、康復(fù)情況康復(fù)情況□藥物治療藥物治療□肢體矯治手術(shù)肢體矯治手術(shù)□康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練□學(xué)前教育學(xué)前教育其他其他家庭經(jīng)濟(jì)狀況家庭經(jīng)濟(jì)狀況□家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線(xiàn)家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線(xiàn)□農(nóng)村領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)金農(nóng)村領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)金□家庭經(jīng)濟(jì)困難家庭經(jīng)濟(jì)困難戶(hù)口類(lèi)別□農(nóng)業(yè)戶(hù)農(nóng)業(yè)戶(hù)□非農(nóng)業(yè)戶(hù)非農(nóng)業(yè)戶(hù)享受醫(yī)療享受醫(yī)療保險(xiǎn)情況保險(xiǎn)情況□享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療

3、享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療□享受農(nóng)村合作醫(yī)療享受農(nóng)村合作醫(yī)療□享受醫(yī)療救助享受醫(yī)療救助□享受其他保險(xiǎn)享受其他保險(xiǎn)□無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的主要存在的主要障礙和困難障礙和困難康復(fù)醫(yī)師或治療師康復(fù)醫(yī)師或治療師簽名：簽名：年月日3（二）訓(xùn)（二）訓(xùn)練評(píng)估（續(xù)）估（續(xù)）第十次第十一十一次第十二十二次第十三十三次第十四十四次第十五十五次第十六十六次第十七十七次第十八十八次時(shí)間項(xiàng)目年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日頭部控制頭部控制翻身