腦癱的社區(qū)康復(fù)

1、1,腦癱的社區(qū)康復(fù),一、腦癱的概述（一）腦癱的定義,腦癱 (Cerebral Palsy-CP)，又稱(chēng)大腦性癱瘓、腦性癱瘓，是指出生前到出生后一個(gè)月內(nèi)發(fā)育時(shí)期非進(jìn)行性腦損傷所致的綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常,還常常并發(fā)有癲癇、智力低下、語(yǔ)言障礙等表現(xiàn)。腦癱概念的核心內(nèi)容為三要素，即發(fā)育時(shí)期的腦損傷，非進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)障礙，永久性的姿勢(shì)異常與異常運(yùn)動(dòng)模式。還有兩個(gè)條件，即運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩和異常姿勢(shì)反射、異常運(yùn)動(dòng)模式。腦癱具有發(fā)病率和

2、患病率高的特點(diǎn)，其發(fā)病率在發(fā)達(dá)國(guó)家大約平均為0.2%左右，我國(guó)發(fā)病率約為0.15%～0.5%左右，大部分為中、輕度患者，全國(guó)分布不均，男性多于女性。,人體大腦結(jié)構(gòu)及主要神經(jīng)中樞的發(fā)布示意圖,（二）腦癱的癥狀,1.腦癱的主要癥狀 腦性癱瘓臨床表現(xiàn)多種多樣。由于類(lèi)型、受損部位的不同而表現(xiàn)各異，即使同一患兒，在不同年齡階段表現(xiàn)也不盡相同。具體如下：（1）運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，比同齡兒童明顯落后。具體如下：①100天不能抬頭；②

3、4個(gè)月后拇指向收,手張不開(kāi)；③5個(gè)月后不會(huì)伸手抓物；④4—6個(gè)月不會(huì)笑，不認(rèn)人，面貌異常；⑤8個(gè)月不會(huì)坐；⑥10個(gè)月不會(huì)爬；⑦15個(gè)月不會(huì)走。（2）主動(dòng)活動(dòng)減少：患兒的肢體很少主動(dòng)動(dòng)作，特別是下肢更為明顯，常表現(xiàn)為偏癱、雙癱、四肢癱等。自主運(yùn)動(dòng)困難，動(dòng)作僵硬，不協(xié)調(diào)，常出現(xiàn)異常的運(yùn)動(dòng)模式。 （3）反射異常：原始反射延遲消失，保護(hù)性反射減弱或不出現(xiàn)。如坐位時(shí)，向各方向推患兒，患兒不會(huì)用手支撐。（4）肌張力異常及姿勢(shì)異常：錐體外系或基

4、底節(jié)有病變時(shí)，主要表現(xiàn)為異常動(dòng)作、運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)、手足徐動(dòng)癥、舞蹈癥、肌強(qiáng)直；小腦有病變時(shí)出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、肌張力低下；大腦廣泛病變時(shí)出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直、震顫等。具體如下：①仰臥位：伸肌張力增高，頸向后伸，下肢伸或交叉，雙手拿不到前方；②正中位：呈角弓反張，軀干伸展；③從仰臥拉起：不能抬頭，頭極度后伸；④直立位：下肢內(nèi)旋伸直，足下垂，雙腿交叉呈剪刀狀；⑤從仰臥到坐起：頭后傾，下肢伸，足跖屈，軀干后伸，伸肌張力增高。,腦癱患兒異常姿勢(shì)示意圖,（二）腦癱的

5、癥狀,2.腦癱的主要并發(fā)癥 具體如下：（1）體格發(fā)育障礙：腦癱病兒一般身長(zhǎng)較正常兒童矮，營(yíng)養(yǎng)也差，常有呼吸障礙和易患呼吸道感染疾病。 （2）智能、情緒障礙：并發(fā)智能低下率最高，多動(dòng)、情緒不穩(wěn)，自閉亦多，智商測(cè)定困難。（3）癲癇：據(jù)統(tǒng)計(jì)約有50%的腦癱患兒伴發(fā)癲癇。 （4）語(yǔ)言障礙：由于發(fā)聲、構(gòu)音器官的運(yùn)動(dòng)障礙和四肢運(yùn)動(dòng)障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙、智能和生長(zhǎng)環(huán)境等原因?qū)е?。?）聽(tīng)覺(jué)障礙：難聽(tīng)程度從高音到低音障礙種種不一，家長(zhǎng)應(yīng)

6、早作聽(tīng)力檢查。 （6）視覺(jué)障礙：約20%的腦癱患兒有眼的障礙，注要為內(nèi)斜、外斜等眼球協(xié)調(diào)障礙，其次為眼震和凝視障礙及近視、上方視麻痹等。,（三）腦癱的原因,1.高危兒 早產(chǎn)兒（胎齡<32周）、未成熟兒、低體重兒(約40％腦癱兒出生時(shí)體重低于2000g)、巨大兒等新生兒都是腦癱的高危兒。2.家族因素 家屬或直系親屬有先天遺傳病，如變性病、精神障礙、智力障礙、家族性先天畸形、習(xí)慣性流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等。3.腦缺血缺氧 包括胎

7、兒在母親子宮內(nèi)缺氧窒息、分娩時(shí)新生兒缺氧窒息、呼吸窘迫綜合癥、周身循環(huán)衰竭、紅細(xì)胞增多癥。在腦癱患者中，20％是由窒息及產(chǎn)傷所引起，導(dǎo)致缺血缺氧的因素有：（1）孕婦因素：包括孕婦腹部外傷、高齡妊娠、習(xí)慣性流產(chǎn)、產(chǎn)前出血，妊娠毒血癥、多胎、糖尿病合并妊娠、巨大兒、妊娠前三個(gè)月時(shí)病毒感染、孕期受放射線(xiàn)照射、一氧化碳中毒、吸煙、酗酒、長(zhǎng)期服藥等。（2）胎盤(pán)因素：如胎盤(pán)早剝、多胎妊娠、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)壞死或胎盤(pán)功能不良等。（3）宮內(nèi)感染：常見(jiàn)的感

8、染有風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、弓形蟲(chóng)、巨細(xì)胞包涵體等或一些傳染性疾病等造成胎盤(pán)及胎兒的感染。（4）分娩因素（產(chǎn)時(shí)因素）：產(chǎn)程長(zhǎng)、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)機(jī)能不良、羊水異常、臍帶異常、臍帶繞頸、宮內(nèi)窘迫、妊高征、糖尿病、雙胎、多胎、剖腹產(chǎn)、臀位、高位中位產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)分娩造成顱腦損傷、難產(chǎn)發(fā)生腦組織出血、重癥窒息繼發(fā)的新生兒缺氧缺血性腦病。（5）新生兒因素：新生兒窒息、新生兒驚厥、顱內(nèi)感染、低血糖、中樞神經(jīng)損傷等。還有許多心肺功能異常疾病。如：

9、先天性心臟病、呼吸窘迫綜合癥、周身循環(huán)衰竭、紅細(xì)胞增多癥（7）腦部受傷：顱腦損傷及癲癇抽搐，影響腦組織供血、供氧。如分娩過(guò)程中嬰兒腦部受到產(chǎn)傷，新生兒顱腦受傷或腦部感染、腦血管意外。4.核黃疸 為腦癱重要原因，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，核黃疸引起腦癱的比例下降。在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后這三個(gè)時(shí)間段，最容易造成腦癱的是產(chǎn)時(shí)因素，也就是胎兒出生的過(guò)程中，其次是產(chǎn)前的這個(gè)階段，最后則是產(chǎn)后的這個(gè)階段。目前，在我國(guó)形成腦癱的原因也不外乎是這些因素，其中最

10、直接的原因主要是早產(chǎn)、窒息、核黃疸和產(chǎn)傷。,（四）腦癱的分類(lèi),1.按癱瘓部位分類(lèi) A.四肢癱 B.雙癱 C.截癱 D.偏癱 E.三肢癱 F.單癱 G.雙重偏癱,,2.按運(yùn)動(dòng)障礙的性質(zhì)和體征分類(lèi),（1）痙攣型（Spasticity）：是最典型和常見(jiàn)的類(lèi)型，約占全部腦癱的70%。主要表現(xiàn)以雙下肢為主的痙攣性截癱或四肢癱瘓。患兒行走、站 立困難，走路足尖著地呈剪刀步態(tài)。肌張力明顯增高、腱反射亢進(jìn)、可有病理皮射。常伴有語(yǔ)言及智能障

11、礙。（2）手足徐動(dòng)型（Athetoid）：多由核黃疸、新生兒窒息引起的基底核損害而發(fā)病，約占全部腦癱的20%?；純罕憩F(xiàn)為面、舌、唇及軀干肢 體的舞蹈樣或徐動(dòng)樣動(dòng)作。伴有運(yùn)動(dòng)障礙和肌張力增高。（3）肌張力低下型（ Hypotonic & Atonia）：又稱(chēng)弛緩型。多見(jiàn)于幼兒，主要表現(xiàn)為肌張力明顯降低。不能站立、行走，頭頸不能抬起，運(yùn)動(dòng) 障礙明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度過(guò)大，但腱反射活躍，可出現(xiàn)病理反射。常伴有失語(yǔ)及智能低下。

12、（4）共濟(jì)失調(diào)型（Ataxia）：較為少見(jiàn),是由于小腦發(fā)育不良所致,主要臨床表現(xiàn)為肌張力低下、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙、意 向性震顫、構(gòu)音障礙及運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。（5）強(qiáng)直型（Rigidity）：此型很少見(jiàn)到，由于全身肌張力顯著增高，身體異常僵硬，運(yùn)動(dòng)減少，主要為錐體外系癥狀，使其四肢做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，主動(dòng)肌和拮抗肌有持續(xù)的阻力，肌張力呈鉛管狀或齒輪狀增高，腱反射不亢進(jìn)，常伴有嚴(yán)重智力低下。其伸張反射呈特殊亢進(jìn)狀態(tài)，有時(shí)難以嚴(yán)格區(qū)別。做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，其四

13、肢無(wú)論屈伸都有抵抗，給人以彎鉛管、搬齒輪那樣的感覺(jué)。痙攣型和強(qiáng)直型共同的傾向?yàn)槌３０橛兄悄?、情緒、語(yǔ)言等障礙，以及癲癇、斜視、流涎等。不少患者需要整形矯正。（6）震顫型(Tremor)：震顫型是指身體的某部分，在一個(gè)平面內(nèi)呈不隨意的、節(jié)律性的搖動(dòng)而言。但典型的震顫癥狀在腦性癱瘓中極為罕見(jiàn)。而在手足徐動(dòng)型患兒中偶可存在。（7）混合型(Mixed)：兼具上述各型某些特點(diǎn)。實(shí)際上是以痙攣型和不隨意運(yùn)動(dòng)癥狀混合，或者三種不同的特征癥狀混和導(dǎo)

14、致的腦性癱瘓。,腦癱的類(lèi)型及損傷部位示意圖,按程度分類(lèi),二、腦癱的社區(qū)康復(fù)（一）腦癱的康復(fù)原則,1.早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療的原則 腦和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育主要在6歲之前（占90%），3歲以前最快（占60%），且腦癱的最佳康復(fù)時(shí)間是在出生后6～9個(gè)月，因此“三早”不僅能促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的正常發(fā)育，改善異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)，抑制異常反射，還可防止肌腱攣縮和骨關(guān)節(jié)畸形等繼發(fā)癥，減輕致殘率。2.綜合治療的原則 根據(jù)神經(jīng)發(fā)育規(guī)律及運(yùn)動(dòng)學(xué)原理，采用Vojt

15、a和Bobath等療法為主，配合手的精細(xì)運(yùn)動(dòng)及語(yǔ)言訓(xùn)練，加上適當(dāng)?shù)奈锢懑煼?，結(jié)合中醫(yī)的按摩及藥物輔助治療。年齡較大的部分患者需在康復(fù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合必要的外科手術(shù)。矯形手術(shù)僅適用于痙攣型、智力尚可、年齡在5歲以上、非手術(shù)治療無(wú)效者。手術(shù)方法可分4類(lèi)：①后根神經(jīng)切斷術(shù)；②神經(jīng)切斷術(shù)：支配痙攣肌肉的神經(jīng)分支切斷術(shù)；③肌腱手術(shù)；④骨關(guān)節(jié)手術(shù)。3.康復(fù)、教育與游戲相結(jié)合的原則 兒童時(shí)期是成長(zhǎng)發(fā)育和接受啟蒙教育的重要階段，康復(fù)與教育相結(jié)合，并用

16、游戲的方式引導(dǎo)患兒達(dá)到要求的動(dòng)作，如抬頭、翻身、爬等，互相結(jié)合有助于身心潛能獲得最大可能的發(fā)展。4.全面康復(fù)訓(xùn)練的原則 用各種有效的手段對(duì)患兒進(jìn)行全面、多樣化的康復(fù)訓(xùn)練,除針對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)行功能補(bǔ)償外,對(duì)合并的語(yǔ)言障礙、智力低下、癲癇、行為異常也需進(jìn)行干預(yù),還要培養(yǎng)他面對(duì)日常生活、在會(huì)交往及將來(lái)從事某種職業(yè)的能力。5.家長(zhǎng)參與康復(fù)訓(xùn)練的原則 腦癱康復(fù)是個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，僅靠治療師每天1～2小時(shí)的訓(xùn)練不可能解決全部問(wèn)題，為保證患者得到切

17、實(shí)有效的治療，必須讓家長(zhǎng)學(xué)會(huì)并參與患兒的康復(fù)治療，并經(jīng)常地、適當(dāng)?shù)亟o患兒以鼓勵(lì)。因?yàn)榧彝ナ呛⒆幼钣H切、最熟悉、最自然的生活環(huán)境，有利于各種治療手法的開(kāi)展。6.堅(jiān)持長(zhǎng)期治療的原則 腦癱康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期、復(fù)雜的過(guò)程，必須持之以恒，切忌中斷,許多治療需要在家長(zhǎng)的配合下與康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員共同完成，共同制定訓(xùn)練計(jì)劃,評(píng)估訓(xùn)練效果,及時(shí)糾正不合理的訓(xùn)練方法。家長(zhǎng)和康復(fù)工作人員須有愛(ài)心、耐心和信心。接受手術(shù)治療的患兒，術(shù)前、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練也很必要。,（三

18、）腦癱的社區(qū)康復(fù)治療,（1）頭部控制訓(xùn)練：此訓(xùn)練可增強(qiáng)患兒自我控制頭部的能力，為改善功能、完成日常生活活動(dòng)做好準(zhǔn)備。訓(xùn)練時(shí)，盡量由患兒主動(dòng)完成抬頭動(dòng)作，家長(zhǎng)或訓(xùn)練人員給予適當(dāng)幫助，也可以利用玩具或患兒感興趣的物品誘導(dǎo)抬頭。抬頭訓(xùn)練應(yīng)在俯臥位、仰臥位和坐位交替進(jìn)行。 俯臥位抬頭訓(xùn)練示意圖,俯臥位抬頭訓(xùn)練示意圖,仰臥位抬頭訓(xùn)練示意圖,仰臥位抬頭訓(xùn)練示意圖,坐位頭部控制訓(xùn)練示意圖,（2）四肢訓(xùn)練方法 腦癱患兒上肢訓(xùn)練示意圖,腦癱兒下肢訓(xùn)練

19、示意圖,（3）翻身訓(xùn)練 翻身訓(xùn)練示意圖,（4）坐位訓(xùn)練,坐位平衡訓(xùn)練,（5）爬行訓(xùn)練,,（6）站立訓(xùn)練,由坐位至站起訓(xùn)練示意圖,扶持步行訓(xùn)練,2）用步行器輔助訓(xùn)練,3）站立步行架或交替邁步矯形器,平衡和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,手部動(dòng)作訓(xùn)練,腦癱患兒日常生活動(dòng)作訓(xùn)練腦癱患兒的抱姿示意圖,腦癱患兒臥位姿勢(shì)示意圖,進(jìn)食訓(xùn)練示意圖,穿脫衣物訓(xùn)練示意圖,洗漱和入廁訓(xùn)練示意圖,交流和參加集體活動(dòng)示意圖,3.腦癱患兒的語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練示意圖和舌