藥品不良反應(yīng)報告表(模版)

1、附表1藥品不良反應(yīng)事件報告表（書寫模版）首次報告□跟蹤報告□編碼：報告類型：新的□嚴(yán)重□一般□報告單位類別：醫(yī)療機(jī)構(gòu)□經(jīng)營企業(yè)□生產(chǎn)企業(yè)□個人□其他□患者姓名：XXX性別：男□女□出生日期：1980年7月1日或年齡：民族：漢體重（kg）：60聯(lián)系方式：電話或是詳細(xì)地址（XX村XX組）原患疾?。褐富颊叽舜稳朐夯蚓驮\的主要疾?。ㄈ绻卸喾N慢性疾病可以補(bǔ)充在相關(guān)重要信息或是備注里面），不能寫字母縮寫。醫(yī)院名稱：XXXX病歷號門診號：住院號（門

2、診病人還是請醫(yī)院內(nèi)部協(xié)調(diào)，提供一個門診號）既往藥品不良反應(yīng)事件：有□需提供藥品通用名稱及具體的反應(yīng)無□不詳□家族藥品不良反應(yīng)事件：有□需提供藥品通用名稱及具體的反應(yīng)無□不詳□相關(guān)重要信息：吸煙史□飲酒史□妊娠期□肝病史□腎病史□過敏史□其他□此處是提供一哈有否食物等過敏史藥品批準(zhǔn)文號商品名稱通用名稱（含劑型）生產(chǎn)廠家生產(chǎn)批號用法用量（次劑量、途徑、日次數(shù)）用藥起止時間用藥原因國藥準(zhǔn)字填寫藥物的通用名稱；注射劑包含注射液和粉針劑，請認(rèn)真選

3、擇正確劑型不能寫廠家簡稱生產(chǎn)批號不能和批準(zhǔn)文號混淆給藥途徑要和藥品劑型相匹配用藥時間要和不良反應(yīng)發(fā)生時間邏輯上成立多種藥物共同使用需要注明各自的用藥原因懷疑藥品此處請盡量體現(xiàn)患者所用主要藥物，不要以主觀判斷此處請盡量體現(xiàn)患者所用主要藥物，不要以主觀判斷同上并用藥品不良反應(yīng)事件名稱：嚴(yán)格按照規(guī)范選擇名稱（不能直接填寫藥嚴(yán)格按照規(guī)范選擇名稱（不能直接填寫藥物不良反應(yīng)）物不良反應(yīng)）不良反應(yīng)事件發(fā)生時間：年月日不良反應(yīng)事件過程描述（包括癥狀、體

4、征、臨床檢驗等）及處理情況（可附頁）：患者XXX，因XXX原患疾病于XX時間入院（就診），臨床診斷XXX，從X年X月X日開始使用X藥物，1.0g1次日。于XXX時間，在用XX藥（如果多種藥物同時使用，必須提供一個藥物使用的順序）XX分鐘（或小時）后，發(fā)生XX反應(yīng)，立即采取XX措施，給與XX（包含劑量）藥物治療，聯(lián)系電話：職業(yè)：醫(yī)生□藥師□護(hù)士□其他□報告人信息電子郵箱：簽名：報告單位信息單位名稱：聯(lián)系人：電話：報告日期：年月日生產(chǎn)企業(yè)請

5、填寫信息來源醫(yī)療機(jī)構(gòu)□經(jīng)營企業(yè)□個人□文獻(xiàn)報道□上市后研究□其他□備注藥品不良反品不良反應(yīng)報應(yīng)報告表告表部分部分項目填目填報注意事注意事項一、一、藥品不良反品不良反應(yīng)事件名稱及描述事件名稱及描述1如果患者出現(xiàn)皮疹伴瘙癢，不要把二者同時列為一個不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)分類描述為“皮疹；瘙癢”，對于皮疹的發(fā)生部位、大約形態(tài)進(jìn)行描述；2如果患者發(fā)生多種過敏反應(yīng)，就不用分類描述，直接描述為“過敏反應(yīng)”或是“過敏樣反應(yīng)”；不屬于過敏反應(yīng)的其他癥狀，應(yīng)當(dāng)分類