藥品不良反應(yīng)報告表

1、藥 品 不 良 反 應(yīng) / 事 件 報 告 表 首次報告□ 跟蹤報告□ 編碼： 報告類型：新的□ 嚴(yán)重□ 一般□ 報告單位類別：醫(yī)療機(jī)構(gòu)□ 經(jīng)營企業(yè)□ 產(chǎn)企業(yè)□ 個人□ 其他□ 患者姓名： 性別：男□女□出生日期： 年 月 日或年齡：

2、 民族： 體重（kg）： 聯(lián)系方式：原患疾病： 醫(yī)院名稱： 病歷號/門診號：既往藥物不良反應(yīng)/事件：有□ 無□ 不詳□家族藥物不良反應(yīng)/事件：有□ 無□ 不詳□相關(guān)重要信息： 吸煙史□ 飲酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 腎病史□ 過敏史□ 其他□ 藥物批準(zhǔn)文號 商品名稱通用名稱（含劑型）生產(chǎn)廠家 生產(chǎn)批號用法

3、用量（次劑量、途徑、日次數(shù)）用藥起止時間 用藥原因懷疑藥物并用藥品不良反應(yīng)/事件名稱： 不良反應(yīng)/事件發(fā)生時間： 年 月 日不良反應(yīng)/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)等）及處理情況（可附頁）：不良反應(yīng)/事件的結(jié)果：痊愈□ 好轉(zhuǎn)□ 未好轉(zhuǎn)□ 不詳□ 有后遺癥□ 表現(xiàn)： 死亡□ 直接死因：

4、 死亡時間： 年 月 日 停藥或減量后，反應(yīng)/事件是否消失或減輕？ 是□ 否□ 不明□ 未停藥或未減量□再次使用可疑藥物后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□對原患疾病的影響： 不明顯□ 病程延長□ 病情加重□ 導(dǎo)致后遺癥□ 導(dǎo)致死亡□關(guān)聯(lián)性評價 報告人評價： 肯定□ 很可

5、能□ 可能□ 可能無關(guān)□ 待評價□ 無法評價□ 簽名：報告單位評價： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能無關(guān)□ 待評價□ 無法評價□ 簽名：聯(lián)系電話： 職業(yè)：醫(yī)生□ 藥師□ 護(hù)士□ 其他□ 報告人信息電子郵箱： 簽名：報告單位信息 單位名稱： 聯(lián)系人： 電話： 報告日期： 年 月 日 生產(chǎn)企業(yè)請?zhí)顚懶畔碓瘁t(yī)療機(jī)構(gòu)□ 經(jīng)營企業(yè)□ 個

6、人□ 文獻(xiàn)報道□ 上市后研究□ 其他□ 備 注2. 反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型？ 是□ 否□ 不明□3. 停藥或減量后，反應(yīng)/事件是否消失或減輕？ 是□ 否□ 不明□ 未停藥或未減量□4. 再次使用可疑藥物后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件？是□ 否□ 不明□ 未再使用□5. 反應(yīng)/事件是否可用并用藥的作用、患者病情的進(jìn)展、其