藥品不良反應(yīng)報告_第1頁
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文檔簡介

1、1藥品不良反應(yīng)報告藥品不良反應(yīng)報告企業(yè)名稱：電話：報告日期：年月日患者名稱性別男□女□出生日期：年月日民族體重（kg）國家藥品不良反應(yīng)：有□無□不詳□病歷號門診號工作單位或住址：電話：既往藥品不良反應(yīng)情況：有□無□不詳□原患疾?。翰涣挤磻?yīng)名稱：不良反應(yīng)發(fā)生時間：年月日不良反應(yīng)的表現(xiàn)：（包括臨床檢驗）不良反應(yīng)處理情況：不良反應(yīng)的結(jié)果：治愈□好轉(zhuǎn)□有后遺癥□表現(xiàn)：死亡□直接死因□死亡時間：年月日對原患疾病的影響：不明顯□病程延長□病情加重□

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