抗菌藥物合理應(yīng)用研究進(jìn)展

1、抗菌藥物合理應(yīng)用研究進(jìn)展,,一、抗菌藥物合理應(yīng)用是普遍而廣泛的熱門課題,1、臨床醫(yī)師的困惑和難題 由病原微生物引起的感染性疾病遍及臨床各科，抗菌藥物治療感染性疾病已走過 60多年的曲折歷程。今天身處臨床一線的醫(yī)師們依然面對著諸多危重感染患者， 讓我們感到困惑的問題仍然是怎樣才能合理應(yīng)用抗菌藥。,2、推動抗菌藥物合理應(yīng)用是系統(tǒng)工程追本溯源 了解抗菌藥的前世今生梳理分析 預(yù)測抗菌藥的未來趨向把握現(xiàn)在

2、 推動抗菌藥的合理應(yīng)用,二、抗菌藥物的前世今生,1、抗菌藥物發(fā)明前人類的悲慘命運(yùn)傳染病、感染性疾病對人類的摧殘超過世界大戰(zhàn)對 人類造成的災(zāi)難1900年結(jié)核病大流行，210萬人死亡，相當(dāng)于當(dāng)時全球成年人口的一半，結(jié)核病成為“談癆色變”的“白色瘟疫”肺炎（病死率＞90%），被稱為“人類死亡的船長”,2、抗菌藥物的黃金時代1928年蘇格蘭人弗萊明在實(shí)驗(yàn)室無意中發(fā)現(xiàn)了青霉素，1940年用于臨床1932年德國人杜馬克發(fā)明了磺

3、胺藥60年的研究更新，抗菌藥發(fā)展至4000余種人類應(yīng)用抗菌藥這一對付細(xì)菌的“殺手锏”制伏了大部分病原菌上世紀(jì)70年代消滅了天花，全世界為之振奮，人們曾喊出了“限期消滅傳染病”的豪邁口號,3、微生物向人類發(fā)起新的挑戰(zhàn)上世紀(jì)80年代，結(jié)核病死灰復(fù)燃，老傳染病卷土重來新傳染病相繼出現(xiàn)，軍團(tuán)病、瘋牛病、SARS、禽流感等40種病原接連不斷襲擊人類微生物適應(yīng)抗菌藥物的能力越來越強(qiáng)，耐藥率越來越高抗菌藥物療效越來越差，用于拯救危重病人

4、的最后一張王牌抗生素泰能，在嚴(yán)重感染面前也顯得蒼白和無能,4、細(xì)菌耐藥已成為嚴(yán)重的臨床問題和社會問題常見細(xì)菌的耐藥率迅速廣泛上升，且以每年5%速度遞增有的新藥還沒上市就出現(xiàn)了耐藥（交叉耐藥）全球每年新發(fā)肺結(jié)核800萬，死亡250萬全球每年新發(fā)肺炎膿毒癥1800萬，死亡720萬,5、感染性疾病成為ICU中的首位死因?qū)е翴CU患者死亡的首位病因是感染由于對外開放，肺部感染首當(dāng)其沖全球每小時有1500人死于感染腫瘤、心腦血管病

5、、糖尿病患者最終導(dǎo)致其死亡的往往不是原發(fā)病而是因并發(fā)肺部感染引起的呼吸衰竭。,三、抗菌藥物的未來趨向,1、抗菌藥物的濫用正無情地將人類推回到抗菌藥發(fā)明前的黑暗時代肺炎、腸炎等將因無藥可醫(yī)而致人于死地結(jié)核、肝炎、AIDS病將引發(fā)無窮的社會災(zāi)難,2、人類與微生物的斗爭將面臨更加嚴(yán)峻的局面 世界上有3萬種細(xì)菌，5000種病毒，且已經(jīng)在地球上生存了6500萬年，人類才生存了20萬年。微生物要繼續(xù)進(jìn)化生存下去，新抗菌藥應(yīng)用的同時又

6、不斷誘導(dǎo)出新的耐藥性，形成周而復(fù)始的惡性循環(huán)，盡管新藥不斷推出，但道高一尺魔高一丈，人類在與微生物的斗爭中，將長期處于弱勢。,四、抗生素耐藥危機(jī)引起全球強(qiáng)烈關(guān)注,1、世界各國的強(qiáng)烈反應(yīng)WHO召開兩次緊急會議，制定控制耐藥策略美國發(fā)生了“抗生素耐藥危機(jī)”的警告歐盟發(fā)出呼吁：“微生物耐藥是對人類健康的威脅”世界各國采取行政手段，限制抗菌藥物使用,2、我國抗菌藥物使用量居全球之首我國門診感冒患者抗菌藥使用率達(dá)75%我國住院患者抗菌

7、藥使用率達(dá)79%，遠(yuǎn)超過世界平均的30%我國外科手術(shù)前后預(yù)防性抗菌藥使用率95%我國抗菌藥物不合理使用率達(dá)90%，國外為50%我國抗菌藥用量是美國的600倍,3、我國細(xì)菌耐藥率增長驚人肺炎鏈球菌耐青霉素達(dá)20-45%（其中20%為高耐），耐頭孢克洛30% ，耐大環(huán)內(nèi)脂類75%（多為高水平耐藥）大腸埃氏菌耐環(huán)丙沙星＞60%，氧氟沙星＞50%（美國5%）金葡菌耐甲氧西林＞80%革蘭氏陰性桿菌產(chǎn) ESBLS和Ampc 酶，耐藥性

8、突出假單胞菌產(chǎn)碳青酶烯酶的比例較高,4、我國政府控制細(xì)菌耐藥的措施①2004-8-19國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)出通知“推動合理使用抗菌藥物，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥行為”②2004-8-10中華醫(yī)學(xué)會、醫(yī)院管理學(xué)會、中國藥學(xué)會聯(lián)合制訂“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”③2006-12-15中華呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組及中國呼吸道感染優(yōu)化治療協(xié)作組向全國醫(yī)生發(fā)出：“優(yōu)化抗菌治療”的倡議,五、高速廣泛耐藥產(chǎn)生的原因,1、抗菌藥物過度

9、使用和濫用2、抗感染治療不規(guī)范，表現(xiàn)為盲目的試探和頻繁的更換3、經(jīng)驗(yàn)局限，知識陳舊，經(jīng)驗(yàn)治療成了隨意治療和混亂治療4、農(nóng)牧養(yǎng)殖飼料中喹諾酮類藥物的投放和濫用5、管理疏漏，缺乏感染菌譜和耐藥趨勢多中心監(jiān)測網(wǎng)絡(luò),六、抗菌藥物濫用的后果,1、誤用濫用延誤了最佳治療期，誤過了感染6h內(nèi)的黃金治療窗，影響療效2、耐藥、多重耐藥菌株出現(xiàn)和蔓延3、細(xì)菌生物被膜形成4、細(xì)菌變異成L型、冠狀病毒變異成SARS病毒5、抗生素選擇壓力加大，繼

10、發(fā)感染上升6、毒副作用及不良反應(yīng)增多7、醫(yī)療費(fèi)用上漲，衛(wèi)生資源浪費(fèi),七、細(xì)菌耐藥機(jī)制及耐藥性傳播,1、細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶，水解β-內(nèi)酰胺類藥 β-內(nèi)酰胺酶—破壞青毒素 廣譜β-內(nèi)酰胺酶—破壞第一二代頭孢 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶—破壞第三代頭孢 碳青霉烯酶—破壞泰能2、產(chǎn)生鈍化酶，滅活氨基糖甙類及大環(huán)內(nèi)脂

11、類乙酰轉(zhuǎn)移酶、磷酸轉(zhuǎn)移酶、核苷轉(zhuǎn)移酶,3、藥物作用靶位改變青毒素結(jié)合蛋白 PBP變異DNA旋轉(zhuǎn)酶變異4、細(xì)菌外膜及胞壁通透性下降，藥物不能進(jìn)入菌體,5、主動外排系統(tǒng)，跨膜外排蛋白將藥物泵出細(xì)胞外6、細(xì)菌對抗生素產(chǎn)生依賴性，結(jié)核菌對利福平，嗜麥芽窄食單胞菌對泰能,八、細(xì)菌耐藥性傳播,1、染色體介導(dǎo)耐藥：隨細(xì)菌分裂豎向傳至后代，大腸桿菌20分鐘一代，結(jié)核桿菌24小時一代2、質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥：在不同種菌屬細(xì)菌間橫向傳播，導(dǎo)致

12、多重耐藥和交叉耐藥3、傳導(dǎo)方式：轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、接合、易位,九、抗生素危機(jī)的應(yīng)對措施,1、制定措施，確定指導(dǎo)原則1999年：CAP、HAP、TB診療指南2006年：CAP、侵襲性肺真菌病診療指南2、建立全國各地感染菌譜及耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，跟蹤監(jiān)測耐藥演變3、抗菌藥使用的監(jiān)管和限制，抗菌藥分線管理規(guī)定（一二三線）4、微生物學(xué)家、抗菌藥物學(xué)家及臨床學(xué)家聯(lián)合攻關(guān)，研制不同靶位、不同機(jī)制的新藥5、全社會共同行動推動合理應(yīng)用抗菌藥,十、提高

13、療效減少耐藥的抗菌策略,1、科學(xué)合理的經(jīng)驗(yàn)治療和靶向治療2、循環(huán)用藥（主動輪換用藥）3、替換用藥（被動的把耐藥率高的藥替下來）4、降階梯治療，序貫治療5、 短程治療（7天），延長療程至第2周，易選擇出新的定植菌,十一、優(yōu)化抗菌治療,1、根據(jù)病原、病人及藥物特征，選用療效確切、耐受性良好、安全、低毒、廉價抗菌藥2、特異性強(qiáng)的病原診斷和藥敏指導(dǎo)下的靶向治療3、根據(jù)年齡、病情、當(dāng)?shù)厮幟糍Y料優(yōu)選抗菌藥4、根據(jù)抗菌譜、抗菌活性及強(qiáng)度

14、，藥動學(xué)和藥效學(xué)（分布、代謝、半衰期及后效應(yīng)）參數(shù)，確定抗菌方案5、核心是獲得最佳療效，提高初始治療成功率6、縮短療程，節(jié)約費(fèi)用，減少耐藥，減輕抗生素選擇壓力,十二、什么是經(jīng)驗(yàn)治療（empiric therapy）,1、不是指醫(yī)師個人經(jīng)驗(yàn)（受個人經(jīng)歷和水平局限受時間和空間限制），個人經(jīng)驗(yàn)應(yīng)予尊重，但不能代替科學(xué)依據(jù)2、不是藥品推銷者的推薦3、是群體的有循證證據(jù)的多中心大樣本隨機(jī)對照研究的經(jīng)驗(yàn)（指南）4、是運(yùn)用指南，結(jié)合具體病

15、情，結(jié)合個人技能和經(jīng)驗(yàn)，慎重、準(zhǔn)確、明智地制定出治療方案,5、很多病人的治療至始至終都是經(jīng)驗(yàn)性的。美國每年發(fā)CAP560萬，住院患者50萬，死亡4.5萬，病原體明確的只有44%，56%病原體不明（其中的65%可經(jīng)肺穿刺查明病原菌）6、經(jīng)驗(yàn)性廣覆蓋、重拳出擊，重錘猛擊不等于超廣譜組合，大扶康＋萬古霉素＋泰能大萬能三炮齊轟不適用于每個病人，不宜普遍推廣，僅用于重癥產(chǎn)ESBL菌及MRSA、真菌等混合感染,十三、經(jīng)驗(yàn)治療的難度和風(fēng)險,1、經(jīng)驗(yàn)

16、治療是最困難的治療是在用與不用，單用與聯(lián)用，足量與減量，長程和 短程的兩難中選擇是在多重感染（典型+非典型菌）、混合感染（G++G-）、二重感染(細(xì)菌+真菌)、耐藥菌感染的困惑和迷茫中的選擇是在危及生命、生死搏斗的快速應(yīng)變中做出當(dāng)機(jī)立斷，匆匆而上的選擇,美國CAP院內(nèi)死亡率12%，ICU死亡率40%，經(jīng)驗(yàn)治療不可避免的存在用藥錯誤和濫用，對錯誤的經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)給予與人為善的指導(dǎo)，而不是居高臨下的指責(zé),2、經(jīng)驗(yàn)治療是最具挑戰(zhàn)性的高風(fēng)險

17、治療人體的生理變化，代謝平衡微妙復(fù)雜，高深莫測，炎癥介質(zhì)存在基因多態(tài)性，應(yīng)激反應(yīng)存在個體差異性，危重病情變數(shù)多，不確定因素多，有多變、突變、惡變的可能，醫(yī)生是人不是神，料事如神不可能醫(yī)學(xué)再發(fā)達(dá)，醫(yī)生再努力，不可逆的損害最終總是要致人于死地，人最終都要走向死亡，自然規(guī)律不可抗拒，但有些人期望值過高，脫離現(xiàn)實(shí)，當(dāng)搶救無效人財兩空時，不理解甚至鬧糾紛,十四、經(jīng)驗(yàn)治療的要求和內(nèi)涵,1、要求有微生物學(xué)知識，抗菌藥物學(xué)知識和臨床知識和臨床實(shí)踐的

18、長期積淀2、要求有高超的?？圃\療技能和明智的應(yīng)變能力3、要有科學(xué)的臨床思維、邏輯思維、辯證思維、質(zhì)疑思維，要有詳實(shí)的綜合分析能力和果斷的決策能力4、經(jīng)驗(yàn)治療是：理論與實(shí)踐的結(jié)合，智慧和能力的交融，醫(yī)術(shù)和仁術(shù)的貫通，學(xué)術(shù)和技術(shù)的體現(xiàn),十五、抗感染靶向治療（target therapy）,概念：根據(jù)感染病原體選擇敏感抗菌藥的高度針對性治療前提：要有準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷核心：參考群體經(jīng)驗(yàn)結(jié)合到具體病情的個體化治療策略：調(diào)整治療策略的依

19、據(jù)是臨床療效和病原診斷的特異性，臨床療效是主要依據(jù),十六、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷,1、在使用抗菌藥前采集標(biāo)本，并盡快送檢（2h內(nèi)）2、盡可能采集封閉性標(biāo)本（無污染）：血、胸腹水、心包積液、腦脊液3、開放性標(biāo)本痰、尿的診斷特異性差，合格痰標(biāo)本是先漱口咳出深部痰，高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰，鱗狀上皮細(xì)胞＜10個/低倍視野，白細(xì)胞＞25個/低倍視野,4、定量培養(yǎng)：吸痰病原菌≥105CFU/ml（半定量++）BALF病原菌≥104CFU/ml(+

20、— ++)PSB病原菌≥103CFU/ml(+),5、軍團(tuán)菌Ⅰ型尿抗原（酶免法）陽性6、血清抗體（非典型病原體、病毒）急性期經(jīng)2-4周的恢復(fù)期，抗體滴度增高4倍7、合格的口痰標(biāo)本 其檢測結(jié)果有意義① 優(yōu)勢菌≥+++② +但與涂片鏡檢一致：肺鏈 流嗜 卡莫 ③3d內(nèi)3次培養(yǎng)到相同菌,8、口痰結(jié)果無意義①上呼吸道正常菌群（草綠色鏈球菌，表皮葡萄球菌）②多種少量病原菌（+ —++）9、常規(guī)培養(yǎng)方法不能生長的特

21、殊病原體，加用選擇性培養(yǎng)基,十七、對病原體培養(yǎng)和藥敏報告的解讀,1、封閉（無污染）標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果有診斷特異性2、開放性標(biāo)本診斷特異性很低，對指導(dǎo)抗菌藥應(yīng)用的治療價值甚少（可能正常菌群、污染菌、定植菌、共生菌、非優(yōu)勢菌、感染菌）3、微生物檢測設(shè)備有限，診斷技術(shù)相對滯后，有時細(xì)菌的藥敏結(jié)果與體內(nèi)生物學(xué)效應(yīng)不一致，會給靶向治療帶來困惑甚至誤導(dǎo)4、危重感染本身的復(fù)雜性和不確定性，使相當(dāng)部份病例治療始終是經(jīng)驗(yàn)性的,5、經(jīng)驗(yàn)治療有效時，不必考慮

22、痰病原學(xué)檢查結(jié)果6、靶向治療72h無效或一度改善或又惡化，應(yīng)重復(fù)病原學(xué)檢查7、定量培養(yǎng)只能說明細(xì)菌生長狀況，不能說明其毒性和致病力。8、即使定量計數(shù)念珠菌達(dá)到感染標(biāo)準(zhǔn)，尸檢常無肺實(shí)質(zhì)侵襲依據(jù)（只是氣道定植）,十八、抗菌治療注意把握的問題,1、《指南》提供的是有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)、有指導(dǎo)意義的、原則性的治療方案（治療建議），我國幅員療闊，各地自然環(huán)境和經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異很大，病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，須結(jié)合本院本地情況進(jìn)行選擇

23、2、感染是一種動態(tài)性疾病，病原譜的構(gòu)成，細(xì)菌耐藥的狀況會隨地區(qū)和時間變化而變化，指南要不斷修訂完善，醫(yī)生要不斷學(xué)習(xí)研究,3、初始治療72h后進(jìn)行療效評價和處理：癥狀無改善或一度改善后又惡化，視為治療無效。4、治療有效：先體溫下降，后癥狀改善，血象和X線改善最慢。5、初始的經(jīng)驗(yàn)性治療不足或不恰當(dāng)，即使病原藥敏報告后再調(diào)整治療也不能改善預(yù)后,６、盡早抗菌治療（4h內(nèi)），重癥１，8h內(nèi)治療病死率28%，8h后治療病死率69%8、重癥感染

24、：意識障礙，R≥30次/分，PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300，BP＜90mmHg，X片雙側(cè)或多葉受累，48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%，尿量＜80ml/h需透析治療,9、綠膿桿菌易感因素：1、結(jié)構(gòu)性肺病：空洞、支擴(kuò)2、激素治療后3、營養(yǎng)不良4、廣譜抗菌超過7天,10、抗菌藥聯(lián)用指征1、重癥肺炎2、多重感染、混合感染、二重感染、綠膿桿菌感染3、MDR菌感染4、晚發(fā)HAP、VAP、HACP（健康護(hù)理相關(guān)肺炎）5、

25、AECOPD（acute exacerbation of COPD）,11、四類抗菌藥：①增殖期殺菌②禁止期殺菌③快速抑菌（大環(huán)內(nèi)脂類）④慢效抑菌（磺胺藥）,12、短程治療指征：（療程7天）①免疫功能正常②單一敏感菌感染③無并發(fā)癥④用起效快、穿透力強(qiáng)、局部濃度高的抗菌藥,13、抗菌藥療程：①非破壞性感染，熱退3-5d停藥，不要等細(xì)菌清除，有的是攜帶定植菌，長期培養(yǎng)（+）②破壞性感染致肺組織壞死的病菌，銅綠假單胞菌、

26、肺克、厭氧菌2周③軍團(tuán)菌10-21天④不動桿菌，嗜麥芽窄食單胞菌21天,十九、β—內(nèi)酰胺酶,1、β—內(nèi)酰胺酶（青毒素酶）beta-Lactamases BLA2、廣譜β—內(nèi)酰胺酶broad spectrum β—lactamasts，BSBLs3、超廣譜β—內(nèi)酰胺酶extend-broad spectrum β—Lactamases，ESBLs,4、耐酶抑制劑的β—內(nèi)酰胺酶inhibitor-resistant

27、 beta-lactamases，IRBLS5、耐酶抑制劑的廣譜β—內(nèi)酰胺酶IRBSBLSinhibitor-resistant broad-spectrum β-Lactamases6、耐酶抑制劑的超廣譜β—內(nèi)酰胺酶IRESBLSinhibitor-resitant extend-broad spectrum β-Lactamases,7、頭孢菌素酶AmpC酶Amp cephalosporinase8

28、、碳青霉烯酶carbapenem-resistant不動桿菌易產(chǎn)此酶9、耐藥結(jié)核菌耐藥菌：耐一線藥一種多耐藥菌：耐一線藥任意2種耐多藥菌：耐一線藥RH以上超級耐藥菌：耐RH及二線藥中的3種,二十、β—內(nèi)酰胺酶抑制劑,第一代 克拉維酸（棒酸）對ESBL的抑制活性是 舒巴坦的14倍第二代 舒巴坦（青霉烷砜）不可逆結(jié)合青霉素結(jié)合蛋白PBP2，氨芐西林/舒巴坦對耐泰能的不動桿菌有效第三代 他唑巴坦 不易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生A

29、mpC酶（哌拉西林/他唑巴坦）,二十一、三代青霉素的特征,第一代：天然青霉素G、普魯卡因青、芐星青優(yōu)：對G+、G-球菌及部分厭氧菌效強(qiáng)，大劑量可通過血腦屏障缺：不耐酶，耐藥率高，過敏率高，對G-桿菌、TB菌、立克次體無效，屬窄譜。青霉素沒有過時，沒有淘汰，不能嫌棄鉤體病、破傷風(fēng)首選溶血性鏈球菌引起上感、咽炎、扁桃體炎、中耳炎首選CAP肺炎鏈球菌的耐藥率20%，中介水平MIC0.1-1.0mg/L仍可用大劑量青霉素240萬u4/

30、日,第二代：耐酶半合成青霉素（窄譜）甲氧西林（新青Ⅰ）苯唑西林（新青Ⅱ）奈夫西林（新青Ⅲ）、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林、氨氯西林優(yōu)：耐金葡菌產(chǎn)生的β—內(nèi)酰胺酶，只用于產(chǎn)酶金葡菌，后二者還可用于一般球菌缺：不耐G-桿菌產(chǎn)生的酶，不能通過血腦屏障，對非酶機(jī)制耐藥金葡菌無效,第三代：廣譜半合成青霉素：氨芐、羧芐、呋芐、磺芐青、阿莫西林（羥氨芐）、羥芐西林（羥芐青）、哌拉西林（氧哌青）、替卡西林（羧噻吩青）、美西林（氮卓脒青）、美洛西

31、林、阿洛西林（苯咪唑青）、阿莫西林+雙氯西林優(yōu)點(diǎn)：對G-桿菌效強(qiáng)，對綠桿有效者：哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林、羧芐、磺芐、呋芐缺點(diǎn)：對G+球菌，不及第一代,二十二、頭孢四代特征,第一代：62-69年 頭孢噻吩（先鋒Ⅰ）頭孢噻啶（先鋒Ⅱ）、頭孢來星（先鋒Ⅲ）已不用，頭孢氨芐（先鋒Ⅳ）、頭孢唑林（先鋒Ⅴ）頭孢拉定（先鋒Ⅵ），頭孢克洛（頭孢氯氨芐）優(yōu)：對G+球菌效強(qiáng)、耐酶性能比青強(qiáng)缺：腎毒性大，不能通過血腦屏障，對耐

32、 藥金葡菌無效、綠桿無效,第二代：70-76年 頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢替丁、頭孢美唑（先鋒美他醇）優(yōu)：對G+和G-均有效、腎毒性小，頭孢呋 辛可通過血腦屏障，耐酶性好，對大桿 及肺克效強(qiáng)，但腎毒性大于先鋒Ⅰ缺：對G+陽性菌不及第一代，G-菌不及第 三代，綠桿無效,第三代 76-83年 頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢唑肟優(yōu)：對G-桿菌效強(qiáng)，對綠桿效強(qiáng)，

33、腎毒性 小、可通過血腦屏障、耐酶缺：先鋒必不耐酶，損肝，復(fù)達(dá)欣腎毒性 大,第四代 83年后 頭孢匹羅、頭孢吡肟優(yōu)點(diǎn)：對G+、G-菌均強(qiáng)，G+比三代強(qiáng)，可 通過血腦屏障，對部分ESBLs穩(wěn)定， 對AmpC酶穩(wěn)定缺點(diǎn)：與青有5-10%交叉過敏,抗菌譜比較：第一代G+球菌強(qiáng)，第三代G-桿菌強(qiáng)，第二代G+ G-菌均有效，但均不及一三代，對

34、綠桿一二代無效，三代有效（復(fù)達(dá)欣最強(qiáng)）耐酶性能三代較好血腦屏障：第一代不通過，第二代僅頭孢呋辛通過，第三代均通過腎毒性：第一代較大，第三代較小,抗菌藥物名稱繁多，一藥多名阿莫西林：阿莫仙、新滅菌、弗萊莫星、羥氨芐青頭孢呋辛：頭孢呋肟、呋肟頭孢、西力欣、特力 欣頭孢噻肟：頭孢氨噻肟、氨噻肟頭孢、治菌必妥、亞泰、 凱福龍頭孢三嗪：菌必治、羅氏芬

35、、抗菌治、頭孢曲松頭孢他啶：復(fù)達(dá)欣、凱復(fù)定、頭孢噻甲羧肟氧氟沙星：氟嗪酸、奧復(fù)星、泰利必妥、塔立必 泰,常用復(fù)合制劑1、安美?。ò矞缇W格門?。?阿莫西林+克拉維酸2、優(yōu)立新（舒他西林）=氨芐西林+舒巴坦3、特美汀（替門丁、泰門?。┨婵ㄎ髁?棒酸4、他佐西林（邦達(dá)）=哌拉西林+他佐巴坦5、舒普深（優(yōu)普同）=頭孢哌酮+舒巴坦,二十三、抗菌治療遵循原則,1、優(yōu)化治療是一個不斷探索、實(shí)

36、踐和完善的過程運(yùn)用指南，不照搬指南尊重經(jīng)驗(yàn)，不依賴經(jīng)驗(yàn)選擇辯證的思維模式發(fā)掘潛藏的知識經(jīng)驗(yàn)組合優(yōu)化的治療方案,2、人體微生態(tài)平衡人體內(nèi)生活者著比人體細(xì)胞還要多10倍的微生物 約100億個細(xì)菌，口腔定植菌100種，腸道細(xì)菌是體重的1/50（1-2kg），能在實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)的占30%，這些細(xì)菌對人的消化、免疫和藥物代謝有重要影響，廣譜抗生素會破壞人體微生物平衡，殺滅對人體有益的共生菌，造成菌群失調(diào)（ 定植菌不應(yīng)清除）,3、必需達(dá)

37、到體內(nèi)有效濃度并維持一定時間 足量應(yīng)用：一般感染q/12 重癥q/6-8長期少量低濃度刺激易耐藥,4、對付超級耐藥菌（主要是接觸傳播）耐萬古霉素腸球菌VRE耐萬古霉素金葡菌VRSA 病死率73%萬古霉素是治療多重耐藥的G+球菌的最后一道防 線，合理、嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，嚴(yán)密觀察副作用5、抗菌素可能干擾人體免疫系統(tǒng),二十四、抗感染綜合治療,1、有效的病灶引流2、氣道介入治療，抗生素液的沖洗、灌注 給藥