acs急性冠脈綜合癥的表現(xiàn)與護(hù)理課件

1、急性冠脈綜合癥—ACS,,ACS定義,是指一組心血管急危重癥主要是病變的冠脈發(fā)生急劇變化，包括冠脈內(nèi)粥樣斑塊破裂或表面破損，繼而出血和血栓形成，加之冠脈痙攣，引發(fā)冠脈不完全或完全閉塞，導(dǎo)致冠脈血流突然減少甚或中斷心電圖改變包括ST段抬高、ST段下移和無診斷意義的ST段及T波變化異常,臨床表現(xiàn),（1）疼痛性質(zhì)和時(shí)間：常為壓迫性悶痛、絞痛、撕裂樣痛或燒灼樣痛，程度較劇烈，常伴大汗、煩躁不安、恐懼或?yàn)l死感，持續(xù)時(shí)間超過半小時(shí)，舌下含化硝酸

2、甘油不能緩解。 但約25%的病例為無痛性心肌梗死，常見于老年患者、糖尿病和其他嚴(yán)重疾病患者。,臨床表現(xiàn),（2）全身癥狀：發(fā)熱（1周，38℃）及消化道癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛 （3）心律失常：見于75~95%可伴乏力、頭暈，多發(fā)生在起病1-2h，24h內(nèi)常見。以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前的主要死因。前壁心梗易發(fā)生室性心律失常，下壁心梗易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過緩,臨床表現(xiàn),（4）

3、低血壓和心源性休克表現(xiàn)：疼痛緩解后①收縮壓仍80mmHg；②伴有煩躁不安、皮膚濕冷，脈細(xì)速、多汗、少尿，神志遲鈍原因：心肌壞死，CO下降， 神經(jīng)放射，周圍血管擴(kuò)張（5）心力衰竭原因： 心梗后心臟縮舒功能明顯減弱，以及收縮不協(xié)調(diào)表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為左心衰，當(dāng)右室梗死可表現(xiàn)為右心衰，BP下降,體征,1、心臟體征：心臟擴(kuò)大，心率快，心包摩擦音，心尖部收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音—乳頭肌功能不全，各種心律失常2、血壓：降低3、

4、心衰、心律失常、休克體征,心電圖,1.心電圖：特征性改變（1）病理性Q波（2）ST段抬高呈弓背向上型（3）T波倒置,ACS分類,不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）非ST段抬高型AMIST段抬高型AMI心臟性猝死,發(fā)病機(jī)制,ACS發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵在于粥樣斑塊穩(wěn)定及破裂與否：盡管病變冠脈粥樣斑塊所致狹窄較小，但破裂后一旦形成大血栓，即小斑塊大血栓，最易引發(fā)ACS,ST段抬高與非ST段抬高型ACS發(fā)病機(jī)制有所差異在ST段抬高型ACS，形

5、成以纖維蛋白為主的紅色血栓，為完全閉塞性血栓，治療應(yīng)盡早充分溶栓在非ST段抬高型ACS，形成以血小板為主的白色血栓或血管痙攣所形成暫時(shí)性的或微小血管的完全閉塞，治療決策為抗栓而非溶栓,Killip分級(jí)（泵衰竭）,I級(jí)：無明顯心功能不全，無血流動(dòng)力學(xué)改變，左室充盈壓輕度增高或心搏量輕度減少，心排血量接近正常，病死率0～5% II級(jí)：有左心衰竭的證據(jù)，呼吸困難、肺底濕啰音（小于兩肺野的50%）及室性奔馬律等，左室充盈壓升高但＜20 mm

6、Hg，心排血量輕、中度降低，病死率10～20% III級(jí)：急性肺水腫，明顯呼吸困難，咯粉紅色泡沫痰，左室充盈壓明顯增高（≥20 mmHg），心排血量降低，周圍血管阻力增高，血壓正常或降低，病死率35～40% IV級(jí)：心源性休克，尿少，四肢發(fā)冷，表情淡漠，左室充盈壓降低，心排血量重度降低，血壓低至休克水平，病死率85～95%,治療原則,ACS患者要早期治療，治療原則包括：減少梗死心肌的壞死面積預(yù)防主要心臟性并發(fā)癥的發(fā)生防止心室顫

7、動(dòng)（VF）的發(fā)生，若有室顫，應(yīng)盡早快速除顫,治療策略,對(duì)于UAP或非ST段抬高型AMI，主張抗栓而非溶栓，抗凝和抗血小板治療極為重要對(duì)于ST段抬高型AMI，早期、充分、持續(xù)再灌注乃是治療的核心，盡早開通閉塞的冠脈，挽救心肌和生命對(duì)于心臟驟停者，立即開始心肺復(fù)蘇,具體措施,絕對(duì)臥床休息吸氧心電、血壓及血氧等監(jiān)測(cè)建立靜脈通路飲食和通便禁食至胸痛消失，其后予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食使用緩瀉劑，以免用力排便導(dǎo)致心臟破

8、裂或引起心律失常、心衰若收縮壓＞90～100 mmHg，舌下含服或氣霧噴入硝酸甘油立即行12導(dǎo)聯(lián)心電圖若出現(xiàn)室顫，立即開始非同步除顫，隨即開始心肺復(fù)蘇,鎮(zhèn)痛,嗎啡：3～5 mg靜注，每5分鐘可重復(fù)，總量不宜超過15 mg哌替啶：50～100 mg肌注或靜注，每4小時(shí)可重復(fù)副作用：惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制若出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3分鐘靜注納洛酮0.4 mg（最多3次）以拮抗之,再灌注治療,溶栓治療（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)）靜脈內(nèi)溶栓

9、冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓可選用以下藥物：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等,介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA）同時(shí)可施行冠脈支架術(shù)（STENT） 對(duì)藥物治療無效的病人，如條件允許應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)管檢查和介入治療。PTCA適用于病變局限和單支血管病變、Stent植入適于較局限病變。,,開胸手術(shù) 急診冠脈旁路移植術(shù)（CABG） 適用于多支病變，特別

10、是三支病變。,抗缺血藥物的應(yīng)用,硝酸酯類藥物：對(duì)縮小梗死面積，以及降低與梗死相關(guān)的并發(fā)癥和病死率等具有潛在的臨床意義β受體阻滯劑：能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%，盡早長期應(yīng)用，小劑量開始，長期維持,ACEI、ARB和他汀的應(yīng)用,ACEI及ARB有助于改善恢復(fù)期心肌的重構(gòu)，減少AMI的病死率和充血性心衰的發(fā)生，病情、血壓穩(wěn)定后早期使用，小劑量開始，長期維持，有遠(yuǎn)期療效他汀類藥物能穩(wěn)定斑塊，減輕斑塊炎癥，改善內(nèi)皮功能，減少血小板

11、性血栓沉積，因此建議早期應(yīng)用，長期維持,護(hù)理措施,1、急性期的護(hù)理（1）一般護(hù)理 1）休息 發(fā)病12h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，保持病室安靜，限制探視 2）飲食 4-12h予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。再過渡到低脂低膽固醇清淡飲食，少量多餐 3） 吸氧 減輕缺血和疼痛（2）止痛治療的護(hù)理 嗎啡、哌替啶，硝酸酯類藥物,2急診PTCA的護(hù)理術(shù)前護(hù)理：宣教、備皮、完成實(shí)驗(yàn)室檢查及心理護(hù)理。注意術(shù)前簽字。術(shù)后護(hù)理：

12、1、持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度的監(jiān)測(cè)；定時(shí)監(jiān)測(cè)心肌酶譜、肌鈣蛋白及心電圖的變化。2、嚴(yán)密觀察病情，聽取病人主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。3、定時(shí)觀察穿刺處有無出血、血腫及局部血運(yùn)情況。4、給氧、正確記入出入量。5、做好生活護(hù)理和心理護(hù)理，保持病房安靜，禁止探視。,3溶栓時(shí)的護(hù)理 1）溶栓前的準(zhǔn)備：詢問腦血管病史、有無活動(dòng)性出血和出血傾向、禁忌癥，檢查血常規(guī)、凝血時(shí)間、血型，靜脈通路等 2）溶血過程中：觀察不良反應(yīng)

13、過敏反應(yīng) 低血壓、出血 3）判斷溶栓療效：冠脈造影或者以下指標(biāo)①胸痛兩小時(shí)基本消失②心電圖st段2h內(nèi)回降大于50%③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常④血清ck-mb酶峰值提前出現(xiàn)（4）心理護(hù)理 家屬鼓勵(lì)、醫(yī)務(wù)人員解釋（5）預(yù)防便秘（6）預(yù)防并發(fā)癥 心律失常 心衰,4、心肌梗死的康復(fù)護(hù)理（1）解釋合理活動(dòng)的重要性 利于心功能的恢復(fù)、促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立、提高活動(dòng)耐力等（2）康復(fù)的評(píng)估（3）活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測(cè) 不引起任何不舒適，心率

14、增加10-20次/分（4）心肌梗死的康復(fù)分期 住院期 中間期維持期,冠心病的二級(jí)預(yù)防,A 抗血小板凝集 、抗心絞痛硝酸類制劑B 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷 、控制好血壓，使之低于130／85mmHgC 控制好血脂水平、控制膽固醇，使LDL＜100mg／dl,HDL＞40mg／dl。D 控制飲食、控制體重至理想體重；糖尿病病人嚴(yán)格控制甘油三酯及血糖水平E 普及有關(guān)冠心病的教育、鼓勵(lì)有計(jì)劃的運(yùn)