臨床如何進(jìn)行易損斑塊干預(yù)

1、臨床如何進(jìn)行易損斑塊干預(yù),卒中是多病因構(gòu)成的臨床綜合征,,卒中的分類及病因,,穿支閉塞,缺血性卒中的診斷,,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,病因不明,,,,,,,病因,,低灌注/栓子清除下降,載體動(dòng)脈堵塞穿支,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,混合型,,,,,,發(fā)病機(jī)制,危險(xiǎn)因素,可改變的因素不可改變的因素,可干預(yù)的高血壓血脂異常吸煙糖尿病既往腦卒中或TIA心房纖顫酒精濫用代謝綜合征心臟病 (MI, CHF, PF

2、O)頸動(dòng)脈疾病鐮狀細(xì)胞貧血RBC 計(jì)數(shù)高,絕經(jīng)期肥胖缺乏體力活動(dòng)同型半胱氨酸水平升高社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況低下可卡因和靜脈吸毒阻塞性睡眠呼吸暫停不可干預(yù)的年齡性別種族/種族劃分遺傳,Goldstein L, et al. Circulation. 2001;103:163-182, Broderick J, et al. Stroke. 1998;29:415-421, Brown WV. Clin Cornerst

3、one. 2004;6(suppl 3):S30-S34, Sacco RL, et al. Stroke. 1997;28:1507-1517, Goldstein LB, et al. Circulation. 2001;103:163-182.,卒中的危險(xiǎn)因素,心源性栓塞危險(xiǎn)因素的定義,高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房顫動(dòng)、陳發(fā)性房顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房撲、近期心肌梗死（一個(gè)月內(nèi)）、風(fēng)濕性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、心臟機(jī)械瓣和生物

4、瓣膜置換、射血分?jǐn)?shù)<28%的慢性心肌梗塞、射血分?jǐn)?shù)<30%的癥狀性充血性心衰、擴(kuò)張型心肌病、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、左房粘液瘤、心臟瓣膜贅生物、升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓近心端復(fù)雜斑塊,低危：二尖瓣環(huán)鈣化、房間隔動(dòng)脈瘤、卵圓孔未閉、卵圓孔未閉合并房間隔動(dòng)脈瘤、左室非血栓性動(dòng)脈瘤、無二尖瓣狹窄或心房顫動(dòng)的孤立性左房湍流,說明：主動(dòng)脈弓斑塊從病理上應(yīng)屬于大動(dòng)脈粥樣硬化，但因其發(fā)生的梗死灶的類型與心源性栓塞相似，從操作層面

5、考慮，將其歸類到心源性栓塞,,臨床如何判定易損斑塊,臨床表現(xiàn)腦形態(tài)學(xué)檢查斑快穩(wěn)定性識(shí)別TCD(MES)hsCRP,經(jīng)典易損斑塊的特點(diǎn),1.薄纖維帽2.大量巨噬細(xì)胞浸潤3.平滑肌細(xì)胞變少4.大脂質(zhì)核5.無明顯狹窄,臨床如何判定易損斑塊,臨床表現(xiàn)：栓塞：應(yīng)明確栓子不是來源于心臟及體循環(huán)低灌注/栓子清除力下降A(chǔ)T穿支病變導(dǎo)致的梗死/TIA腦形態(tài)學(xué)檢查斑快穩(wěn)定性識(shí)別TCD(MES) hsCRP,臨床如何判定易損斑塊

6、,臨床表現(xiàn)腦形態(tài)學(xué)檢查：可表現(xiàn)為：流域性梗死、分水嶺梗死、穿支梗死、皮層下多發(fā)性梗死斑快穩(wěn)定性識(shí)別TCD(MES)hsCRP,腦形態(tài)學(xué)檢查,,,,,,a.區(qū)域梗死,b.顯著皮質(zhì)下梗死,c.彌散小梗死灶,d.邊緣帶梗死,栓塞易損斑塊脫落,栓塞易損斑塊脫落,栓塞+穿支閉塞,低灌注/栓子清除能力下降,臨床如何判定易損斑塊,臨床表現(xiàn)腦形態(tài)學(xué)檢查斑快穩(wěn)定性識(shí)別：頸部雙功能B超、CTA、MRA、DSA TCD(MES)hsCRP

7、,斑快穩(wěn)定性識(shí)別,頸部血管B超,等回聲斑塊,混合回聲斑塊,斑快穩(wěn)定性識(shí)別,MRI 和18F-FDG PET 融合技術(shù),CTA,MRA,DSA,臨床如何判定易損斑塊,臨床表現(xiàn)腦形態(tài)學(xué)檢查斑快穩(wěn)定性識(shí)別TCD(MES)hsCRP,MES,臨床如何判定易損斑塊,臨床表現(xiàn)腦形態(tài)學(xué)檢查TCD(MES)斑快穩(wěn)定性識(shí)別hsCRP：通常?3mg/L,卒中二級(jí)預(yù)防策略——“ASA”抗血小板藥、他汀、降壓藥,Stroke. 2007;38

8、:1110-1112,……所有的動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)該接受“三大藥物”的卒中二級(jí)預(yù)防策略—抗血小板、降壓和他汀的治療….,,Antiplatelet抗血小板藥,,Antihypertensive降壓藥,,Statins他汀,A,S,A,《卒中/TIA后強(qiáng)化他汀治療》,臨床如何進(jìn)行易損斑塊干預(yù),Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Systomatic caro

9、tid Stenosis 氯吡格雷和阿司匹林減少癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的栓子,循證醫(yī)學(xué)證據(jù),CARESS: 研究設(shè)計(jì),隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、平行組 (n~100),D1,D2,D7 ± 1,氯吡格雷N~50,R,所有病人從第1天到第7±1天都服用ASA 75 mg o.d.,安慰劑N~50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,D-1,MES 檢測(cè),MES 檢測(cè),,,ASA +CLO 300 mg,

10、ASA + CLO 75 mg o.d.,ASA + 安慰劑,ASA + 安慰劑 o.d.,篩查,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,51,38,37,44,25,20,0,10,20,30,40,50,60,基線,第1天,第7天,氯吡格雷顯著減少近期有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者M(jìn)ES的發(fā)生率,主要終點(diǎn)事件: 在第1天和第7天MES+的病人數(shù),,,,RRR 25.2%p = 0.078,,,,RRR 37.3%p = 0.011,

11、MES+（陽性）的病人數(shù),與單用ASA比較，氯吡格雷聯(lián)合ASA治療顯著降低每小時(shí)MES的頻率,,,,,,,,,,72.7,43.8,0,20,40,60,80,100,第2天,,,,RRR 39.8%P = 0.005,MES 百分比 (%),,MES-陽性患者,74.1,56.0,RRR 24.4%P = 0.065,,,,,,,,,,,,,5.9,1.8,0,2,4,6,8,10,,,,RRR 61.4%P = 0.001,

12、MES 發(fā)生頻率 (MES/小時(shí)),,MES 發(fā)生頻率,9.5,3.3,RRR 61.6%P<0.001,,,,1. Markus H, et al. Circulation. 2005;111(17): 2233–40.,第7天,第2天,第7天,*所有患者接受 ASA每日 75 mg,CARESS 結(jié)論,對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄病人在每日75mg阿司匹林的基礎(chǔ)上,每日加用75mg氯吡格雷(首次負(fù)荷量300mg),可以：增加氯吡格雷

13、可以減少癥狀性頸動(dòng)脈狹窄病人的MES增加氯吡格雷沒有更多的出血事件,CLopidogrel plus ASA for Infarct Reduction in acute stroke / TIA patients with large artery stenosis and microembolic signals氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林與單用阿司匹林對(duì)于有大動(dòng)脈狹窄和微栓子信號(hào)的急性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者減少梗死的療效比較,循

14、證醫(yī)學(xué)證據(jù),CLAIR: 研究設(shè)計(jì),研究人群：1.卒中/TIA < 7天 2.CT排除顱內(nèi)出血和顱內(nèi)腫瘤3.有TCD或MRA檢測(cè)證實(shí)的供應(yīng)相應(yīng)腦區(qū)的顱內(nèi)外ICA或MCA顯著狹窄4.MES 陽性 (根據(jù)當(dāng)?shù)刂行?,氯吡格雷75mg聯(lián)合ASA治療第2天，MES的陽性率顯著降低達(dá)42%,氯吡格雷75mg聯(lián)合ASA治療第7天，MES陽性率進(jìn)一步顯著降低達(dá)54.4%,,,,其它缺血性

15、卒中或TIA,腦卒中/TIA抗血小板治療的分層用藥,只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防）,缺血性卒中或TIA，伴有1.動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄2.有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、 冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）,腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件,臨床描述,,阿司匹林＋氯吡格雷,治療方案,危險(xiǎn)分層,,,,,極高危,,,高危,中度高危,中危,,氯吡格雷,阿司匹林或氯吡格雷,阿司匹林,阿托伐他汀 80 mg/ 天,安慰劑,,,54

16、0個(gè)主要終點(diǎn)事件平均隨訪5年,,入選患者,全球200多個(gè)中心6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過卒中或TIA無CHD史LDL-C≥100mg/dl且≤190mg/dl,SPARCL：研究設(shè)計(jì),,4732名患者,,,雙盲階段,主要終點(diǎn)致死或非致死卒中,TIA＝短暫性腦缺血發(fā)作；CHD＝冠心病；LDL-C＝低密度脂蛋白膽固醇

17、 The SPARCL Investigators. Cerebrovasc Dis. 2003;16:389-395,,循證醫(yī)學(xué)證據(jù),主要終點(diǎn)：致死或非致死卒中,16％,12％,8％,4％,0％,致死或非致死卒中(%),隨機(jī)分組后時(shí)間（年）,0,1,2,3,4,5,6,安慰劑,阿托伐他汀,,,,16％,調(diào)整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99), P=0.03,*治療效果使用COX比率風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)地

18、域、入選時(shí)的事件、從入選時(shí)事件開始的時(shí)間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,次要終點(diǎn)：卒中或TIA,,23％,隨機(jī)分組后時(shí)間（年）,0,1,2,3,4,5,6,25％,20％,15％,10％,5％,卒中或TIA(%),0％,*治療效果使用COX比率風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)地域、入選時(shí)的事件、從入選時(shí)事件開始的時(shí)間、性別和基線年齡均進(jìn)行了

19、預(yù)設(shè)分析調(diào)整,安慰劑,阿托伐他汀,,,調(diào)整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88), P<0.001,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,次要終點(diǎn)：主要冠脈事件,隨機(jī)分組后時(shí)間（年）,0,1,2,3,4,5,6,8％,6％,4％,2％,主要冠脈事件(%),0％,安慰劑,阿托伐他汀,,,,35％,調(diào)整后HR(95%CI)*=0.65(0.49

20、,0.87), P=0.003,*治療效果使用COX比率風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)地域、入選時(shí)的事件、從入選時(shí)事件開始的時(shí)間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,結(jié)論,SPARCL這一獨(dú)特的里程碑研究證實(shí)，阿托伐他汀80mg/天，顯著降低近期發(fā)生過卒中/TIA而無冠心病史患者的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)阿托伐他汀80mg/天與安慰劑相比，出血性卒中發(fā)生

21、率略有升高，但總體是獲益的,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,ATROCAP試驗(yàn)：立普妥 20mg/d能夠穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊,“穩(wěn)定斑塊是他汀減少心腦血管事件的重要機(jī)制”,各參數(shù)的降低百分比（%),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,潰瘍,炎癥,巨噬細(xì)胞,,安慰劑（n=30）,,立普妥(晶體型阿托伐他汀鈣)

22、 20mg（n=29）,Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.,循證醫(yī)學(xué)證據(jù),卒中/TIA危險(xiǎn)分層及他汀干預(yù)策略,其它缺血性卒中或TIA（除外心源性栓塞）,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙有顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的證據(jù),缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)介入治療,臨床描述,

23、,強(qiáng)化降脂,>2.1mmol/L（80mg/dl）,極高危(II),,強(qiáng)化降脂,立即啟動(dòng),,標(biāo)準(zhǔn)降脂,>2.6mmol/L（100mg/dl）,高危,LDL-C目標(biāo)值,他汀治療方案,啟動(dòng)他汀的LDL-C,危險(xiǎn)分層,,,,,,,,,,,,極高危(I),極高危(II),,高危,,,<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,40%,,他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)