產(chǎn)科全麻的風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)施策略

1、產(chǎn)科全麻的風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)施策略,廣東省婦幼保健院胡祖榮,產(chǎn)科全身麻醉的現(xiàn)狀,近些年來(lái)剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)，由10年前的20％上升至目前的30％以上，呈逐年遞增趨勢(shì)，全身麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中仍占有一席之地；,產(chǎn)科全身麻醉的現(xiàn)狀,全身麻醉剖宮產(chǎn)在急診手術(shù)中占較大比例；,產(chǎn)科全身麻醉的現(xiàn)狀,產(chǎn)科全身麻醉的現(xiàn)狀,為何全身麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中占有重要地位？,全身麻醉的優(yōu)點(diǎn),快速誘導(dǎo)；心血管功能穩(wěn)定；便于氣道管理；效果確實(shí)，可控性好；,剖宮產(chǎn)手術(shù)

2、應(yīng)用全麻的指征,產(chǎn)科麻醉指南推薦對(duì)于大多數(shù)剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉優(yōu)于全身麻醉，但在如下情況下：嚴(yán)重的凝血功能障礙；脊柱畸形；精神疾患或者不能配合；情況危急需立即手術(shù)； 全身麻醉優(yōu)于椎管內(nèi)麻醉,產(chǎn)科全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn),產(chǎn)婦死亡；困難氣道；誤吸；產(chǎn)婦低血壓；術(shù)中知曉；子宮收縮乏力；新生兒低Apgar評(píng)分；,產(chǎn)婦死亡,產(chǎn)科全身麻醉的產(chǎn)婦死亡率初期較高，近年來(lái)呈逐漸下降趨勢(shì),困難氣道,困難氣道是導(dǎo)致與麻醉相關(guān)

3、產(chǎn)婦死亡的主要原因；因產(chǎn)婦代謝率的增加及功能殘氣量的降低，產(chǎn)婦對(duì)缺氧的耐受力大大降低，McClelland的研究認(rèn)為產(chǎn)婦SaO2由99%降至90%所需的時(shí)間為4分52秒，而非產(chǎn)婦為7分25秒；產(chǎn)科全身麻醉插管失敗率是非產(chǎn)科手術(shù)的8倍高，其失敗率介于1/250~1/750；McClelland SH, Bogod DG, Hardman JG. Apnoea in pregnancy: an investigation using

4、physiological modelling. Anaesthesia, 2008, 63:264-9.Barnardo PD, Jenkins JG. Failed tracheal intubation in obstetrics: a 6-year review in a UK region. Anaesthesia, 2000, 55(7):690-4.,困難氣道,傳統(tǒng)觀點(diǎn)：肥胖、舌體大、咽喉、氣管粘膜水腫最近觀點(diǎn)：產(chǎn)婦

5、和普通人群在困難插管和插管失敗方面沒有什么區(qū)別；原因：技術(shù)、設(shè)備的提高與改善Eric Goldszmidt.Principles and practices of Obstetric Airway Management[J].Anesthesiology Clinics,2008，26(1):109-25.,誤吸,產(chǎn)婦由于解剖和激素水平的改變，導(dǎo)致胃食管返流的風(fēng)險(xiǎn)增加；Dindelli M回顧分析了1977年至1991年行全

6、身麻醉剖宮產(chǎn)的12,380個(gè)產(chǎn)婦，不做預(yù)防處理，誤吸綜合癥的發(fā)生率為0.064%；Dindelli M, La Rosa M, Rossi R, et al. Incidence and complications of the aspiration of gastric contents syndrome during cesarean section in general anesthesia. Ann Ostet Ginecol

7、 Med Perinat, 1991, 12(6):376-84.,14,剖宮產(chǎn)低血壓危害嚴(yán)重,產(chǎn)婦 嬰兒,意識(shí)障礙惡心嘔吐呼吸暫停心跳停止,缺氧酸中毒神經(jīng)學(xué)損傷,術(shù)中知曉,麻醉醫(yī)生由于擔(dān)心新生兒抑制、子宮收縮乏力和出血，常常將吸入麻醉藥物的濃度將至0.5MAC以下（七氟醚<1%），導(dǎo)致術(shù)中知曉的概率增加；約7%的全身麻醉剖宮產(chǎn)的患者主訴術(shù)中做夢(mèng)或能回憶術(shù)中的聲音；Robins K, Lyons G

8、, Intraoperative awareness during general anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg, 2009, 109:886-90. Tsai PS, Huang CJ, Hung YC, et al. Effects on the bispectral index during elective caesarean section: a compari

9、son of propofol and isoflurane. Acta Anaesthesiol Sin, 2001, 39(1):17-22.,子宮收縮乏力,吸入性麻醉藥物可產(chǎn)生劑量依賴性的子宮舒張；因此增加吸入藥物濃度會(huì)導(dǎo)致子宮收縮乏力和出血的概率增加；一項(xiàng)回顧性研究美國(guó)19所教學(xué)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)手術(shù)，發(fā)現(xiàn)全身麻醉剖宮產(chǎn)相比于椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)，其輸注紅細(xì)胞的優(yōu)勢(shì)比為4.2（95%CI 3.5-5.0）；Turner RJ, Lam

10、bors M, Kenway L, et al. The in-vitro effects of sevoflurane and desflurane on the contractility of pregnant human uterine muscle. Int J Obstet Anesth, 2002, 11:246-51. Rouse DJ, MacPherson C, Landon M, et al. Blood tra

11、nsfusion and cesarean delivery. Obstet Gynecol, 2006, 108:891-7.,新生兒低Apgar評(píng)分,Dyer RA等發(fā)現(xiàn)全身麻醉娩出的新生兒相比于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉娩出者其第１分鐘Apgar評(píng)分要低；Dyer RA, Els I, Farbas J, et al. Prospective, randomized trial comparing general with spinal

12、 anesthesia for cesarean delivery in preeclamptic patients with a nonreassuring fetal heart trace. Anesthesiology, 2003, 99:561-569.,,影響藥物透過胎盤的因素,分子量血漿蛋白結(jié)合率脂溶性解離程度子宮血流灌注胎盤對(duì)藥物的代謝：作用有限,靜脈麻醉藥—硫噴妥鈉,硫噴妥鈉是產(chǎn)科最常應(yīng)用的全麻誘導(dǎo)藥；硫

13、噴妥鈉可迅速通過胎盤，可以降低腦代謝，減輕缺氧，不影響宮縮；Miller 麻醉學(xué)中，標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)科全麻誘導(dǎo)藥物為硫噴妥鈉4~5mg/kg+琥珀膽堿1~1.5mg/kg；,靜脈麻醉藥—硫噴妥鈉,臨床研究表明，全麻時(shí)用4-7mg/kg硫噴妥鈉誘導(dǎo)，對(duì)新生兒并沒有明顯的影響；大劑量對(duì)新生兒有抑制，不應(yīng)超過7mg/kg；,靜脈麻醉藥—丙泊酚,丙泊酚是美國(guó)FDA確認(rèn)的對(duì)孕婦及胎兒不良影響較小的一種麻醉藥物；丙泊酚不影響宮縮，通過胎盤，血漿蛋

14、白結(jié)合率98%；丙泊酚在產(chǎn)婦全身麻醉中的應(yīng)用以及對(duì)母體、胎兒的影響均有研究，認(rèn)為采用常用常規(guī)劑量時(shí)，對(duì)胎兒、新生兒沒有明顯影響；大劑量對(duì)新生兒有抑制，用量不超過2.5mg/kg。,靜脈麻醉藥,氯胺酮：全麻誘導(dǎo)劑量1-1.5mg/kg對(duì)胎兒沒有明顯影響。氯胺酮對(duì)于有哮喘和輕度低血容量的孕婦具有優(yōu)勢(shì)，高血壓及嚴(yán)重血容量不足的孕婦禁用,靜脈麻醉藥,依托咪酯：靜脈注射0.2~0.3 mg/kg可用于孕婦的麻醉誘導(dǎo)，但插管反應(yīng)較強(qiáng)，新生兒

15、評(píng)分和硫噴妥鈉相似。依托咪酯可用于血壓低、心血管功能較差的孕婦。,肌肉松弛劑,肌肉松弛劑：在臨床劑量下，無(wú)能是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥都可安全的應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉，因?yàn)楦黝惣∷伤幎季哂懈叨鹊乃苄院透唠x解度，因此都不容易通過胎盤，對(duì)胎兒沒有影響。,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,杜冷丁：哌替啶對(duì)新生兒有一定的抑制作用，可導(dǎo)致新生兒呼吸抑制、Apgar評(píng)分以及神經(jīng)行為能力評(píng)分降低。應(yīng)該避免在新生兒娩出前的2-3小時(shí)內(nèi)給藥；,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,嗎啡：胎

16、兒的呼吸中樞對(duì)嗎啡極為敏感，因此常規(guī)劑量的嗎啡就會(huì)造成胎兒明顯的呼吸抑制；芬太尼：作用出現(xiàn)快，持續(xù)時(shí)間短，對(duì)新生兒的Apgar評(píng)分有劑量依賴性的影響；芬太尼可迅速通過胎盤，在分娩過程中使用芬太尼（肌注或靜脈），新生兒納洛酮的使用率明顯升高,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,舒芬太尼：是迄今為止鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的阿片類藥物，鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5~10倍，作用持續(xù)時(shí)間和親脂性均為芬太尼的2倍，因此通過胎盤屏障更為迅速；在產(chǎn)科臨床麻醉中，舒芬太尼大多與局部麻醉

17、藥聯(lián)合用于椎管內(nèi)阻滯和分娩鎮(zhèn)痛，用于剖宮產(chǎn)全身麻醉誘導(dǎo)的文獻(xiàn)很少；,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,瑞芬太尼是一種新合成的超短效阿片類藥物，具有鎮(zhèn)痛確切，起效快，清除快，長(zhǎng)期持續(xù)輸注無(wú)蓄積等特點(diǎn)，并可有效抑制全麻應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)新生兒影響小，有望成為產(chǎn)科全麻插管一種理想的誘導(dǎo)藥物；,吸入麻醉藥,氟烷：0.5%以下淺麻醉影響小，深麻醉影響子宮血流，抑制宮縮，不宜用。笑氣：與氧氣1：1吸入，濃度一般不超過60%，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，對(duì)母胎影響小安氟醚：低濃度時(shí)影響小

18、，高濃度對(duì)宮縮和新生兒有明顯抑制。異氟醚：劑量相關(guān)性的母胎抑制， 0.5-1%時(shí)較安全,吸入麻醉藥,七氟醚是一種新型吸入麻醉藥，血/氣分配系數(shù)為0.63～0.69，25～40歲MAC為2.1％～2.6％，誘導(dǎo)與蘇醒十分迅速;適當(dāng)濃度的七氟醚對(duì)母親和胎兒都是安全的；,剖宮產(chǎn)全身麻醉用藥,幾乎所有的麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過胎盤。而神經(jīng)肌肉阻滯藥（包括去極化和非去極化肌松藥）因低脂溶性和高離解度而不易通過胎盤，因此對(duì)胎兒影響不大

19、。,剖宮產(chǎn)全身麻醉用藥,全麻藥物的選擇和劑量的控制很重要，藥物作用時(shí)間更重要；一般認(rèn)為麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間（I-D時(shí)間）＜10~15min和子宮切開至胎兒娩出時(shí)間（U-D時(shí)間）<3min可有效防止藥物對(duì)胎兒的影響。,,剖宮產(chǎn)全麻管理中的注意點(diǎn),誤吸的防范困難插管的估計(jì)和對(duì)策血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定掌握好給藥時(shí)機(jī)，避免胎兒在藥物作用高峰期娩出做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備,返流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)的防范,擇期剖宮產(chǎn)麻醉前嚴(yán)格禁食禁飲；非顆粒止酸

20、劑可減少胃活動(dòng)，但不能減少胃容量；H2受體拮抗劑可減少胃活動(dòng)；胃復(fù)安可減少惡心、嘔吐；建議術(shù)前上述三藥均可酌情選用；,困難插管的估計(jì)和對(duì)策,麻醉醫(yī)師應(yīng)熟練掌握應(yīng)對(duì)各種困難氣道的插管的策略；應(yīng)準(zhǔn)備好面罩、喉罩、聲門上通氣呼吸裝置以及呼吸機(jī)維持氣道通暢，必要時(shí)行手術(shù)切開建立人工氣道。,喉罩在產(chǎn)科的使用,不是首選理應(yīng)說(shuō)是禁忌但可作為最后的手段,Vasdev. J Anesth 2008,血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,改變產(chǎn)婦的體位：左側(cè)臥位；

21、預(yù)充液體：膠體液，晶體液；血管活性藥物的應(yīng)用：麻黃素、甲氧明，去氧腎上腺素；,高選擇性的α1受體激動(dòng)劑優(yōu)點(diǎn),高選擇性的α1受體激動(dòng)劑：直接收縮血管，迅速升壓；不激動(dòng)其他受體及中樞，不會(huì)產(chǎn)生復(fù)雜的心血管變化；劑量調(diào)整方便，升壓迅速，術(shù)中循環(huán)平穩(wěn)可控可以改善胎兒酸血癥；,如何降低胎兒的風(fēng)險(xiǎn),根據(jù)Fick定律，麻醉藥物經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒體內(nèi)是時(shí)間依賴性與劑量依賴性的；提示：全麻下用藥劑量越大，母/臍靜脈血藥濃度越高；分娩時(shí)間越長(zhǎng)

22、，母/臍靜脈血藥濃度越接近而對(duì)胎兒影響越大；,如何降低胎兒的風(fēng)險(xiǎn),I-D 時(shí)間過長(zhǎng)是胎兒酸中毒和新生兒抑制的常見原因之一；一般認(rèn)為麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間（I-D時(shí)間）＜10~15min和子宮切開至胎兒娩出時(shí)間（U-D時(shí)間）<3min可有效防止藥物對(duì)胎兒的影響。同時(shí)避免過度通氣, 否則可致子宮血流減少, 造成胎兒酸中毒；,國(guó)外經(jīng)典的全身麻醉剖宮產(chǎn)策略,頭低位，準(zhǔn)備好吸引器；充分給氧3分鐘；予硫噴妥鈉4mg/kg+琥珀膽堿 10

23、0mg快速誘導(dǎo)；按壓環(huán)狀軟骨；氣管插管，打氣囊，確認(rèn)其密封性停止按壓環(huán)狀軟過，手術(shù)開始；,我們的全麻剖宮產(chǎn)誘導(dǎo)策略,檢查氣道，詢問麻醉史、用藥史及禁食情況等；檢查靜脈通道是否通暢；飽胃產(chǎn)婦誘導(dǎo)前可口服0.3M枸櫞酸鈉30ml，防止誤吸肺炎；常規(guī)監(jiān)測(cè)，做好困難氣道插管的準(zhǔn)備，備好吸引器及預(yù)防氣管插管失敗的器械；,我們的全麻剖宮產(chǎn)誘導(dǎo)策略,產(chǎn)婦頭低位；誘導(dǎo)前吸純氧3~5min，或深吸氣5~8次；手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備措施（如消毒

24、、鋪巾）準(zhǔn)備好之后開始麻醉誘導(dǎo)；,我們的全麻剖宮產(chǎn)誘導(dǎo)策略,靜脈快速誘導(dǎo)方案：靜脈注射丙泊酚2mg/kg+1~1.5mg/kg琥珀膽堿；如血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)，可靜注0.2~0.3mg/kg依托咪酯或者1~2mg/kg氯胺酮+1~1.5mg/kg琥珀膽堿或羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg；吸入誘導(dǎo)方案：予8%七氟醚（8L/min）吸入誘導(dǎo)；,我們的全麻剖宮產(chǎn)誘導(dǎo)策略,同時(shí)予1μg/kg的瑞芬太尼靜脈注射，時(shí)間大于1分鐘，后予0.2~0.3μg/k