右美托咪定icu應(yīng)用病例分享

1、右美托咪定ICU應(yīng)用病例分享,上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院 ICU,,臨床醫(yī)師關(guān)注的：作用機(jī)理有效性安全性用法用量?jī)r(jià)格,α1與α2腎上腺素受體激動(dòng)劑的區(qū)別,α1腎上腺素受體主要在外周神經(jīng)肌接頭發(fā)揮作用 其激動(dòng)劑有收縮血管平滑肌的作用α2腎上腺素受體主要在中樞系統(tǒng)發(fā)揮作用，在外周神經(jīng)肌接頭有負(fù)反饋效應(yīng)。 其激動(dòng)劑在一定范圍內(nèi)收縮血管平滑肌，但超過(guò)一定劑量則抑制血管平滑肌收縮。,什么是藍(lán)斑？,解剖藍(lán)斑位于第四腦室底，

2、腦橋前背部。藍(lán)斑是腦中合成去甲腎上腺素的主要部位。連接一、藍(lán)斑在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的投射很廣。其目標(biāo)區(qū)包括脊髓，小腦，下丘腦，丘腦的中繼核團(tuán)，杏仁核，端腦基底部，以及大腦皮質(zhì)。藍(lán)斑產(chǎn)生的去甲腎上腺素對(duì)腦的大多部位具有興奮性作用，從而加強(qiáng)覺(jué)醒狀態(tài)，并預(yù)備腦的神經(jīng)元對(duì)未來(lái)刺激的響應(yīng)。據(jù)某些估計(jì)，藍(lán)斑內(nèi)的單個(gè)神經(jīng)元可以通過(guò)其巨大的軸突分支激活幾乎整個(gè)大腦皮質(zhì)。二、藍(lán)斑接受下丘腦的傳入。下丘腦是機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的控制中心。扣帶回和杏仁核也向藍(lán)斑投射

3、，從而使得某些情感刺激能夠激活藍(lán)斑的神經(jīng)元。,右美托咪定作用機(jī)理,高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛 抗焦慮 抗交感、穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng) 對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響輕微 抗炎作用，保護(hù)心肌,,,右美托咪定作用機(jī)理,鎮(zhèn)靜：α2A主要分布于腦內(nèi)，尤其是藍(lán)斑藍(lán)斑---負(fù)責(zé)調(diào)解覺(jué)醒和睡眠的關(guān)鍵部位鎮(zhèn)靜作用機(jī)制與γ-氨基丁酸受體無(wú)關(guān) 引發(fā)并維持自然非動(dòng)眼睡眠（NREM），可喚醒,右美托咪定作用機(jī)理,鎮(zhèn)痛： 通過(guò)作用于脊髓后角

4、突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2受體，使細(xì)胞超極化，抑制疼痛信號(hào)向腦的傳導(dǎo)或抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P 物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用 與阿片類藥物有協(xié)同作用, 可以減少圍術(shù)期阿片類藥物的用量**Blaudszun G, Lysakowski C, Elia N, et al. Effect of perioperative systemic alpha2 agonists on postopera

5、tive morphine consumption and pain intensity: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology 2012; 116(6): 1312-22.,右美托咪定作用機(jī)理,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)快速輸注---短暫的高血壓，反射性降低心率（直接激活α2受體,血管收縮）緩慢泵入---血壓降低，

6、心率減慢（抗交感和增加迷走神經(jīng)活性）,右美托咪定作用機(jī)理,呼吸系統(tǒng)：不抑制呼吸源于高選擇性 血藥濃度比臨床范圍高8-10倍 ? 志愿者能夠維持呼吸驅(qū)動(dòng)力減少通氣量，但保持對(duì)CO2增高的通氣反應(yīng),右美托咪定作用機(jī)理,抗炎作用 一項(xiàng)ICU內(nèi)腹部術(shù)后膿毒血癥機(jī)械通氣患者，用右美托咪定鎮(zhèn)靜與丙泊酚鎮(zhèn)靜相比血漿TNF-α，IL-1，IL-6等炎癥因子明顯下降。Tasdogan M, Memis D, Sut N, Yuksel

7、M. Results of a pilot study on the effect of propofol and dexmedetomidine on inflammatory responses and intraabdominal pressure in severe sepsis. J Clin Anesth 2009; 21:394–400. 另一項(xiàng)隨機(jī)雙盲多中心的研究，ICU內(nèi)右美托咪定和咪達(dá)唑侖機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜比較，

8、繼發(fā)感染率更低。Riker RR, Shehabi Y, Bokesch P, et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA 2009; 301:489–499.,右美托咪定作用機(jī)理,保護(hù)心肌 在離體鼠心肌缺血實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，缺血缺氧前給予右美托咪定可減少冠脈的血流量和

9、心梗的面積，并改善冠脈血流量的恢復(fù)。Guo H，Takahashi S.The effects of dexmedetomidine on left ventricular function during hypoxia and reoxygenation in isolated rat hearts[J].Anesth Analg，2005，100(3)：629. 在健康志愿者中研究右美托咪定的輸注可減少心肌血流量和心肌

10、需氧量降低，但不會(huì)引起心肌缺血的產(chǎn)生。Snapir A，Posti J，Kentala E，et al．Effects of low and high plasma concentrations of dexmedetomidine on myocardial perfusion and cardiac function in healthy male subjects[J].Anesthesiology，2006，105(5)：90

11、2.,右美托咪定 有效性&安全性,,在心胸外科術(shù)后ICU中的應(yīng)用,病例一,,女性，70歲，40kg因進(jìn)食梗阻1個(gè)月入院,在我院行翻身三切口食管癌根治術(shù),術(shù)后頸部吻合口瘺，肺部感染，呼衰氣管插管（口插管），機(jī)械通氣頸部傷口打開(kāi)，每日至少換藥2次床旁胸片示左側(cè)胸腔積液，兩肺浸潤(rùn)影,病例一,,左側(cè)胸腔閉式引流,兩側(cè)引流管引流通暢，淡黃色胸液 胸液培養(yǎng)（-）乳糜試驗(yàn)（-）低熱，氣道內(nèi)吸出黃膿痰泰能 0.5 q8

12、h 抗感染,病例一,,開(kāi)始2%丙泊酚50ml 靜脈泵入 5ml/h （2.5mg/kg/h） 維持 鎮(zhèn)靜 Ramsay評(píng)分 5分 只能吸出少量痰液第3天 2%丙泊酚50ml 靜脈泵入 8ml/h (4mg/kg/h) 維持 鎮(zhèn)靜 Ramsay評(píng)分 1-2分 患者清醒，偶有拔管企圖 HR 100-130次/分，SpO2 96%，RR 25-28次/分

13、 BP 90/60mmHg,病例一,,加用右美托咪定 200ug 靜脈泵入維持 6ml/h （相當(dāng)于0.6ug/kg/h 維持）聯(lián)合2%丙泊酚 50ml 靜脈泵入 5ml/h （相當(dāng)于2.5mg/kg/h 維持）患者Ramsay評(píng)分 3-4分HR 80-90次/分 SpO2 99% RR 16次/分 BP 92/58mmHg 患者咳嗽反射好，吸出大量黃膿痰,病例

14、一,,小結(jié)盡可能選擇短效鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚耐受，劑量提高無(wú)效，長(zhǎng)時(shí)間可能發(fā)生丙泊酚輸注綜合征右美托咪定聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜效果好，增加鎮(zhèn)靜效果，減少丙泊酚用量隨時(shí)可喚醒，咳嗽反射好,病例一,,國(guó)外一些研究不使用負(fù)荷劑量*，或使用比推薦劑量小的負(fù)荷劑量(0.4ug/kg)**,鎮(zhèn)靜效果滿意，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。*Ickeringill M，Shehabi Y，Adamson H，et al.Dexmedetomidine infusion w

15、ithout loading dose in surgical patients requiring mechanical ventilation：hemodynamic effects and efficacy[J]. Anaesth Intensive Care，2004，32(6)：741.**Maldonado JR，Wysong A. Dexmedetomidine and the reduction of postoper

16、ative delirium after cardiac surgery[J]. Psychosomatics，2009，50(3)：206.右美托咪定用藥超過(guò)24小時(shí)，突然停藥后并不會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速或高血壓的發(fā)生。Shehabi Y，Ruettimann U，Adamson H，et al. Dexmedetomidine infusion for more than 24 hours in critically ill pati

17、ents: sedative and cardiovascular effects[J].Intensive Care Med， 2004，30(12)：2188.,病例二,,男性，65歲，67kg，3月16日行縱膈腫瘤切除，右肺中下葉切除。進(jìn)食誤吸，反復(fù)肺部感染，氣管切開(kāi)經(jīng)抗感染，機(jī)械通氣，營(yíng)養(yǎng)支持后好轉(zhuǎn)氣管切開(kāi)人工鼻供氧，氣道分泌物少入院近8個(gè)月，反復(fù)進(jìn)出ICU 4次夜間睡眠差，焦慮,病例二,,思諾思 10mg

18、qN po 一度夜間用2%丙泊酚 8ml/h 仍睡眠差請(qǐng)精神科會(huì)診 米氮平 15mg 氯硝安定 2mg 思諾思 10mg 嗜睡，白天反應(yīng)遲鈍，應(yīng)家屬?gòu)?qiáng)烈要求停用米氮平氯硝安定 2mg 思諾思 10mg po 安定10mg im 日夜顛倒，白天睡覺(jué)，夜間失眠,病例二,,氯硝安定 2mg 思諾思 10mg po 聯(lián)合右美托咪定 200ug(50ml) 靜脈泵入 99ml/h

19、5min 入睡（0.5ug/kg 負(fù)荷量） 8ml/h 維持（0.4-0.5ug/kg/h 維持量效果： Ramsay 評(píng)分 4分 HR 60-70次/分，SpO2 100% RR 12-18次/分 BP 85-95/58-60mmHg 停藥后1-2h完全清醒 白天無(wú)嗜睡，精神好,病例二,,小結(jié)：模擬自然睡眠抗焦慮隨時(shí)可喚醒注意監(jiān)測(cè)血壓,病例三,,男性，67

20、歲，75kg，行CABGX4術(shù)，術(shù)后帶口插管回ICU。患者有躁動(dòng)，未清醒。血壓上升至190/100mmHgCI由2.5L/min/m2下降至1.7 L/min/m2立即予右美托咪定200ug （4ug/ml) 7.5ml/h 維持相當(dāng)于0.4ug/kg/h 維持,病例三,,2h后患者可喚醒血壓下降至140/70mmHg,CI由1.7L/min/m2上升至2.7 L/min/m2測(cè)血?dú)夥治稣ＭＳ颐劳羞涠?病例三,,小

21、結(jié)右美托咪定鎮(zhèn)靜但不抑制呼吸血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少心肌氧耗，增加心肌灌注尤其適合老年冠脈搭橋術(shù)后,病例三,,由于躁動(dòng)導(dǎo)致拔管撤機(jī)失敗者，給予右美托咪定，65%成功拔管，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛藥量減少，不良反應(yīng)輕微。Arpino PA, Kalafatas K, Thompson BT. Feasibility of dexmedetomidine in facilitating extubation in the intensive care

22、 unit. Journal of clinical pharmacy and therapeutics 2008; 33(1): 25-30靜注右美托咪定0.5ug / kg (10min)可以有效治療術(shù)后寒戰(zhàn),惡心嘔吐不良反應(yīng)少。林芩， 錢(qián)彬..右美托咪定和曲馬多治療術(shù)后寒戰(zhàn)效果的比較. 臨床麻醉學(xué)雜志 2011 ,27 (5 ):473-474.,病例四,,女性，58歲，55kg行心臟瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)術(shù)后出現(xiàn)煩躁，

23、幻覺(jué)10pm開(kāi)始予右美托咪定 200ug （4ug/ml） 66ml/h 靜脈泵入 10min （負(fù)荷量0.8ug/kg） 7ml/h 靜脈泵入維持（維持量 0.5ug/kg/h）,病例四,,患者很快入睡，Ramsay評(píng)分 4分HR 75次/分左右 SpO2 98% RR 12-15次/分 BP 最低 79/55mmHg，予小劑量多巴胺升壓5am 停藥，患者血壓逐漸回升患者思維

24、正常，控制力佳，自訴睡眠好,病例四,,小結(jié)ICU內(nèi)術(shù)后患者常見(jiàn)，尤其是體外循環(huán)期間的腦灌注不足，伴有一定程度的腦水腫。誘因：疼痛，焦慮，睡眠剝奪譫妄會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，死亡率，住院時(shí)間和住院費(fèi)用右美托咪定并不與GABA受體結(jié)合，有可能減少譫妄的發(fā)生率,病例四,,一項(xiàng)國(guó)外的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示心臟外科術(shù)后用右美托咪定和嗎啡鎮(zhèn)靜相比，右美托咪定組可以減少術(shù)后譫妄發(fā)生的時(shí)間，但沒(méi)有降低譫妄發(fā)生率。Shehabi Y, Grant

25、P, Wolfenden H, et al. Prevalence of delirium with dexmedetomidine compared with morphine based therapy after cardiac surgery: a randomized controlled trial (DEXmedetomidine COmpared to Morphine-DEXCOM Study). Anesthesio

26、logy 2009; 111(5): 1075-1084.另一項(xiàng)心臟瓣膜術(shù)后，用右美托咪定，咪達(dá)唑侖，丙泊酚鎮(zhèn)靜，譫妄發(fā)生率為3%，50%，50%，有顯著差異（P<0.001）Maldonado JR, Wysong A, van der Starre PJ, Block T, Miller C, Reitz BA. Dexmedetomidine and the reduction of postoperative del

27、irium after cardiac surgery. Psychosomatics 2009; 50(3): 206-217,,右美托咪定,一般用法 200ug 用50ml NS 稀釋（濃度 4ug/ml） 靜脈泵入 負(fù)荷劑量 0.5-1ug/kg 10min 維持劑量 0.2-0.7ug/kg/h主要經(jīng)肝臟代謝，代謝產(chǎn)物主要隨尿液排泄（95%）和糞便排泄 肝功能受損患者應(yīng)酌情減量使用，但腎功