右美托咪定在小兒麻醉中的應用

1、右美托咪定在小兒麻醉方向的應用,西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院呂建瑞2018.11.24 西安,兒科麻醉藥物,1、靜脈麻醉藥物：咪達唑侖、異丙酚、右美托咪定、氯胺酮、依托咪酯等；2、吸入麻醉藥：七氟烷、異氟烷等；3、神經(jīng)肌肉阻滯藥：①去極化肌松藥；② 非去極化肌松藥；4、麻醉性鎮(zhèn)痛藥：舒芬太尼；瑞芬太尼等；,麻醉藥物非要方式區(qū)分,1、經(jīng)皮膚給藥2、靜脈滴注3、肌肉注射（咪達唑侖、阿托品、氯胺酮等）4、口服（咪達唑侖、氯胺

2、酮、水合氯醛等）5、直腸內(nèi)給藥（咪唑、氯胺酮、硫噴妥鈉等）6、鼻腔給藥（滴鼻）右美托咪定7、皮下注射,右美托咪定臨床藥理作用,◆激動突觸前膜α?受體，以負反饋機制抑制去甲腎上腺的釋放，從而抑制機體的應激反應。◆鎮(zhèn)靜----作用于腦干藍斑、抑制去甲腎上腺素和組胺的釋放?！翩?zhèn)痛----作用于脊髓背角，抑制疼痛信號的傳導。◆無呼吸抑制----SpO?、RR/PaO?和PaCO?均無顯著變化。,右美托咪定的藥效學特性,右美托咪

3、定是一種新型高選擇性α?受體激動劑（ α? : α ? =1620:1）◆中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮◆呼吸系統(tǒng): 幾乎無呼吸抑制（輕微降低分鐘通氣量、擴張支氣管）◆心血管系統(tǒng)： 血壓↑（大劑量）、血壓↓（小劑量）、心率↓◆泌尿系統(tǒng)：利尿,右美托咪定的藥效學特性,◆內(nèi)分泌系統(tǒng)： 去甲腎上腺素↓、胰島素↓、皮質(zhì)醇↓、生長激素↑◆腸胃道： 唾液腺

4、分泌↓、腸蠕動↓◆其他： 器官保護特性（心、腦、腎） 減少麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的用量 降低術(shù)后譫妄、躁動、寒顫的發(fā)生率 預防和治療撤藥反應,右美托咪定的藥效學特性,1、分布半衰期約7min（成人6-7min）2、起效時間約10 ～15min3、達峰時間約25 ～30min4、消除半衰期約1.6 ～2.7h（成人2 ～ 2.5h）5、穩(wěn)態(tài)分布容積為1.5 ～2.2L/kf

5、/h（成人1.31L/kg）6、消除率約為0.56 ～1L/kg/h（成人39L/h）7、平均蛋白結(jié)合率約94%8、主要通過肝臟代謝9、主要通過尿液（約95%）和糞便排泄（約4%）,右美托咪定與擬GABA藥物的差別,?DEX ?作用于腦干（藍斑） ?自然非動眠睡眠 ?喚醒系統(tǒng)功能依然存在?擬GABA藥物 ?作用于下丘腦 ?非自然睡眠,右美托咪定在兒

6、科麻醉應用的方向,1、右美術(shù)前應用2、右美托咪定在氣道相關(guān)手術(shù)中應用3、右美托咪定在功能神經(jīng)外科手術(shù)中應用4、右美托咪定與椎管內(nèi)麻醉5、右美托咪定與術(shù)后躁動6、右美托咪定在影像學等輔助檢查中應用,1：右美托咪定術(shù)前應用,右美托咪定作為術(shù)前用藥已被廣泛應用于小兒科，它具有抗焦慮和鎮(zhèn)痛，可以使麻醉誘導期間血流動力學穩(wěn)定 常用的用藥途徑及生物利用度 口胃16%

7、 鼻內(nèi)（IN）65% 口腔黏膜82% 肌注104%,1：右美托咪定術(shù)前應用,當通過口胃給藥2.6μg/kg，80%的兒童在20～30分鐘，達到滿意鎮(zhèn)靜水平

8、 Paediatr Anacsth 2005;15:932-8 經(jīng)口腔黏膜術(shù)前45分鐘給藥1μg/kg，可以提供藥效 的鎮(zhèn)靜和避免父母分離所產(chǎn)生的焦慮，與咪唑安定（ 0.5mg/kg ）術(shù)前30分鐘用藥，效果相似 經(jīng)鼻腔用藥1μg/kg，50 ～60

9、%的兒童在60分鐘之內(nèi)達到滿意鎮(zhèn)靜水平 Paediatr An-acsth 2007;17:667-74 大劑量口腔黏膜用藥2～3μg/kg，可產(chǎn)生更深的鎮(zhèn)靜水平，與咪唑安定（ 0.7mg/kg ）術(shù)前30分鐘用

10、藥，效果相似 J Anesth 2010/24:49-53,1：右美托咪定術(shù)前應用,例如： 入室前30min↓10kg小兒 ↓一支200μg稀釋到20ml，取1-2ml滴鼻↓滴鼻配合度高

11、耐受性強藍斑核α?受體 脊髓α?受體催眠鎮(zhèn)靜 適度鎮(zhèn)痛↓患兒術(shù)前焦慮狀態(tài)明顯降低誘導時間明顯縮短術(shù)后并發(fā)癥減少,2、右美托咪定在氣道相關(guān)手術(shù)中應用,①DEX與其他鎮(zhèn)靜藥相比的主要優(yōu)點是對兒童呼吸無影響② DEX處理困難氣道一個較好的麻醉藥，技能保持良好的自主呼吸，又能給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抑制強烈的應激反應，留給麻醉醫(yī)師更多的時間和空間完成困難氣道的

12、氣管插管③DEX可用于兒童困難氣道，使用纖支鏡操作④DEX還可以用于兒童阻塞性睡眠呼吸暫停 負荷劑量2μg/kg，維持量2μg/kg/h⑤DEX還可以用于氣管異物取出術(shù)，并可以保留自主呼吸，需復合利多卡因局部麻醉及間斷吸入七氟烷 負荷劑量4μg/kg，維持量3μg/kg/h Pedi

13、atric Anesthesi 1155-564,2、右美托咪定在氣道相關(guān)手術(shù)中應用,例如： 10k患兒的氣道異物取出術(shù)↓200μg右美稀釋到50ml 入室后按負荷量10kg*1.5=15ml/h泵注10min8%七氟烷吸入至下頜松弛，置入直喉鏡充分利多卡因表麻↓改用維持量1ml/h泵注，手術(shù)結(jié)束停藥,3、右美托咪定在神經(jīng)外科手術(shù)中的應用,DEX保留體感及運動誘發(fā)電位，可以在兒童需要神經(jīng)電生理檢測

14、的脊柱側(cè)彎手術(shù)中應用 Srug Neurol,2005,63(2):114-117 DEX可以用于開顱術(shù)中喚醒手術(shù)（或清醒開顱手術(shù)）：有助于開顱手術(shù)期間的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及功能試驗

15、的進行，術(shù)中患者呼吸、血流動力學平穩(wěn) 所有患者誘導麻醉后予DEX負荷劑量0.25～0.5μg/kg。維持劑量為0.2μg/kg/h，喚醒期間停用七氟烷麻醉，術(shù)中喚醒期間DEX維持劑量的波動范圍為0.1 ～ 0.4μg/kg/h

16、 J Clin Neurophysiol 2008;25:56-61,4、右美托咪定與椎管內(nèi)麻醉,例如： 10k患兒----總?cè)莘e10ml↓0.75%羅哌卡因——3ml生理鹽水——6ml200μg右美稀釋到20ml——1ml↓骶管阻滯↓鎮(zhèn)痛時間延長，躁動減少,5、右美托咪定與術(shù)后躁動,DEX用于抑制小兒七氟醚麻醉術(shù)后躁動及小兒腭咽扁桃體切除術(shù)后躁動方面

17、的研究較多在手術(shù)結(jié)束前30分鐘靜脈輸注，時間10分鐘，呈劑量相關(guān)性Anesth Analg 2004;98:60-3Paediatr Anaesth 2006;16:748-53,5、右美托咪定在影像學等輔助檢查中應用（靜滴）,患兒進行影像學檢查（CT、MRI、腦電圖檢查）時需進行鎮(zhèn)靜?負荷劑量2μg/kg（靜脈滴注時間＞10min），維持劑量2μg/kg/h，未達到充分鎮(zhèn)靜者追加2μg/kg負荷劑量，然后再繼續(xù)維持輸注?

18、與鎮(zhèn)靜前相比，鎮(zhèn)靜時患兒的心率和平均動脈壓均下降15%，動脈血壓在心率下降2 ～3min后也有下降 的趨勢，但未發(fā)生血流動力學紊亂。呼吸頻率和呼氣末二氧化碳分壓無明顯變化，均無需輔助供氧Anesth Analg 2009;109:745-53,6、右美托咪定在影像學等輔助檢查中應用（靜滴）,右美托咪定與水合氯醛的比較： 一項接受心臟彩超檢查需要深度鎮(zhèn)靜的患兒243例，ASAI-Ⅱ級，年齡2-35個月，隨機-單盲對照研究比較右美

19、滴鼻與口服水合氯醛在患兒心臟彩超檢查中的有效性及安全性結(jié)論：1、右美滴鼻鎮(zhèn)靜成功率似乎更令人滿意； 2、右美滴鼻鎮(zhèn)靜起效比口服水合氯醛快； 3、右美滴鼻劑量安全范圍大，劑量增加患兒蘇醒時間及總鎮(zhèn)靜時間相應延長，但均短于水合氯醛； 4、水合氯醛患者哭泣發(fā)生率較高； 1-2μg/kg右美滴鼻可安全有效的用于心臟彩超檢查鎮(zhèn)靜；小兒接受度更高。,6、右美

20、托咪定在影像學等輔助檢查中應用（靜滴）,右美托咪定與水合氯醛的比較：,右美托咪定的不良反應,1、抑制寒戰(zhàn)產(chǎn)熱，低體溫風險 在一項前瞻性研究中，24個兒童，年齡＞7歲，全身麻醉后寒戰(zhàn)，DEX靜脈注射0.5μg/kg，在5分鐘之內(nèi)的所有的孩子停止發(fā)抖，無復發(fā)Paediatr Anaesth 2007;17:341-6 體溫33℃時患兒對阿托品反應遲鈍，要減少或停止DEX輸注，外部保溫和復溫 所有兒童使用DEX鎮(zhèn)靜

21、，特別是新生兒和嬰幼兒的要外部使用加溫保溫設備Anesth Analg 2011 Nov;113(5):1129-42,2、低血壓,主要是作用中樞α? ，血管擴張 低血壓的嚴重程度與劑量相關(guān) 單獨使用右美托咪定鎮(zhèn)靜時，負荷劑0.5μg/kg，超過10分鐘，收縮壓隨著劑量的增加而降低， 1μg/kg時最高降幅達到基礎值30% 合用1MAC的七氟烷或地氟烷，DEX負荷劑量0.5

22、μg/kg，超過5分鐘，收縮壓只下降基礎值10% 靜脈注射氯胺酮2mg/kg，DEX負荷劑量1μg/kg超過5分鐘，收縮壓無明顯變化 而大劑量的DEX2～3μg/kg/h，嚴重低血壓的發(fā)生率增加，尤其是小嬰兒Paediatr Anaesth 2008;18:393-402Paediatr Anaesth 2008;18:403-11,λ,3、高血壓,Incidence of Hypertens

23、ion（%）,Patient Age Group,高血壓主要發(fā)生在年齡＜1歲，且bolus＞1次高血壓的發(fā)生是短暫的，在30分鐘之內(nèi)自行緩解,Anesth Analg 2011 Nov;113(5):1129-42.,4、心動過緩,?單獨使用DEX鎮(zhèn)靜時，負荷劑量0.5～1μg/kg，心率最高降幅達到基礎值30%?合用七氟烷心率也下降基礎值30%，合用地氟烷，心率只下降15%，后趨于平穩(wěn)?靜脈注射氯胺酮2mg/kg，右美負荷劑量1

24、μg/kg，維持量1～2μg/kg，心率無影響?大劑量的DEX 2～3μg/kg/h，心動過緩的發(fā)生率增加，16%的兒童，心率可降至30次/分，年齡越小發(fā)生率越高?預先給予格隆溴銨5μg/kg可減少心動過緩的發(fā)生，卻易發(fā)高血壓，機制不明Anesth Analg 2011 Nov;113(5):1129-42.,國外專家指導意見,術(shù)前及術(shù)中應用： 負荷劑量0.3～1μg/kg，時間≥15分鐘，

25、 維持劑量0.2～0.7μg/kg/h抑制小兒術(shù)后躁動： 手術(shù)結(jié)束前30分鐘，15分鐘內(nèi)緩慢靜 注， 0.5μg/kg滴鼻（噴鼻）： 5 ～10kg兒童給右美1.5～2μg/kg 11kg以上給2.5～3μg/kgICU鎮(zhèn)靜： 0.2～0.7μg/kg,總結(jié),1、兒童鎮(zhèn)靜不易，臨床工作者們窮