右美托咪定在重癥監(jiān)護室中的應用

1、右美托咪定在ICU中的應用,內(nèi)容提要,,,Underlying Medical Conditions,Acute Medical or Surgical Illness,Mechanical Ventilation,Invasive,Medical,Nursing Interventions,Medications,Hospital Acquired Illness,ICU Environment Influences,,,,,,,,

2、Anxiety Pain Delirium,,Sedation and Analgesia in the ICU,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,,,,黃英姿 邱海波 楊毅.中華老年多器官疾病雜志,2009,8:252-258,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,,,Carrion MI, et al.Crit Care Med, 2000,28: 63-66,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,,,Jaber S, et al. CHEST,2005,128:2749–27

3、57,ICU患者不良經(jīng)歷現(xiàn)狀不容忽視,ICU患者心理不良經(jīng)歷,病人是否發(fā)生心理不良事件 1、害怕 2、緊張 3、情緒不良 滿足一項即可,ICU患者不良經(jīng)歷現(xiàn)狀不容忽視,ICU 期間生理不適: 睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等7項指標中1. 嚴重：4項以上2. 較嚴重：1-3項3. 無不適：0項,ICU患者心理不良經(jīng)歷,焦慮、煩躁的原因,疼痛刺激手術(shù)、創(chuàng)傷、換藥、有創(chuàng)檢查治療心理上對疾病恐懼及對

4、ICU環(huán)境不適應不斷的護理操作.監(jiān)測設(shè)備的干擾、持續(xù)的聲光、陌生的環(huán)境、長期的臥床ICU特殊治療操作 機械通氣內(nèi)環(huán)境紊亂 缺氧、酸中毒、低血糖中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷器質(zhì)性病變 腹脹、尿儲留其它 藥物過量、中毒,焦慮、煩躁的后果,應激反應增強、高血糖、心動過速和代謝增加、 耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療 不配合增加患者自殘發(fā)生率 意外拔管,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人治療的重要部分,統(tǒng)計表明，離開ICU的病人

5、中有50％對其在ICU的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，70％以上病人在ICU期間存在焦慮與躁動積極治療基礎(chǔ)疾病的同時，合理的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療是危重癥治療的重要組成部分鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人治療的重要部分,使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標......使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)

6、。 《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應用的臨床實踐指南》重癥醫(yī)學工作者應該時刻牢記， 我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。——《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的和意義,減輕生理應激反應，降低代謝和氧需氧耗，以適應受到損害的灌注與氧供水平，從

7、而減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復贏得時間創(chuàng)造條件；消除人機對抗，減輕或消除病人焦慮、煩躁甚至譫妄，防止病人的無意識行為干擾治療，以保證治療的順利；幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的回憶；控制抽搐,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,疼痛 因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺焦慮 一種強烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感躁動 一

8、種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)譫妄 以基線心理狀態(tài)的損害或變化，意識喪失，或思維紊亂或意識水平的改變，所致腦功能障礙急性發(fā)作為特征的一個綜合征睡眠障礙 包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等,2013版PDA指南鎮(zhèn)靜指征,鎮(zhèn)靜指征：躁動和焦慮在ICU常見并可導致嚴重后果。因此ICU患者鎮(zhèn)靜顯得較為重要。鎮(zhèn)靜實施前需去除可能導致患者躁動的原因，諸如疾病本身，譫妄，低氧血癥，低血糖或者酒

9、精等藥物戒斷癥狀等。因此使用鎮(zhèn)靜之前，使患者舒適，減輕焦慮，并使用序貫鎮(zhèn)靜方案。滴定式鎮(zhèn)靜方案可分為輕度鎮(zhèn)靜(可被喚醒并遵囑簡單動作) 和深度鎮(zhèn)靜(對疼痛無反應)。長期深度鎮(zhèn)靜目前已經(jīng)被多個中心證實有害。利用鎮(zhèn)靜評分制定鎮(zhèn)靜方案，使用非苯二氮卓類藥物來改善預后，包括縮短機械通氣時間和ICU滯留時間，減少譫妄和認知功能障礙的發(fā)生。,CCM，2013；41（1）：263-306 PAD指南,2013版PAD指南ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜核心原

10、則,監(jiān)護疼痛、鎮(zhèn)靜深度、譫妄，應該使用有效和可信賴的工具?；颊邞撎崆敖邮苤委熖弁吹挠行Х桨浮Ｖ灰怯斜匾?，患者必須接受鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)靜劑應該被嚴格滴定，以保證患者保持反應和意識。,CCM，2013；41（1）：263-306 PAD指南,2013版PAD鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見,在成人ICU患者保持輕度鎮(zhèn)靜水平與 臨床結(jié)局改善有關(guān)（如：縮短機械通氣時間，縮短ICU住院天數(shù)[LOS]）（B）。Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）

11、與鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）是成人ICU患者測量鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度的最真實與可靠的鎮(zhèn)靜評估工具（B）。我們建議在機械通氣的成人ICU患者采用非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達唑侖、或勞拉西泮），并改善臨床結(jié)局（+2B）。,CCM，2013；41（1）：263-306 PAD指南,2013版PAD鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見,苯二氮卓類藥物應用可能是成人ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素（B）。 對于有

12、風險發(fā)生譫妄的成人ICU機械通氣治療患者，應該選用靜脈輸注右美托咪定，與輸注苯二氮卓類藥物相比，譫妄發(fā)生率可能更低（B）。我們建議在成人ICU的與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)的譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進行鎮(zhèn)靜，以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時間（+2B）。,CCM，2013；41（1）：263-306 PAD指南,2013版PAD鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見,我們建議在成人ICU機械通氣的患者實行鎮(zhèn)靜先鎮(zhèn)痛（+2B）。

13、苯二氮卓類藥物應用可能是成人ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素（B）。 對于有風險發(fā)生譫妄的成人ICU機械通氣治療患者，應該選用靜脈輸注右美托咪定，與輸注苯二氮卓類藥物相比，譫妄發(fā)生率可能更低（B）。我們建議在成人ICU的與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)的譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進行鎮(zhèn)靜，以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時間（+2B）。,CCM，2013；41（1）：263-306 PAD指南,2013版PAD指南推

14、薦病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價,疼痛評估：行為疼痛評分（BPS）與重癥疼痛觀察工具（CPOT）（B）鎮(zhèn)靜評估：Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）與鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）是成人ICU患者測量鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度的最真實與可靠的鎮(zhèn)靜評估工具（B）。譫妄評估： ICU混淆檢測方法（CAM-ICU）和ICU譫妄篩查表（ICUSC）在成人ICU是最真實和可靠的的譫妄監(jiān)測工具（A）。,內(nèi)容提要,ICU中常用的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥,

15、鎮(zhèn)靜藥異丙酚咪唑安定安定氯羥安定,鎮(zhèn)痛藥嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼,,,常用鎮(zhèn)痛藥物的不足之處,呼吸抑制血壓下降胃腸蠕動減弱意識抑制引起幻覺、加重煩躁,常用鎮(zhèn)靜藥物的不足之處,呼吸抑制血壓下降鎮(zhèn)靜時影響神經(jīng)系統(tǒng)檢查延長機械通氣時間誘發(fā)認知障礙,臨床使用鎮(zhèn)靜藥物對比,,,Summary of Propofol Infusion Syndrome Cases Reported in Patients Over

16、 Age 16 Years,,丙泊酚大劑量、 長時間輸注后，可能導致“丙泊酚輸注綜合征”，引起代謝性酸中毒、 高脂血癥、 肝臟脂肪浸潤和肌肉損傷、 難治性的心力衰竭等嚴重并發(fā)癥， 甚至導致死亡，多見于小兒，也可發(fā)生于成人。,阿片類和苯二氮卓類藥物是譫妄的危險因素,,,304例年齡60歲以上老年患者前瞻性隊列研究評估阿片類和苯二氮卓類藥物對譫妄病程的影響,Pisani MA , et al. Crit Care Med, 2009,3

17、7: 177–183,ICU理想的鎮(zhèn)藥物,,,適度鎮(zhèn)靜無呼吸抑制、循環(huán)影響小兼有鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用能喚醒、合作半衰期短，無藥物蓄積作用不引起惡心，嘔吐和便秘,內(nèi)容提要,右美托咪啶(dexmedetomidine),(+)-4-(S)-[1-(2,3-二甲基苯基)乙基]-1H-咪唑,右美托咪啶,,高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑,右美托咪啶定與α2和α1受體的親和力比率為1620:1作用于突觸前α2受體，負反饋調(diào)節(jié)突觸前遞質(zhì)

18、的釋放,,作用機制,右美托咪啶降低藍斑核去甲腎上腺素能細胞的活性發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用,藍斑核是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要的去甲腎上腺素能神經(jīng)支配部位，與覺醒、睡眠及焦慮有密切關(guān)系,作用機制,Kamibayashi T, et al. Anesthesiology,2000,93:1345–1349,鎮(zhèn)靜、催眠---藍斑核抗傷害性感受---脊髓后角抗交感活性---中樞,右美托咪定獨特的鎮(zhèn)靜睡眠機制,不同種類催眠藥物并非聚到睡眠通路的同一位點

19、-α2激動劑作用于腦干藍斑核α2腎上腺素能，通過調(diào)節(jié)負責覺醒作用的神經(jīng)核團的活性而產(chǎn)生睡眠效應---自然睡眠，不破壞睡眠結(jié)構(gòu)-擬GABA藥物作用于下丘腦α2激動劑與擬 GABA藥物引起不同性質(zhì)的催眠反應,右美托咪定鎮(zhèn)痛作用機制,激動脊髓后角α2受體，抑制感覺神經(jīng)遞質(zhì)(如P物質(zhì))的釋放；通過激動α2c受體亞型與阿片類藥協(xié)同作用；與膽堿能、嘌吟及五羥色胺疼痛系統(tǒng)相互作用有關(guān)；右美單獨不能滿足ICU病人鎮(zhèn)痛的需要，它只能降低嗎啡的用

20、量（50%）。降低阿片類藥的副作用,初級傳入纖維,硬膜外或鞘內(nèi)注射,α2 激動劑,皮層,丘腦,中腦,延髓,投射神經(jīng)元,脊髓,消除半衰期短---適于ICU鎮(zhèn)靜,,分布半衰期(t1/2)約為6分鐘清除半衰期(t1/2)約為2小時穩(wěn)態(tài)分布容積(Vss)約為118升清除率約為39L/h,靜脈、肌注及含服給藥,Mean (95% CI) absolute bioavailabilityPeroral：16% (12–20%)Bucca：

21、82% (73–92%) Intramuscular:104% (96–112%)Dexmedetomidine is well absorbed systemically through the oral mucosa,Anttila M,et al. Br J Clin Pharmacol,2003,56:691-693,鎮(zhèn)靜作用,右美托咪定VS丙泊酚鎮(zhèn)靜治療方案 一項多中心，隨機研究,研究結(jié)果顯示：右美托咪啶可提供與丙泊酚相當

22、的鎮(zhèn)靜評級,右美托咪定（n=148）負荷劑量1μg/kg，緩慢靜注超過20分鐘，維持劑量0.2-0.7μg/kg/h。丙泊酚（n=147）兩組通氣過程中Ramsay 評分≥ 3， 拔管后Ramsay 評分≥ 2,Herr DJ, et al. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2003, 5:576-584,鎮(zhèn)靜作用,30例術(shù)后患者，分別接受右美托咪啶0.1-0.7

23、μg/kg/h或安慰劑,研究結(jié)果顯示：右美托咪啶降低異丙酚的需要量(p<0.01),Triltsch AE,et a1.Crit Care Med,2002,30:1007-1014,維持BIS（雙向腦電監(jiān)測）目標值：機械通氣時 60-70脫機過程中 65-95脫機后 85-95,鎮(zhèn)靜作用,Seven healthy young volunteersThree occasions with random as

24、signment to drug or placebo Saline，0.2 or 0.6μg/kg/h dexmedetomidine.Both small and moderate doses of dexmedetomidine produced significant sedation,Hall JE, et al.Anesth Analg, 2000,90:699–705,鎮(zhèn)痛作用,Cold pressor test (h

25、and immersed in ice water for 1 min).Dexmedetomidine provided analgesia during and for 1 h after the infusion period,Hall JE, et al.Anesth Analg, 2000,90:699–705,,與嗎啡的鎮(zhèn)痛效果相比,34例手術(shù)患者，手術(shù)結(jié)束前分別給予右美托咪啶或嗎啡,結(jié)果：使用右美托咪啶，患者術(shù)后對嗎啡的

26、需求減少66%。,Arain SR, et a1. Anesth Analg,2004, 98:153-158,降低血漿去甲腎上腺素濃度,血漿去甲腎上腺素濃度,Talke P, et al. Anesth Analg ,2000,90:834–839,血管手術(shù)患者41例，輸注右美托咪啶或安慰劑。,右美托咪啶,安慰劑,結(jié)果：右美托咪啶降低血漿去甲腎上腺素濃度。,,,無呼吸抑制作用,右美托咪啶無呼吸抑制作用,Venn,RM, et al.

27、Crit Care,2000,4:302–308,右美托咪啶,安慰劑,33例已拔管術(shù)后ICU患者使用右美托咪啶(n=16)、安慰劑(n=17),腎功能對藥代動力學影響小,,,嚴重腎功能不全患者(肌酐清除率<30ml/min)藥物清除半衰期縮短鎮(zhèn)靜深度增加,De Wolf AM, et al. Anesth Analg,2001,93:1205–1209,內(nèi)容提要,右美托咪啶在ICU中的應用,(一)鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛(二)治療譫妄,

28、(一)鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,“可喚醒”的鎮(zhèn)靜狀態(tài)無呼吸抑制作用 可用于嬰幼兒減少阿片類藥物的用量,Dexmedetomidine-Based Versus Propofol-Based Sedation Regimens,295-pats undergoing CABG surgeryMaintain a Ramsay sedation score≥ 3 during assisted ventilation and ≥ 2 after

29、extubationMean times to weaning and extubation were similar(295 vs 300;410 vs 462 min),Herr DJ, et al. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2003, 5:576-584,Dexmedetomidine-Based Versus Propofol-Based Sedat

30、ion Regimens,Propofol patients required 4 times the mean dose of morphine while in the ICU,Herr DJ, et al. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2003, 5:576-584,,,在嬰幼兒中的應用,前瞻性隨機研究證實：30例嬰幼兒機械通氣鎮(zhèn)靜中,Tobias, et

31、al. Southern Medical Journal,2004,5:451-455,0.25μg/kg/h與咪達唑侖 0.22 mg/kg/h效果相當0.5μg/kg/h時，嗎啡用量顯著減少,與嗎啡的鎮(zhèn)痛效果相比,Arain SR, et a1. Anesth Analg,2004, 98:153-158,結(jié)果：使用右美托咪啶，患者術(shù)后對嗎啡的需求減少66%。,34例手術(shù)患者，手術(shù)結(jié)束前分別給予右美托咪啶或嗎啡,(二)降低譫妄發(fā)生率

32、，新版指南推薦治療譫妄的有效藥物,降低譫妄的發(fā)生率 縮短譫妄的持續(xù)時間用于治療譫妄有其優(yōu)越性,譫妄--- I CU機械通氣患者死亡的獨立預測因素,Ely EW, et a1.JAMA,2004,291:1753-1762.,ICU住院期間出現(xiàn)譫妄的患者6個月內(nèi)死亡風險增加3倍，且ICU留置時間延長,降低譫妄的發(fā)生率,多中心的隨機對照研究表明： 與咪達唑侖相比,右美托咪啶明顯降低譫妄的發(fā)生率咪達唑侖組：76.6%右美托咪定組：

33、54%,Riker RR, et al.JAMA,2009,301:489-499,右美托咪啶與異丙酚、咪達唑侖比較,3種鎮(zhèn)靜方案中，右美托咪啶能顯著降低譫妄的發(fā)生率,Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206–217,譫妄的發(fā)生率,,,右美托咪啶與嗎啡比較,306例老年心臟術(shù)后患者，給予右美托咪啶或嗎啡,右美托咪啶減少譫妄的病程，降低需要IABP患者譫妄的發(fā)生率,Shehabi

34、Y, et al. Anesthesiology, 2009,111:1075-1084,治療譫妄較氟哌啶醇優(yōu)越,右美托咪啶組患者平均拔管時間明顯縮短(19.9 VS 42.5h,P=0.016)新版指南明確建議：在成人ICU的與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)的譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進行鎮(zhèn)靜，以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時間（+2B）。,20例譫妄、躁動機械通氣的患者，分別給予右美托咪啶或氟哌啶醇,治療酒精戒斷性

35、譫妄,典型病例： 男，50歲，酒精戒斷性譫妄，使用安定和氟哌啶醇未能控制，患者病情反復甚至加重。右美托咪啶0.5 μg/kg/h并逐漸減量至0.05 μg/kg/h。成功控制譫妄狀態(tài)，患者行為及定向力恢復正常，沒有任何精神癥狀，且停藥后未再反復?；颊叩谖逄斐鲈骸?Rovasalo A, et al. Gen Hosp Psychiatry, 2006, 28:362-363 Darrouj J, et al. Ann Phar

36、macother, 2008, 42: 1703-1705,ICU中右美托咪啶常用給藥方案,2ml:200μg需用5%GS、NS稀釋達濃度4μg/ml負荷劑量1μg/kg，緩慢靜注超過10分鐘 維持劑量0.2-0.7μg/kg/h與其他鎮(zhèn)靜劑或阿片類藥物同時給藥時，可減少其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的用量,右美托咪啶副作用與應用限制,副作用低血壓、心動過緩和竇性停搏暫時性高血壓應用限制嚴重肝功能損傷心臟傳導阻滯，嚴重的心功能不全,