張福春ami多支病變介入治療

1、合并多支血管病變的STEMI介入治療策略,2,多支血管病變治療選擇,藥物治療 介入治療 CABG,合并STEMI的多支病變患者急診介入治療的目的是盡早實(shí)現(xiàn)心肌再灌注，挽救瀕臨壞死的心肌，降低死亡率和改善預(yù)后,急性心梗合并多支病變,直接PCI 是STEMI患者首選的治療手段40-65% 的STEMI 患者非梗死相關(guān)血管存在明顯的狹窄

2、伴有多支病變的STEMI 患者預(yù)后不良 左心功能減退 高死亡率治療策略 挽救生命：治療心肌梗死 –梗死相關(guān)血管 改善預(yù)后： 治療多支病變– 是否需要？何時(shí)做？如何做？,3,急診介入治療的原則,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者直接PCI 不應(yīng)干預(yù)非梗死相關(guān)血管 斑塊的不穩(wěn)定性 慢血流或無(wú)復(fù)流 降低心肌收縮力 合并心源性休克或循環(huán)衰竭的STEMI+多支病變患者可酌情處理對(duì)心肌灌注影響較大的非梗死相關(guān)血管,4,PCI sh

3、ould not be performed in a noninfarct artery at the time of primary PCI in patients with STEMI without hemodynamic compromise.,PCI in Specific Clinical Situations: STEMI–Primary PCI of the Infarct Artery,,,,,,B,Harm,2011

4、 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention,6,DES，BMS有效 · 安全,造影所見病變 · 血管,臨床情況年齡 · 心腎功能血流動(dòng)力學(xué)？,醫(yī)生經(jīng)驗(yàn),病人情況知識(shí) · 心理經(jīng)濟(jì)· 依從性,價(jià) · 效,治療策略PCI · CABG· MedRx,血運(yùn)重建

5、完全 · 不完全單次 · 分次,手術(shù)時(shí)機(jī)急診，擇期,風(fēng)險(xiǎn) · 獲益,患者進(jìn)行全面評(píng)估,7,患者臨床狀態(tài)評(píng)估,心肌缺血嚴(yán)重程度？-臨床、心電圖等心臟功能？-有無(wú)心原性休克，循環(huán)衰竭？腎功能？有無(wú)慢性腎功能不全伴隨疾?。篋M、凝血障礙、外周血管病等預(yù)期壽命？是否合并存在影響壽命的其他疾病生活質(zhì)量,急性心肌梗死冠脈病變情況,無(wú)嚴(yán)重冠脈狹窄或冠脈正常冠脈狹窄或閉塞：?jiǎn)沃Р∽兓蚨嘀Р∽儐沃Ш?jiǎn)

6、單病變單支完全閉塞病變多支簡(jiǎn)單病變多支復(fù)雜病變狹窄程度不同：狹窄或完全閉塞,8,冠脈病變特點(diǎn),簡(jiǎn)單多支病變復(fù)雜多支病變： 梗死相關(guān)血管：閉塞？血栓負(fù)荷？病變部位？非梗死相關(guān)血管的病變特點(diǎn)---有無(wú)血栓、鈣化程度、是否完全閉塞、成角、迂曲、血管大小，病變部位及長(zhǎng)度左主干？雙支病變？ 三支病變？,9,10,治療風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估,治療獲益是什么？介入治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn) PCI 血管并發(fā)癥？ 心功能的影響？ 腎功能的影響 —

7、造影劑腎病的發(fā)生率 抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)：出血性并發(fā)癥… 術(shù)后長(zhǎng)期抗血小板治療的風(fēng)險(xiǎn) 其他伴隨疾病的治療問(wèn)題 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)安全性，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn),非梗死相關(guān)血管的直接介入治療,經(jīng)驗(yàn)：早年的介入治療經(jīng)驗(yàn)不足治療方式：?jiǎn)渭兦蚰覕U(kuò)張或 BMS 聯(lián)合藥物治療：抗凝抗血小板治療不充分,傳統(tǒng)的觀點(diǎn)和指南不推薦: “風(fēng)險(xiǎn)”,PPCI & MVD,Alfonso F. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:32-34,

8、12,STEMI患者多支血管病變 同時(shí)處理非梗死相關(guān)血管,可能的獲益：減少再次介入治療所帶來(lái)的不便和并發(fā)癥穩(wěn)定其他可能破裂的斑塊早期完全血運(yùn)重建，改善心功能降低心源性休克發(fā)生率延長(zhǎng)生存減少住院時(shí)間降低費(fèi)用患者愿意接受。減少手術(shù)次數(shù),承受的風(fēng)險(xiǎn)：延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間增加造影劑用量和造影劑腎病增加放射線照射量增加處于危險(xiǎn)狀態(tài)的缺血心肌出現(xiàn)并發(fā)癥預(yù)后更差 （如血栓，抗血小板藥抵抗）冠脈痙攣-高估非梗死

9、相關(guān)血管狹窄程度經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn),Non-IRA PCI (Randomized),Politi L et al. Heart 2010;96:662-667,2003.1--- 2007.12214 例STEMI + MVD患者隨機(jī)分入以下不同治療組僅干預(yù)梗死相關(guān)相關(guān) (COR group) (84 Pts)分次介入干預(yù)(SR group) (58+12 days) (65 Pts)急診介入時(shí)同時(shí)干預(yù)非梗死相關(guān)血管 (CR gr

10、oup) (65 Pts),IIbIIIa 受體拮抗劑規(guī)范使用. DES占10% 三組患者的造影劑腎病和住院時(shí)間相似,Non-IRA PCI (Randomized),Survival Free From MACE (%) Survival Free From Repeat PCI (%),Politi L et al. Heart 2010;96:662-667,MACE：death, MI,

11、Re-Hosp ACS, Revascularization,CR: 完全血運(yùn)重建SR: 分次介入治療COR: 僅干預(yù)罪犯血管,Mean FU: 2.5 y,MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素: COR, Renal failure, Killip Class,Non-IRA PCI: APEX-AMI (Subgroup),Toma M, et al. Eur Heart J 2010;31:1701-1707,,,10%,41%,(Asse

12、ssment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction) MVD = >70% DS in > 2 major epicardial vessels,死亡率: SVD 3.1% vs MVD 6.3% p<0.001,STEMI+MVD是否干預(yù)非梗死相關(guān)血管(APEX-AMI),Toma M, et al. Eur Heart J 2010;31:1701-17

13、07,Non-IRA-PCI: 12.5%,IRA-Only PCI: 5.6%,p< 0.001,Non-IRA-PCI: 17.4%,p= 0.02,IRA-Only PCI: 12%,死亡率 (%),死亡/心衰/休克 (%),Days to FU,Days to FU,干預(yù)非梗死相關(guān)血管增加死亡率Non-IRA PCI: APEX-AMI,Toma M, et al. Eur Heart J 2010;31:1701-

14、1707,Non-IRA-PCI Better,IRA-Only-PCI Better,Unadjusted and Propensity Score-Adjusted Mortality and MACE,,,Non-IRA PCI (Registry, NY-PCIRS),(New York State’s Percutaneous Coronary Interventions Reporting System Registry),

15、多支病變STEMI患者的介入治療,Immediate additional revascularization of all MVD lesions(reducing ischemia and improving recovery and outcome),Multivessel PCI has no benefit,,與分次PCI相比，急診介入同時(shí)進(jìn)行多支病變介入不僅增加全因死亡和心臟性死亡，支架血栓的發(fā)生率也增加The mort

16、ality advantage was maintained in a subgroup of pts undergoing ‘truly elective’ multivessel PCI多因素分析顯示，分次還是急診同時(shí)完成多支病變PCI是患者 1年死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,Kornowski R, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58:704-711.,Prognostic Impact of Stage

17、d vs. “Onetime” Multivessel PCI in AMI,Implications: Deferred angioplasty of significant nonculprit lesions should be the default strategy for patients undergoing primary PCI.,HORIZONS-AMI研究回顧性分析，n=668.,非梗死相關(guān)血管的處理建議,non-

18、IRA （不同的血管、部位、病變特點(diǎn)治療策略不同） 50-70%狹窄: 藥物治療 重度非閉塞性狹窄（80-95%）：擇期、分次 LM + MVD: 建議首選 CABG 完全閉塞：擇期治療選擇:要先進(jìn)行評(píng)價(jià)，選擇藥物、介入、CABG,21,STEMI 伴多支血管完全閉塞 確定梗死相關(guān)血管 注意仔細(xì)分析心電圖變化及臨床資料的收集 仔細(xì)分析冠脈病變的特點(diǎn)—如血栓 如果無(wú)法判斷梗死相關(guān)血管 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大 簡(jiǎn)單病