成人補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

1、成人補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),王競(jìng)軍,定義,補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（supplemental parenteral nutrition，SPN ）是指腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition ，EN）不足時(shí)，部分能量和蛋白質(zhì)需求由腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）來(lái)補(bǔ)充的混合營(yíng)養(yǎng)支持治療方式。,合理的SPN能滿足患者對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需求，調(diào)整氮平衡狀態(tài)，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，能有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改

2、善患者的臨床結(jié)局。,但目前有關(guān)SPN的給予時(shí)機(jī)、劑量以及途徑等問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果尚不統(tǒng)一，不同國(guó)家或?qū)W會(huì)對(duì)于SPN支持治療的推薦意見(jiàn)也不盡相同。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)組織專(zhuān)家，根據(jù)目前國(guó)際上發(fā)表的臨床研究結(jié)果及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)，形成《成人補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，為國(guó)內(nèi)臨床營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐中SPN的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化提供參考意見(jiàn)。,SPN的給予對(duì)象,推薦1：需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者，如果EN提供的能量和蛋白質(zhì)低于機(jī)體目標(biāo)

3、需要量的60％時(shí)，通過(guò)SPN可增加能量及蛋白質(zhì)的攝入量，滿足患者對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需求，減少或避免負(fù)氮平衡和喂養(yǎng)不足的發(fā)生，可改善患者的臨床結(jié)局。,SPN的給予時(shí)機(jī),推薦2：NRS-2002≤3分或NUTRIC Score≤5分的低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，如果EN未能達(dá)到60％目標(biāo)能量及蛋白質(zhì)需要量超過(guò)7 d，才啟動(dòng)SPN支持治療。,推薦3：NRS-2002≥5分或NUTRIC Score≥6分的高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，如果EN在48~ 72 h內(nèi)無(wú)法

4、達(dá)到60％目標(biāo)能量及蛋白質(zhì)需要量時(shí)，推薦早期實(shí)施SPN。,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表NRS-2002床號(hào)＿＿＿ 姓名＿＿＿住院號(hào)＿＿＿診斷＿＿＿入院日期＿＿＿,BMI, CRP, PCT, weight loss, and oral intake were excluded because they were not significantly associated with mortality or their inclusion did no

5、t improve the fit of the final model.,Nutri-Score>5分高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)治療有獲益,ICU scoring systems,如何確定SPN的給予時(shí)機(jī)是當(dāng)今臨床營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域爭(zhēng)論和關(guān)注的熱點(diǎn)。不同國(guó)際營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南在SPN時(shí)機(jī)的推薦意見(jiàn)上也不一致。歐洲營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）指南推薦，實(shí)施EN 2~ 3 d仍未能達(dá)到目標(biāo)量時(shí)，應(yīng)在24~ 48 h啟動(dòng)SPN。但是，美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)、美國(guó)腸外與腸內(nèi)

6、營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)和美國(guó)危重癥學(xué)會(huì)（ASPEN/SCCM）指南推薦意見(jiàn)卻認(rèn)為，無(wú)論營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高低，EN提供的能量和蛋白質(zhì)無(wú)法達(dá)到目標(biāo)需要量的60％時(shí)，第1周內(nèi)也暫不使用SPN，而是在1周之后再應(yīng)用SPN。,2011年Casaer等發(fā)表的EPaNIC研究顯示，對(duì)EN供給不足的患者，入ICU第8天后給予SPN比在第3天前給予SPN能使更多的患者成功從ICU轉(zhuǎn)出，同時(shí)延遲SPN組的住院時(shí)間、感染發(fā)生率、器官衰竭和住院費(fèi)用等較早期SPN組均降低。,但是，由

7、于該項(xiàng)研究在設(shè)計(jì)上存在一些客觀限制和缺陷，影響了結(jié)果的客觀性，受到了不少的挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。,隨后歐洲命名為T(mén)ICACOS的研究，運(yùn)用間接測(cè)熱法實(shí)際測(cè)定患者的能量消耗值，并以此作為機(jī)體能量目標(biāo)需要量標(biāo)準(zhǔn)個(gè)體化指導(dǎo)患者的能量供給，實(shí)現(xiàn)早期達(dá)到機(jī)體能量需要的目標(biāo)量；該方法與指南推薦的25 kcal·kg-1·d-1相比較，前者住院病死率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但同時(shí)感染發(fā)生率增加，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)。,Heidegger等的多中心臨床研究

8、顯示，對(duì)ICU內(nèi)單純給予EN不能達(dá)到預(yù)期營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的患者，在第4~ 8天給予SPN支持，期間持續(xù)評(píng)價(jià)患者的胃腸功能，根據(jù)胃腸功能恢復(fù)的情況逐步增加EN量，至第9天達(dá)到完全EN。結(jié)果顯示，與單純EN組相比，SPN組患者的營(yíng)養(yǎng)供給量在第4天即可接近100％的目標(biāo)需要量，且院內(nèi)感染率顯著降低，臨床預(yù)后明顯改善。,該研究設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)，納入的重癥患者具有較好的代表性，采用間接測(cè)熱法實(shí)際測(cè)定研究者的能量消耗值作指導(dǎo)，嚴(yán)格控制和優(yōu)化能量及蛋白質(zhì)的供給，S

9、PN是從第4天開(kāi)始補(bǔ)充，由此避免了早期過(guò)度喂養(yǎng)和PN相關(guān)的高血糖等不利影響，使SPN的療效得到了優(yōu)化。,然而，最近一項(xiàng)針對(duì)SPN補(bǔ)充時(shí)機(jī)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究和兩項(xiàng)前瞻性研究，綜合分析后顯示，早期SPN較延遲SPN在并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率上無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，同時(shí)考慮到腸外營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用較高等問(wèn)題，不推薦早期實(shí)施SPN。,事實(shí)上，營(yíng)養(yǎng)支持治療的療效與疾病的嚴(yán)重程度、機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況以及代謝變化密切相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越高，早期給予目標(biāo)需要量的能量和蛋

10、白質(zhì)，患者的臨床結(jié)局越能得到明顯改善；而營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較低，機(jī)體對(duì)能量和蛋白質(zhì)缺乏的耐受程度較高，給予充足的營(yíng)養(yǎng)支持治療效果并不顯著，可給予暫時(shí)性的允許性低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持治療。臨床上，由于每個(gè)患者的疾病類(lèi)型和嚴(yán)重程度不同，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的大小也各不相同，特別是重癥患者的異質(zhì)性較大，這可能是導(dǎo)致目前有關(guān)SPN給予時(shí)機(jī)的研究結(jié)果不一致的主要原因。,因此，準(zhǔn)確的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于指導(dǎo)何時(shí)實(shí)施SPN支持治療具有重要意義。NRS-2002和NUTRIC Scor

11、e評(píng)分是目前常用且較為理想的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。,一項(xiàng)前瞻性的研究結(jié)果顯示，NRS-2002≥5分的高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，通過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療，感染和非感染性并發(fā)癥發(fā)生率以及總并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低。而NRS-2002為3~ 4分，特別是NRS-2002在3分以下的低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，營(yíng)養(yǎng)支持與患者的臨床結(jié)局無(wú)明顯關(guān)系。,NUTRIC評(píng)分（年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、合并癥數(shù)量、入ICU前住院時(shí)間及白介素-6水平）不僅與機(jī)械通氣時(shí)間

12、和28 d病死率等預(yù)后指標(biāo)相關(guān)，還與營(yíng)養(yǎng)支持的療效密切相關(guān)，通過(guò)NUTRIC評(píng)分能篩選出從營(yíng)養(yǎng)支持治療中獲益的重癥患者。NUTRIC評(píng)分≥6分患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的依賴性要高于0~ 5分的重癥患者，其營(yíng)養(yǎng)支持療效也明顯優(yōu)于0~ 5分患者；隨著熱卡及蛋白質(zhì)攝入量接近目標(biāo)量，NUTRIC評(píng)分≥6分的高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)后明顯改善，而NUTRIC 0~ 5分的低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)后則無(wú)明顯改善。,因此我們認(rèn)為，合理的SPN給予時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)大

13、小而決定。對(duì)于NRS≥5分或NUTRIC≥6分的高風(fēng)險(xiǎn)患者，如果EN在48~ 72 h內(nèi)無(wú)法達(dá)到目標(biāo)能量及蛋白質(zhì)需要量的60％時(shí)，推薦早期給予SPN支持治療，可以取得較理想的療效。而對(duì)于NRS≤3分或NUTRIC≤5分的低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，如果EN未能達(dá)到目標(biāo)熱卡及蛋白質(zhì)需要量的60％超過(guò)7 d時(shí)，才啟動(dòng)SPN支持治療。當(dāng)然，對(duì)于那些腸道功能衰竭或障礙患者，無(wú)法通過(guò)EN進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持者，則應(yīng)盡早實(shí)施PN，其不屬于SPN范疇。,2016+SCC

14、M／ASPEN指南成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持療法提供與評(píng)定指南,腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī) G1--我們對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（例如NRS-2002≤3或者NUTRIC評(píng)分≤ 5），在入ICU7天內(nèi)如果無(wú)法保證自主進(jìn)食同時(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行，需要使用腸外營(yíng)養(yǎng)（證據(jù)質(zhì)量很低）。G2--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，對(duì)于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（例如NRS-2002≥ 5或者NUTRIC≥ 6），或者嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良患者，在入ICU后，如果無(wú)法實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，我們建議盡早啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。

15、G3--我們建議，無(wú)論是高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)還是低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，如果7-10后通過(guò)腸內(nèi)途徑無(wú)法滿足患者60%以上的能力和蛋白質(zhì)需求，則需要補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。在危重癥患者中，一些腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法改善結(jié)局同時(shí)可能對(duì)患者不利的，可以在7-10天之前啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。,SPN的給予劑量,推薦4：應(yīng)采用間接測(cè)熱法測(cè)定機(jī)體實(shí)際能量需要量以指導(dǎo)SPN的實(shí)施，補(bǔ)充EN的不足，共同達(dá)到機(jī)體能量和蛋白質(zhì)的實(shí)際需要量。SPN支持治療期間，當(dāng)腸道功能逐漸恢復(fù)時(shí)，在逐步增加EN量的

16、同時(shí)應(yīng)逐漸減少SPN的用量，并努力恢復(fù)到口服飲食。,如何針對(duì)機(jī)體的代謝狀態(tài)，提供合適的營(yíng)養(yǎng)底物，維持細(xì)胞、組織代謝及器官的結(jié)構(gòu)和功能，是臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要目標(biāo)。臨床實(shí)踐中，由于創(chuàng)傷、感染和手術(shù)等因素，機(jī)體的代謝改變不盡相同，能量及營(yíng)養(yǎng)底物的需求也處于動(dòng)態(tài)變化之中。因此，機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量應(yīng)根據(jù)不同疾病狀況、疾病的不同階段以及機(jī)體重要器官功能情況而定。目前，合理的SPN劑量尚無(wú)確切證據(jù)，現(xiàn)有的臨床研究資料大多數(shù)是以SPN的給予劑量

17、彌補(bǔ)EN的不足，共同達(dá)到機(jī)體實(shí)際的能量及蛋白質(zhì)的需要量為原則。盡管如此，臨床結(jié)局也不盡相同，這可能與不同研究采用不同的能量測(cè)算方法有關(guān)。,營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 A1--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議對(duì)所有入ICU的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時(shí)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（例如NRS-2002，NUTRIC評(píng)分）。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中獲益的可能性最大。A2--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議營(yíng)養(yǎng)評(píng)估包括對(duì)基礎(chǔ)疾病，胃腸道功能，反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。我們建議不

18、要使用傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)或者替代指標(biāo)，因?yàn)檫@些指標(biāo)在重癥監(jiān)護(hù)中沒(méi)有得到驗(yàn)證。A3a-我們建議在可能的情況下，以及沒(méi)有其他變量影響的情況下，盡量使用間接測(cè)熱法估計(jì)熱量的需求。A3b-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，如果無(wú)法測(cè)定間接熱需，我們建議使用發(fā)表的預(yù)測(cè)公式或者簡(jiǎn)單的基于體重的公式（25-30kcal/kg/天）來(lái)估計(jì)熱量需求。A4--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議對(duì)蛋白的攝入量進(jìn)行連續(xù)評(píng)估。,2016+SCCM／ASPEN指南成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持療法提供

19、與評(píng)定指南,目前，臨床上常根據(jù)體質(zhì)量并應(yīng)用各種能量公式來(lái)計(jì)算患者能量和蛋白質(zhì)的需要量，但這些方法計(jì)算患者的能量需求并不能準(zhǔn)確地反映患者的實(shí)際狀況，如許多患者盡管體質(zhì)量偏低，但由于創(chuàng)傷、感染或機(jī)械輔助通氣等因素，機(jī)體對(duì)能量的需求較高，導(dǎo)致實(shí)際能量需要量與按照公式估算值相差較大。因此，需要準(zhǔn)確地測(cè)定患者實(shí)際能量消耗來(lái)評(píng)估機(jī)體的實(shí)際目標(biāo)需要量，防止喂養(yǎng)不足或過(guò)度喂養(yǎng)。,研究顯示，根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算出的能量需求進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支

20、持，75％患者會(huì)出現(xiàn)喂養(yǎng)不足或過(guò)度喂養(yǎng)。Singer等研究顯示，通過(guò)對(duì)患者定期進(jìn)行間接能量代謝測(cè)定，制訂動(dòng)態(tài)且個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，SPN能顯著降低病死率，改善患者預(yù)后。因此，目前大多數(shù)學(xué)者和主要營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的指南均推薦采用間接測(cè)熱法測(cè)定患者實(shí)際的能量消耗值，作為機(jī)體能量目標(biāo)需要量的依據(jù)。對(duì)于無(wú)法實(shí)際測(cè)定患者能量消耗時(shí)，非肥胖患者推薦熱卡攝入的目標(biāo)量為25 kcal·kg-1·d-1，這是實(shí)施SPN的關(guān)鍵。大量的臨床研究顯示

21、，SPN支持的供給量應(yīng)補(bǔ)充EN的不足，危重患者能量攝入量至少要達(dá)到機(jī)體能量和蛋白質(zhì)實(shí)際需要量的80%~ 85％以上，才能獲得理想的臨床結(jié)局。,合適的蛋白質(zhì)供給對(duì)患者預(yù)后同樣起著十分重要作用。在提供足夠能量的前提下，適當(dāng)?shù)牡a(bǔ)充可起到糾正負(fù)氮平衡、修復(fù)損傷的組織及合成蛋白質(zhì)的作用。Weijs等報(bào)道，相較于單純提供目標(biāo)需要量的能量，當(dāng)熱卡和蛋白質(zhì)均達(dá)到機(jī)體的目標(biāo)需要量時(shí)，可明顯降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。需要機(jī)械通氣的非膿毒癥患者在無(wú)過(guò)度喂養(yǎng)時(shí)，蛋

22、白質(zhì)攝入量越高病死率越低；當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入量大于1.2 g/kg時(shí)，病死率顯著降低。近年來(lái)越來(lái)越多的研究顯示，蛋白質(zhì)的供給量是臨床營(yíng)養(yǎng)支持療效及臨床結(jié)局的獨(dú)立因素。許多國(guó)家的營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)在指南中推薦的蛋白質(zhì)攝入量為1.2~ 2.0 g·kg-1﹒d-1。而燒傷或多發(fā)傷等高代謝患者可能需攝入更多的蛋白質(zhì)來(lái)滿足機(jī)體的代謝需要，才能更好地發(fā)揮臨床營(yíng)養(yǎng)支持的療效。,需要注意的是，SPN支持治療期間，當(dāng)腸道功能逐漸恢復(fù)時(shí)，應(yīng)逐步增加EN的量，同

23、時(shí)逐漸減少PN用量，逐步撤出SPN。目前，營(yíng)養(yǎng)支持治療的模式從單一的PN或EN趨向PN聯(lián)合EN的方式轉(zhuǎn)變。該模式既克服了PN和EN單一應(yīng)用的缺點(diǎn)，又保留了PN和EN的優(yōu)點(diǎn)，使患者的營(yíng)養(yǎng)支持更合理化，從而提高臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果。,2016+SCCM／ASPEN指南成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持療法提供與評(píng)定指南,當(dāng)腸外營(yíng)養(yǎng)有指征時(shí)，使腸外營(yíng)養(yǎng)的功效最大化 H1--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議使用方案以及營(yíng)養(yǎng)支持小組協(xié)助制定策略使腸外營(yíng)養(yǎng)的功效達(dá)到

24、最大化，同時(shí)減少腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。H2--我們建議在當(dāng)合適的人群（營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患者或者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者）需要腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，在剛?cè)隝CU的一周可以使用容許性低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)（≤20kcal/kg/天或者預(yù)計(jì)熱量需求的80%），同時(shí)供應(yīng)充足的蛋白質(zhì)（≥1.2g/kg/天）（證據(jù)質(zhì)量低）。H3a-我們建議在危重癥患者開(kāi)始使用腸外營(yíng)養(yǎng)一周內(nèi)，應(yīng)不用或者限制豆油類(lèi)靜脈用脂肪乳劑，如果存在必須脂肪酸的缺乏，最多了補(bǔ)充100g/周，分成2次補(bǔ)充（證

25、據(jù)質(zhì)量很低）。H3b-其他靜脈用脂肪乳劑（中鏈脂肪酸、橄欖油、混合油），較豆油類(lèi)脂肪乳劑可能對(duì)結(jié)局有益；但是在目前我們還無(wú)法做出推薦，因?yàn)樵诿绹?guó)缺乏此類(lèi)脂肪乳劑。當(dāng)這些脂肪乳劑可獲得時(shí)，根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議當(dāng)危重癥患者需要使用腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可以考慮使用。,SPN的配方成分,推薦5：SPN的配方應(yīng)根據(jù)機(jī)體代謝特點(diǎn)及EN的實(shí)施效果而定，結(jié)合EN的攝入量來(lái)計(jì)算SPN所需的能量及蛋白質(zhì)供給量。SPN應(yīng)盡可能給予足量的所有必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿足

26、機(jī)體代謝需要，采用全合一方式將各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)混合后輸注。,PN供給的營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)該根據(jù)患者實(shí)際的代謝需要準(zhǔn)確、合理地給予。SPN供給的營(yíng)養(yǎng)底物應(yīng)該盡可能完整，即應(yīng)該盡可能給予足量的所有必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。不同與全腸外營(yíng)養(yǎng)，SPN實(shí)施目的是為了彌補(bǔ)EN不足的能量及蛋白質(zhì)需求，故SPN的配方首先需要結(jié)合EN的使用量來(lái)計(jì)算SPN中所需的能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素的供給量，然后制訂和選擇其合理的配方。,PN底物由碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、水、維生素、電

27、解質(zhì)及微量元素等基本營(yíng)養(yǎng)素組成，以提供患者每日所需的能量及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持機(jī)體代謝及器官功能。碳水化合物是PN主要的供能物質(zhì)，應(yīng)占總非蛋白熱卡的60% 75%。值得注意的是，重癥患者普遍存在應(yīng)激性高血糖，這與嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)時(shí)葡萄糖氧化受限、糖異生增強(qiáng)及外周組織胰島素抵抗密切相關(guān)。此時(shí)，如過(guò)量的葡萄糖攝入勢(shì)必會(huì)增加已存在的高血糖，加重代謝紊亂及臟器功能損害，從而影響患者預(yù)后。,因此，重癥患者實(shí)施SPN時(shí)應(yīng)避免葡萄糖攝入過(guò)量，葡萄糖輸注速率

28、應(yīng)控制在2 2.5 mg·kg-1·min-1，同時(shí)應(yīng)配合應(yīng)用胰島素控制血糖。脂肪乳劑是腸外營(yíng)養(yǎng)理想的供能物質(zhì)，可提供25%~ 40％的非蛋白熱卡（嚴(yán)重高脂血癥患者除外）。由于傳統(tǒng)的大豆油來(lái)源的長(zhǎng)鏈脂肪乳劑中亞油酸的含量過(guò)高而抗氧化物質(zhì)含量較低，在創(chuàng)傷、感染等高代謝狀態(tài)時(shí)其會(huì)抑制淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的增殖和活性，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受損，增加脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)生，影響炎性調(diào)節(jié)反應(yīng)。臨床研究表明，中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑、含橄欖

29、油或魚(yú)油的脂肪乳劑在代謝、省氮、防止氧化應(yīng)激、下調(diào)炎性反應(yīng)及維護(hù)臟器功能等方面要優(yōu)于傳統(tǒng)的大豆油來(lái)源的長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，因而是更理想的能源物質(zhì)。,適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)補(bǔ)充可有效減輕負(fù)氮平衡，修復(fù)損傷的組織，維持機(jī)體瘦組織群，從而改善臨床結(jié)局。氨基酸溶液是PN配方中蛋白質(zhì)的供給形式，選用理想配方的氨基酸溶液可達(dá)到較好的營(yíng)養(yǎng)支持效果。一般來(lái)說(shuō)，平衡型氨基酸溶液能滿足大部分重癥患者對(duì)氮的需求。此外，電解質(zhì)是體液和組織的重要組成部分，對(duì)維持機(jī)體水、電解質(zhì)和

30、酸堿平衡，保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維護(hù)各種酶的活性和神經(jīng)、肌肉的激應(yīng)性以及營(yíng)養(yǎng)代謝的正常進(jìn)行均有重要作用。同樣，維生素及微量元素也是腸外營(yíng)養(yǎng)中重要的組成成分，是維持人體正常代謝和生理功能所不可缺少的營(yíng)養(yǎng)素，在SPN的配方中注意添加。,雖然SPN的合理配方尚無(wú)確切證據(jù)，但SPN的理想的配方應(yīng)基于機(jī)體的代謝特點(diǎn)，在滿足熱量和蛋白質(zhì)達(dá)到目標(biāo)量的同時(shí)，應(yīng)盡可能給予足量的維生素和微量元素等必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿足機(jī)體代謝的需要，提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，改善臨

31、床結(jié)局。此外，與全腸外營(yíng)養(yǎng)一樣，臨床上實(shí)施SPN時(shí)，為使輸入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)獲得更好的代謝和利用，應(yīng)采用全營(yíng)養(yǎng)液混合（total nutrient admixture，TNA）或稱為全合一方法（all-in-one，AIO）將各種營(yíng)養(yǎng)素混合后輸注。,SPN的給予途徑,推薦6：SPN支持途徑的選擇應(yīng)根據(jù)臨床具體情況而定，可選擇中心靜脈或經(jīng)外周靜脈的中心靜脈置管（PICC ）途徑，也可通過(guò)周?chē)o脈途徑給予。,結(jié)語(yǔ),SPN作為EN不足時(shí)，能