新生兒窒息復蘇講稿23h

1、新生兒窒息復蘇,北京大學第三醫(yī)院 葉鴻瑁,新生兒窒息是導致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一 。據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計數(shù)字表明，每年500萬的新生兒死亡中約有100萬死于新生兒窒息，亦即新生兒窒息導致的死亡已經(jīng)占到了嬰兒死亡的20%～30%；,在中國，根據(jù)我國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測顯示： 2002年新生兒死亡率為29.2‰。而其中因窒息死亡的比例為20.5%。2002年我國5歲以下兒童前三位死亡原因為肺炎、出生窒息、早產(chǎn)或低出生體重，

2、新生兒窒息已成為我國5歲以下兒童第二大致死原因。,根據(jù)中國殘聯(lián)等有關部門2003年底的一項抽樣調(diào)查結果顯示：每年新增0~6歲殘疾兒童為19.9萬，在五類殘疾兒童中，智力殘疾占54.2%。智力致殘原因依次為：產(chǎn)時窒息、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等。產(chǎn)時窒息為致殘的首位原因。,新生兒窒息復蘇項目（NRP）是美國兒科學會（AAP）和美國心臟協(xié)會（AHA）建立的，自1987年在美國首次提出后，迅速傳至全世界。目前，它已發(fā)展為國際知名的教育項目，擴展到72

3、個國家，不僅在發(fā)達國家，而且在發(fā)展中國家開展，明顯降低了新生兒窒息的病死率和傷殘率。,我國自90年代開始引進新生兒窒息復蘇項目，在北京、上海及全國許多省市舉辦了各種類型的“新法復蘇”培訓班，對新法復蘇的廣泛應用發(fā)揮了很大的作用。,為了繼續(xù)推進我國的新生兒窒息復蘇工作，中國衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司、中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會和強生兒科研究院、美國兒科學會共同合作，在中國建立了新生兒窒息復蘇項目，并于2003年7月成立了項目工作組，制定了五年

4、工作規(guī)劃。,做了如下工作：1、將美國兒科學會和美國心臟協(xié)會編寫的“新生兒窒息復蘇教材” 翻譯成中文作為本項目的培訓教材。2、制定了新生兒窒息復蘇指南，在全國推廣使用（已在中華兒科雜志發(fā)表）。3、在全國范圍內(nèi)開展新生兒窒息復蘇培訓工作。,培訓工作于2004年7月2日至7月4日在北京舉辦了項目的國家級培訓班2004年7月5日至7月7日在北京舉辦了第一期省級培訓班（20個省） 于2005年4月18至22日在北京舉辦了項目的第二期省

5、級培訓班（10個?。└魇∈械膶W員學成后作為師資，在各省市一級一級辦學習班，繼續(xù)向下培訓，項目給于技術、教材和物資方面的支持。培訓工作將普及到縣鄉(xiāng)級。,2004－2005培訓覆蓋面,2006年2月對前2年的工作進行了總結：全國地級市（包括直轄市、省級市、地級市）以上共333個，培訓覆蓋287個，占86.2%。全國縣級市374個，培訓覆蓋105個，占28.1%。全國縣1636個，培訓覆蓋332個，占20.3%。,培訓教材已于國際接規(guī)

6、，反映了國際上有關新生兒窒息復蘇的新進展。本講座主要介紹美國心臟協(xié)會和兒科學會編寫的2005年新版“新生兒窒息復蘇教材”和2005年新生兒復蘇指南的內(nèi)容。,病理生理,見圖,呼吸暫停的概念,原發(fā)性呼吸暫停,胎兒或新生兒缺氧時，先有呼吸運動加快，若缺氧繼續(xù)，則呼吸運動停止，心率減慢，此為原發(fā)性呼吸暫停。此時若及時給氧及必要的刺激，多能誘發(fā)自主呼吸。,繼發(fā)性呼吸暫停,如窒息持續(xù)存在，嬰兒出現(xiàn)深度喘息樣呼吸，心率繼續(xù)下降，同時血壓開始下跌，呼

7、吸越來越弱，最后在一次深呼吸后進入繼發(fā)性呼吸暫停。在此階段，心率、血壓及血氧飽和度均持續(xù)下降。新生兒對外界刺激無反應。此時，必須給高濃度氧的正壓人工通氣。,分娩前后肺和肺循環(huán)的改變,胎兒時肺和肺循環(huán)及其出生后的改變，見下圖。,,,胎兒期,1 由于氧供來自胎盤，肺不含氣，肺泡內(nèi)為液體充填。2 肺小動脈關閉，流經(jīng)肺的血很少。3 血液由肺動脈?動脈導管?主動脈。,出生時,1　空氣進入肺泡，呼吸建立，肺泡張開。1/3 肺液出生時經(jīng)產(chǎn)道擠

8、壓，由口腔、鼻腔排出，余者由肺泡進入肺周圍的淋巴管。肺液的排出取決于最初幾次呼吸的強度，第一次呼吸所需壓力為正常呼吸的2~3倍。2　肺小動脈流經(jīng)肺臟的血液量明顯增加。3　原先經(jīng)動脈導管流至主動脈的血，現(xiàn)流到肺內(nèi)，動脈導管關閉。,窒息時,無呼吸或呼吸淺表、力弱，肺泡不擴張，肺液排不出，不能進行氣體交換?缺氧,呼吸暫停－缺氧,窒息時,窒息時缺氧，使新生兒肺內(nèi)小動脈仍保持收縮狀態(tài)，動脈導管繼續(xù)開放，血液不經(jīng)肺而進入主動脈，既使肺泡開放，氧

9、氣也不能進入血液。,肺灌注減少,窒息時肺灌注減少,窒息時肺灌注減少,窒息時,窒息造成的低氧血癥引起多臟器損害。呼吸中樞供氧不足加重呼吸抑制。故正壓人工通氣改善全身缺氧尤其是改善呼吸中樞缺氧是窒息復蘇的關鍵措施。,對Apgar 評分的評價,新生兒窒息Apgar評分,Apgar評分自1953年倡用以來，現(xiàn)仍是國際上公認的評價新生兒窒息最簡捷實用的方法。,但是Apgar評分也有它的不足之處，近年來不斷有人提出質疑。例如正常早產(chǎn)兒由于

10、肌張力和對刺激的反應較差，其Apgar評分可能低于正常。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、母親分娩前使用麻醉、鎮(zhèn)靜藥物、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)先天畸形等均可影響Apgar評分。,因此，不能把Apgar評分作為診斷窒息的唯一指標或將低Apgar評分一律視為窒息。近年來有人提出對出生窒息的患兒檢測血氣以增加診斷依據(jù)。認為Apgar評分敏感性較高而特異性較低，血氣指標特異性較高而敏感性較低。兩者結合可增加其準確性。 也有人提出應將Apgar評分與血氣、窒息引起

11、的多臟器損害等綜合評價。,Apgar評分可評價窒息的嚴重程度和復蘇的效果。Apgar評分不能指導復蘇，因為它不能決定何時應開始復蘇，也不能對復蘇過程提供決策。因為評分是1分鐘后進行， 但病人不能等1分鐘后再復蘇。,復蘇項目的宗旨,為促進嬰兒的安全和健康，確保每個分娩現(xiàn)場至少有一名受過復蘇培訓，掌握新生兒復蘇技術的衛(wèi)生工作人員。,復蘇的準備,分娩前和分娩時高危因素的判斷產(chǎn)前和產(chǎn)程中的高危因素與窒息的發(fā)生有密切關系。,表 1 與窒息有

12、關系的高危因素,表 1與窒息有關系的高危因素,醫(yī)務人員配備,每一次分娩時，應該有一名經(jīng)過培訓的掌握復蘇技術的醫(yī)務人員在場一名助手：掌握除插管以外的復蘇技能。,器械和用品的準備,吸球吸引器吸氧設備8號鼻飼管20ml注射器嬰兒復蘇氣囊面罩,氧氣設備喉鏡氣管插管金屬芯剪刀手套輻射保暖臺聽診器等,藥品,腎上腺素 1：1000（每支 3ml或10ml）納洛酮 0.4mg/ml (每支 2ml)擴容劑

13、 NS 4.2%NaHCO3,新法復蘇方案,復蘇步驟,操作,評價,決策,,,,復蘇程序,快速評估,初步復蘇,© 2000 AAP/AHA,保溫,防止體熱丟失：將新生兒放在輻射熱源下,© 2000 AAP/AHA,復蘇新生兒所用的輻射加熱器,早產(chǎn)兒的保溫,極低出生體重(<1500g)的早產(chǎn)兒盡管用了傳統(tǒng)的措施去減少熱丟失仍會發(fā)生低溫。因此有人推薦如下保溫措施：放嬰兒于輻射源下同時用透明的薄塑料

14、布覆蓋，防止散熱，并密切監(jiān)護溫度以免發(fā)生溫度過高。,早產(chǎn)兒保溫從腳趾到肩部放入一個塑料袋中 立即裝入無須擦干 置于輻射加熱裝置上,其它方法：擦干及包裹，預熱的床墊，增加環(huán)境溫度，使嬰兒皮膚貼近母親皮膚并用毛毯覆蓋等。,早產(chǎn)兒保溫,以上保溫措施不應當影響復蘇的措施如氣管插管，胸外按壓，開放靜脈等進行。,避免高溫,高溫對早產(chǎn)兒的影響動物實驗研究發(fā)現(xiàn)在缺血時或缺血后的高溫常伴有進行性的顱內(nèi)損傷，高溫可引發(fā)呼吸抑制。因此應保持正常溫度，

15、避免高溫，尤其避免醫(yī)源性高溫。有人報道發(fā)熱的母親分娩的新生兒圍產(chǎn)期呼吸窘迫，新生兒驚厥，腦癱的發(fā)生率及新生兒死亡率都升高。,仰臥體位、頭略后仰，鼻吸氣位，頸部伸仰過度及不足均阻礙氣體進入，而體位正確則使呼吸道保持最佳開放狀態(tài)。,建立通暢的呼吸道 擺正體位,擺正體位,© 2000 AAP/AHA,復蘇時正確和不正確的頭位,胎兒娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻清理分泌物。過度用力

16、吸引可能導致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動過緩和延遲自主呼吸的開始。吸引時間應?10s，吸引器的負壓不超過100mmHg。,吸凈口鼻粘液,羊水胎糞污染的處理,分娩前吸引過去認為，分娩前，分娩時或復蘇時的胎糞吸入可引起吸入性肺炎。過去采用的方法是胎兒頭娩出后肩娩出前，即對其氣道進行吸引（分娩前吸引）。,羊水胎糞污染的處理,國外的多中心大樣本的隨機對照研究顯示此方法不能減少MAS和呼吸系疾病的發(fā)生。有一份11個醫(yī)院的2514例出生時見羊水胎糞

17、污染，其中1263例，頭娩出后，肩娩出前口咽和鼻咽部吸胎糞，1251例不吸作為對照，MAS的發(fā)生率，吸引組52例（4％），非吸引組47例(4%),兩組無差異。,羊水胎糞污染的處理,因此，提出不再推薦對羊水胎糞污染的新生兒采取頭娩出后肩娩出前由新生兒口咽和鼻咽進行吸引的方法。,羊水胎糞污染的處理,分娩后吸引過去對羊水胎糞污染的新生兒分娩后一概采用氣管插管吸引胎糞。近年來的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)對胎糞污染但“有活力”的新生兒，氣管插管吸引胎糞

18、不能減少MAS和其它呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率?！坝谢盍Α钡亩x是呼吸有力，肌張力好，心率＞100次/分。,羊水胎糞污染的處理,故對羊水胎糞污染但有活力的新生兒不再采用氣管插管吸引胎糞。對羊水胎糞污染但無活力,即：無呼吸或喘息樣呼吸，肌張力低下，心率<100次/分的新生兒，應生后即刻氣管插管吸引胎糞。,全身擦干拿走濕毛巾,用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸,觸覺刺激,繼續(xù)復蘇,如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性

19、呼吸暫停，應按以下部驟繼續(xù)進行復蘇。,評價嬰兒,呼吸 心率 顏色,復蘇流程圖,© 2000 AAP/AHA,,復蘇程序要點,正常呼吸，心率>100次/分，但有中心性紫紺，常壓給氧。呼吸不正常（暫?；虼ⅲ蛐穆?lt;100次/分，氣囊面罩正壓通氣。,復蘇程序要點,氣囊面罩正壓通氣30秒，心率<60次/分，在氣囊面罩正壓通氣同時加胸外按壓。氣囊面罩正壓通氣加胸外按壓30秒，心率

20、仍<60次/分，加藥物腎上腺素。,常壓給氧,新生兒由宮內(nèi)到宮外的改變是一個逐漸的過程。健康足月新生兒出生后要花10分鐘才能達到導管前氧飽和度＞95%。而需經(jīng)近1小時達到導管后氧飽和度>95%。,常壓給氧,新生兒正常出生后無紫紺或末稍性紫紺不需吸氧，中心性紫紺可常壓給氧。中心性紫紺表現(xiàn)為面、軀干和粘膜紫紺。末稍性紫紺僅手足紫紺，不代表缺氧，而是由于其它原因如寒冷所致。,正壓人工通氣,正壓人工通氣給氧濃度的研究,近年來人們

21、關注100%氧對呼吸生理、腦血循環(huán)的潛在不利影響及氧自由基的潛在組織損害。國外不少單位對復蘇時正壓通氣應用100％氧和21％氧（空氣），進行了臨床和動物試驗的對照研究。,正壓人工通氣給氧濃度的研究,有研究發(fā)現(xiàn)：空氣復蘇能得到與純氧復蘇相近的效果，無論是短期效果還是長期預后均無明顯差別；空氣復蘇減少了機體的氧化應激反應，會避免由于高氧血癥所造成的損害。,呼吸空氣和100%氧氣動物研究,呼吸空氣和100%氧氣（臨床研究）,有人對出

22、生體重≥1000g、出生時心率<100次/分的窒息兒進行多中心研究。其中空氣組210人，純氧組221人。結果顯示：在生后1、5min的Apgar評分和1、5、10min的心率方面無明顯差異。空氣組出現(xiàn)首次啼哭的時間縮短（2 vs 3min）。兩組患兒HIE發(fā)病率相近（35.7 vs 37.1%），窒息相關的病死率相近（10. 0 vs 13.6%）。,呼吸空氣和100%氧氣臨床研究體重大于999g、心率低于每分鐘80

23、跳和/或呼吸暫停/喘息,呼吸空氣和100%氧氣,直接結果空氣組更快地開始首次呼吸及規(guī)律性呼吸 5分鐘心率沒有差異復蘇失敗比例沒有差異,Ramji S等人 兒科研究 1993年；34：809Saugstad O等人 兒科學 1998年；102（1）：e1Vento M等人 兒科學2001年；107：642Vento M等人 兒科雜志 2003年；142：240Ramji S等人 印度兒科學 2003年；40：510,呼吸空氣

24、和100%氧氣不一致的意見：,也有研究對窒息新生動物給100%氧和21%氧（空氣）復蘇觀察其血壓、腦灌注并測量細胞損害的各種生物化學改變，結果不一致。,不一致的意見：,有人對胎齡<33周的窒息早產(chǎn)兒分別給80%氧和21%氧，發(fā)現(xiàn)給80％氧者腦血流低。也有人得出相反的結果，給新生動物80%氧和21%氧，發(fā)現(xiàn)21％氧者血壓和腦灌注減低。。,呼吸空氣和100%氧氣,尚無最后結論目前雖然許多研究發(fā)現(xiàn)空氣復蘇能獲得與純氧相同的結果但

25、現(xiàn)有研究的研究結果不完全一致，在病例數(shù)量和方法學方面也有一定的局限性尚無充足的證據(jù)來推薦應用空氣復蘇。,2005年美國新生兒復蘇指南關于正壓給氧濃度的意見,目前標準的復蘇處理仍用100%氧。在復蘇的開始可以應用<100％的氧，甚至用空氣，尤其是在正壓通氣無100%氧可用時，可考慮用空氣。對在復蘇開始用空氣的患兒，如經(jīng)90秒復蘇處理無改善，應改用100%氧。用氧時要用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測，并注意過度用氧引起的潛在氧損傷。,正壓

26、人工通氣的適應證,患兒生后無呼吸或喘息樣呼吸?；蛴泻粑穆实陀?00次/分。,人工通氣裝置氣囊的種類,1 分氣流充氣氣囊（麻醉氣囊）和自動充氣氣囊2種。2 目前常用者為自動充氣氣囊。 麻醉氣囊不常用。,通氣頻率氣囊面罩正壓通氣頻率為40～60次/分。 插胃管如通氣時間長（＞2分鐘）應插入胃管以減輕胃擴張。避免對肺的壓迫和胃食道返流。,使用氣囊面罩正壓通氣后如胸廓不起伏，應檢

27、查,是否面罩密閉不好復蘇囊是否漏氣氣道是否通暢（患兒位置，分泌物堵塞）,早產(chǎn)兒的輔助通氣,動物實驗證明早產(chǎn)兒的肺易被出生后較大的氣體膨脹壓損傷。對早產(chǎn)兒進行人工通氣時應避免過大的壓力引起過大的胸壁運動，大多數(shù)呼吸暫停的早產(chǎn)兒可用的通氣壓力為20—25CMH2O，應做壓力監(jiān)護。,早產(chǎn)兒的輔助通氣,早產(chǎn)兒應用正壓通氣時保持呼氣末正壓（PEEP）能對抗肺損傷，改善肺順應性和氣體交換（增加功能殘氣量）。對復蘇后有自主呼吸的早產(chǎn)兒持續(xù)的呼氣

28、末氣道正壓也是有益的。,介紹一種新的正壓通氣裝置T-組合復蘇器（T－piece）,T組合復蘇器（T-piece）,是近年來國外用的比較多的一種正壓通氣裝置，優(yōu)點單手操作 預設壓力控制 （預設PIP和PEEP）可更穩(wěn)定地提供呼氣末正壓（ PEEP連續(xù)保持）和吸氣峰壓（ PIP） 。 可延長供氣時間 （如需）,胸外按壓,胸外按壓的作用增加心輸出量、主動脈壓和冠狀動脈灌注壓，維持各臟器包括腦和心肌的血流供應。

29、 胸外按壓的適應癥100%濃度正壓給氧30秒，心率仍<60次/分。,手法,姆指法：雙姆指按壓胸骨下1/3,其余手指圍繞胸廓及支持背部。雙指法：用食、中指或中指、無名指按壓，另一手支撐患兒背部。因為姆指法比雙指法能產(chǎn)生更高的收縮壓和冠心動脈充盈壓，故姆指法被推薦用于胸外按壓。但當患兒需要插臍靜脈導管時為操作方便，則采用雙指法進行胸外按壓。,按壓要求按壓的位置為胸骨的下1/3，壓下深度為胸廓前后徑的

30、1/3。按壓時按壓時間略短于放松時間以利于血液流動。 注意避免損傷肋骨及肝臟。,配合呼吸與正壓呼吸配合，按壓3次，捏球1次，不能同時按壓及捏球。兩人配合按3：1的比例進行。按壓的頻率每分鐘90次，呼吸30次。,氣管插管,適應癥羊水胎糞污染新生兒無活力需吸引胎糞者氣囊面罩正通氣無效或延長者需要進行胸外接壓者需要氣管插管給藥者特殊情況，如先天性膈疝或極低出生體重兒,器械準備,按體重計算管端至口唇的長度,口腔外留<4

31、cm,故常于插管后將管剪至13cm?；虿逯谅晭Ь€。,氣管插管管徑,插管方法,見圖,氣管內(nèi)插管：喉鏡握持,© 2000 AAP/AHA,新生兒插管時手握喉鏡的正確方法,氣管內(nèi)插管插管準備,固定頭部 提供常壓氧,© 2000 AAP/AHA,插入喉鏡的準備,氣管內(nèi)插管插入喉鏡,順舌面右側滑入鏡片將舌推向口腔的左側將鏡片頭部伸到會厭軟骨谷的位置,© 2000 AAP/AHA,放置喉鏡的解剖標志,氣管內(nèi)

32、插管：抬起鏡片,上抬鏡片暴露咽部不可上撬鏡片,© 2000 AAP/AHA,抬起喉鏡鏡片以暴露開放的喉部,氣管內(nèi)插管尋找解剖標志,聲帶看起來象豎直條帶，或象倒立的“V”下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門可能需要吸引分泌物,© 2000 AAP/AHA,氣管內(nèi)插管插入導管,右手持管等待聲帶打開插入管頭直至聲帶線位于聲帶的部位20秒內(nèi)完成嘗試,© 2000 AAP/AHA,從聲帶間插入氣管內(nèi)導管,

33、氣管插管成功的指標,迅速的心率增加是導管插管位置正確并給予有效通氣的最好指標另一個氣管插管正確與否的判斷標準是胸壁運動和雙肺呼吸音。 呼氣時氣管導管內(nèi)的水汽及患兒的呼出氣CO2檢測也是氣管插管是否成功的有效指標。,氣管插管的替代裝置喉面罩氣道（LMAs）,適應癥,如氣囊面罩通氣失敗，氣管插管不能進行或插管失敗者可用LMA進行有效的通氣。,喉面罩氣道（LMAs）,構造 喉面罩氣道是一個用于正壓人工呼吸的氣道裝置，為一

34、個帶有邊圈可擴張的軟橢圓型面罩與彎曲的氣道導管連接。,喉面罩氣道（LMAs）,使用 用示指將此裝置插入新生兒的口腔并沿其硬腭直到頂端接近食道。當面罩完全插入，打氣使邊圈擴張，擴張的邊圈覆蓋喉口并封堵住食道。其氣道導管可連接復蘇囊或呼吸器。,以下情況應給氣管內(nèi)插管而不應用LMA：吸引胎糞污染的羊水，需要氣管內(nèi)給藥，同時給胸外按壓，極低出生體重兒。,藥物,在新生兒復蘇中藥物少用。心動過緩通常是肺膨脹不足及嚴重低血氧所致，建立足夠

35、的通氣是最重要的糾正方法。但是在足夠的100%氧正壓通氣和胸外按壓后心率仍<60次/分，應給腎上腺素或擴容或二者皆給。少數(shù)情況下，復蘇后可用堿性液，麻醉藥對抗劑，或血管加壓劑。,腎上腺素,過去的指南推薦首劑量的腎上腺素通過氣管內(nèi)導管給予，因為建立靜脈給藥途徑需要時間，氣管內(nèi)給藥迅速。但近年來動物實驗顯示氣管內(nèi)給藥如發(fā)揮作用所需劑量遠大于通常的推薦劑量，且有研究顯示通常的推薦劑量氣管內(nèi)給藥是無效的。,腎上腺素的劑量和給藥途徑,

36、首選靜脈給藥，推薦的靜脈給藥劑量是每次0.01—0.03mg/kg。不推薦大劑量靜脈給藥，因為動物和人的研究發(fā)現(xiàn)，如靜脈給藥達0.03－0.1mg/kg可引起高血壓、心肌功能減低和神經(jīng)功能的惡化。,腎上腺素的劑量和給藥途徑,氣管內(nèi)給藥因氣管內(nèi)給藥0.01—0.03mg/kg可能無效。因此，如氣管內(nèi)給藥應增加劑量，可考慮加至0.1mg/kg，但其安全性和有效性尚未被評估。不論何種途徑給藥腎上腺素的濃度應為1：10000（0.1mg/

37、ml）。,腎上腺素的劑量和給藥途徑,2005年指南推薦的劑量和方法靜脈：1：10000溶液0.1~0.3ml/kg, 吸于1ml的注射器中給藥氣管導管內(nèi)給藥： 1：10000溶液0.3~1.0ml/kg, 吸于3ml~5ml的注射器中給藥,擴 容,對復蘇處理患兒反應差，有低血容量表現(xiàn)：面色蒼白，脈搏弱，血壓下降，可給擴容可用：NS或乳酸林格氏液全血（與母血交叉配合陰性的O型血）含白蛋白的溶液不再是最初

38、擴容的溶液選擇，因有傳染疾病的危險。10ml/kg，5~10分鐘內(nèi)緩慢推入。,NaHCO3,是否應用有爭議指征 在完成A、B、C 三項步驟后仍有或估計有嚴重的代謝性酸中毒，用腎上腺素后心率回升不理想或不能穩(wěn)定在100次/分以上。已建立充分的正壓通氣和血液循環(huán)。用法 在重復應用腎上腺素后可加用碳酸氫鈉2mmol/kg(4.2%碳酸氫鈉4ml/kg,5%者為3.3ml/kg)，緩慢靜脈注射<1mmol/kg?min（＜5分鐘

39、）。,如注射速度過快，由于血滲透壓驟然升高，使腦部微血管擴張，有引起顱內(nèi)出血的危險，對早產(chǎn)兒尤應注意。,納洛酮,指征：1.正壓人工呼吸使心率和膚色恢復正常后出現(xiàn)嚴重呼吸抑制。2.母親在分娩前4小時以內(nèi)應用麻醉、鎮(zhèn)痛劑歷史。注意：1、必須首先完成建立通暢的氣道和氣囊面罩正壓通氣。 2、母親吸毒者或使用美沙酮者不能使用鈉洛酮，否則導致新生兒驚厥。,納洛酮,途徑和劑量：鈉絡酮可給靜脈或肌注。因缺乏新生兒的臨床資料，不推薦氣管內(nèi)

40、給藥。推薦劑量為0.1mg/kg，尚未見對此劑量效果的研究。,正壓人工呼吸不能產(chǎn)生肺部充分通氣原因和處理,如按復蘇流程規(guī)范復蘇，患兒情況無改善，無良好的胸廓運動，未聽及呼吸聲可能有以下問題：,1、氣道機械性阻塞,胎糞或粘液阻塞（見胎糞吸引節(jié)）先天性后鼻孔閉鎖，吸引管不能通過后鼻孔，需經(jīng)口腔插入氣管導管或放一塑料口腔氣道。咽部氣道畸形（robin綜合癥），由于后置的舌進入咽并在喉上將其堵塞。處理是使新生兒俯臥，使舌向下，打開氣道

41、 或經(jīng)鼻腔插入氣管導管。其他氣道畸形,氣道機械性堵塞：咽部氣道畸形,Robin 綜合征,© 2000 AAP/AHA,正常新生兒和有Robin綜合征的新生兒,2、肺功能損傷,張力性氣胸：導致呼吸窘迫、紫紺和心動過緩，患側呼吸音減低，X-片確診。胸膜滲出：與氣胸癥狀相同，經(jīng)X-片證實。先天性膈疝：持續(xù)呼吸窘迫，舟狀腹，疝側呼吸音減低， X-片確診。先天性肺發(fā)育不全。,肺功能損傷： 氣胸,© 2000 AAP/

42、AHA,氣胸損傷肺功能,先天性心臟病,盡管正壓人工呼吸有效，但新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩，可能為先天性心臟病。有先天性心臟病的患兒很少在生后立即發(fā)病，所有無法成功復蘇的原因主要都是通氣問題。,復蘇后的護理,接受復蘇的新生兒在生命體征恢復正常后仍有再惡化的可能，一旦足夠的通氣和循環(huán)建立，嬰兒應給予密切監(jiān)護和護理。繼續(xù)監(jiān)測氧飽和度，心率和血壓。實驗室檢查如血球壓積和血糖、血鈣、血鈉。可能還需做氣體分析。,復蘇后的問題,缺氧缺血性腦病

43、 持續(xù)肺動脈高壓低血糖、低血鈣 心肌損害驚厥，呼吸暫停 腸道損害 體溫控制 腎損害,© 2000 AAP/AHA,葡萄糖,在一個新生動物窒息復蘇模型的研究中發(fā)現(xiàn)低血糖可引起神經(jīng)系統(tǒng)的不良預后。與對照組比較缺氧或缺氧缺血時低血糖可引起大面積腦梗塞，降低生存率。 人的臨床研究也發(fā)現(xiàn)，圍產(chǎn)窒息后低血糖與顱腦損傷及神經(jīng)系統(tǒng)不良預后有關

44、。完成復蘇后的新生兒應維持血糖在正常水平。,復蘇后的問題：早產(chǎn)兒,體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。不成熟肺: 因缺乏肺泡表面活性物質而發(fā)生呼吸窘迫綜合征。出生后有可能立即需要氣管插管進行輔助通氣和/或給予肺泡表面活性物質。,© 2000 AAP/AHA,顱內(nèi)出血由于早產(chǎn)兒腦生發(fā)層基質的存在，易造成生發(fā)層基質出血。心肺復蘇時要避免不必要的粗魯處理方式。低血糖早產(chǎn)兒肝臟發(fā)育不成熟，圍產(chǎn)期窒息更易發(fā)生低血糖癥。,壞死