李敬敬護(hù)理查房

1、2016.02.3,科護(hù)理查房,01,病例導(dǎo)入,基本信息,姓名 ： 李運(yùn)英性別 ： 女年齡： 72歲入院日期 ： 2016. 01.07入院診斷： 1. 腰椎管狹窄癥； 2.糖尿病。,簡(jiǎn)要病史,入院方式：步行意識(shí)狀態(tài)：清楚自主能力：完全自理患者訴腰痛伴左下肢疼痛4天余，累及左臀部、左大腿后外側(cè)。,身體評(píng)估,T : 36.5℃，P : 77次/分，R :16 次/分，BP :132

2、/78 mmHg專科檢查：望：胸腰椎外觀：腰椎生理曲度存在。 皮膚顏色：腰背部皮膚無(wú)明顯異常。觸：壓痛：下腰椎及椎旁壓痛、叩擊痛陽(yáng)性，左下肢放射性疼痛。 深感覺(jué)，淺感覺(jué)正常。 四肢肌力正常。特殊檢查：左下肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性（50°），右下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性。,社會(huì)支持及心理評(píng)估,家庭支持：一般經(jīng)濟(jì)支持：良好患者心理：痛苦貌、焦慮,實(shí)驗(yàn)室檢查,CT檢查報(bào)告：腰4/5椎管狹窄癥,,診療計(jì)劃,,1

3、 完善相關(guān)檢查（血尿常規(guī)，生化，胸片，心電圖等）二級(jí)護(hù)理，普食；2術(shù)前檢查，術(shù)前準(zhǔn)備 3 擇期手術(shù)4術(shù)后全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染等對(duì)癥治療5與患者及家屬詳細(xì)交代病情并簽字6上級(jí)醫(yī)師評(píng)估病情，并同意以上診療計(jì)劃。,,入院處置,,一、遵醫(yī)囑予二級(jí)護(hù)理。 二.入院相關(guān)宣教。1、自我介紹2、介紹主管醫(yī)生及查房時(shí)間，介紹主管護(hù)士3、介紹病區(qū)環(huán)境（開(kāi)水間、公共衛(wèi)生間、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室）、介紹病房設(shè)施（呼叫器、夜間床頭燈、儲(chǔ)物柜的使

4、用、衛(wèi)生間）及擺放位置；4、介紹住院制度：作息制度、陪視制度、安全告知、開(kāi)水供應(yīng)時(shí)間 5、講解佩戴腕帶及穿病號(hào)服的意義6、介紹進(jìn)食高血壓飲食，保持大便通暢7、介紹活動(dòng)：避免劇烈活動(dòng)，適度即可，避免疲勞，精神緊張及各種不良刺激。8、用藥指導(dǎo)：正確指導(dǎo)患者用藥，

5、按時(shí)滴眼藥水及眼藥水的注意事項(xiàng)9、基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)巡視，保持床單元及患者個(gè)人衛(wèi)生，指導(dǎo)床擋使用，告知安全注意事項(xiàng) 10、介紹各種檢查的目的、要求及配合方法（如心電圖、胸透、彩超、血生化）,術(shù)前主要護(hù)理問(wèn)題一,疼痛 與腰椎管狹窄癥引起的疼痛有關(guān) 病人能講出疼痛程度和止痛效果，達(dá)到有效止 痛。 （1）耐心傾聽(tīng)患者主訴；（2）給予疼痛評(píng)分；（3）遵醫(yī)囑使

6、用脫水藥物及止痛藥物，并注意觀察療效；（4）按級(jí)別護(hù)理要求巡視病房，嚴(yán)密觀察患者生命體征及疼痛變化； （5）轉(zhuǎn)移患者注意力：如聊天，聽(tīng)音樂(lè)等。,護(hù)理診斷,護(hù)理目標(biāo),護(hù)理措施,主要護(hù)理問(wèn)題一,護(hù)理評(píng)價(jià),護(hù)理評(píng)價(jià),1月23號(hào) 疼痛評(píng)分4分, 1月24號(hào) 疼痛評(píng)分2分。,主要護(hù)理問(wèn)題二,護(hù)理診斷 ： 焦慮 與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān) 焦慮減輕，心理狀態(tài)平穩(wěn)（1）評(píng)估患者

7、焦慮的原因；（2）介紹患者的床位醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，病房環(huán)境及有關(guān)規(guī)章制度； （3）向患者介紹疾病相關(guān)的知識(shí)，藥物的作用及副作用，檢查的目的，注意事項(xiàng)；（4）向病人講解有關(guān)手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，讓病人認(rèn)識(shí)到手術(shù)治療的必要性；（5)對(duì)手術(shù)可能導(dǎo)致的不適及并發(fā)癥，在術(shù)前做充分的交代，以取得病人及家屬的理解與合作。,護(hù)理診斷,護(hù)理目標(biāo),護(hù)理措施,主要護(hù)理問(wèn)題二,護(hù)理評(píng)價(jià),護(hù)理評(píng)價(jià),焦慮減輕，心理狀態(tài)平穩(wěn)，接受手術(shù)治療。,主要護(hù)理問(wèn)題三,知識(shí)缺

8、乏 缺乏疾病及手術(shù)、糖尿病的相關(guān)知識(shí) 患者能了解疾病及手術(shù)、糖尿病的相關(guān)知識(shí) （1）講解有關(guān)疾病知識(shí)及手術(shù)前后注意事項(xiàng)；（2）指導(dǎo)并訓(xùn)練患者深呼吸和有效咳嗽，床上大小便及肢體活動(dòng)；（3）術(shù)前指導(dǎo)患者禁食8小時(shí)，禁飲4小時(shí)。（4）宣教糖尿病的相關(guān)知識(shí)。9

9、,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo),主要護(hù)理問(wèn)題三,患者掌握疾病及術(shù)前、糖尿病相關(guān)知識(shí),護(hù)理評(píng)價(jià),主要護(hù)理問(wèn)題四,營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與糖尿病分泌胰島素不足，引起代謝紊亂有關(guān) 滿足機(jī)體需要，血糖水平正常。 （1）指導(dǎo)糖尿病飲食； （2）按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖值，注射胰島素，保持血糖值穩(wěn)定； （3） 適當(dāng)床上運(yùn)動(dòng)； （4）如發(fā)生低血糖，立即采取措施

10、，報(bào)告醫(yī)生。,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo),主要護(hù)理問(wèn)題四,1月9號(hào)空腹血糖：5.4 1月10號(hào)空腹血糖：4.7 1月11號(hào)空腹血糖：4.6 1月12號(hào)空腹血糖：6.8,護(hù)理評(píng)價(jià),主要護(hù)理問(wèn)題五,舒適的改變 與腰痛有關(guān) 患者舒適度增加。 ( 1 )臥硬板床休息，協(xié)助定時(shí)翻身，肢體處于功能位； （2）認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴，教會(huì)放松的技巧（如聽(tīng)音樂(lè)

11、、聊天、深呼吸等）； （3） 遵醫(yī)囑使用止痛藥物。,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo),主要護(hù)理問(wèn)題四,患者腰痛癥狀減輕，舒適度增加。,護(hù)理評(píng)價(jià),,患者于1月2日在全麻下行腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后返回病房，切口處置兩個(gè)引流管，引流通暢，引流出血性液體。雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常。吸氧，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用。給予抗炎補(bǔ)液對(duì)癥治療。,術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題一,生命體征改變的可能 與術(shù)中出血、麻醉等有關(guān)。 患者

12、生命體征平穩(wěn)（1）觀察病人血壓、體溫、脈搏、呼吸、血氧飽和度，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入；（2）觀察切口敷料情況，觀察切口引流管的顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生；（3）觀察尿量； （4）加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化。,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo),術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題一,患者生命體征平穩(wěn)。,護(hù)理評(píng)價(jià),術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題二,疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 患者術(shù)后疼痛評(píng)分小于4分。

13、（1）觀察患者疼痛部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，給予疼痛評(píng)分；（2）指導(dǎo)病人轉(zhuǎn)移注意力，如聽(tīng)音樂(lè)，和家屬聊天；（3）指導(dǎo)并協(xié)助患者采取較舒適的體位以緩解疼痛；（4）遵醫(yī)囑給予止痛藥，并及時(shí)觀察止痛效果。,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo),術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題二,疼痛評(píng)分 4分，鎮(zhèn)痛泵于1月14拔除。,護(hù)理評(píng)價(jià),術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題三,軀體移動(dòng)障礙 與術(shù)后疼痛 ，腰部制動(dòng)有關(guān) 臥床期間生活需要得到滿足，盡早下床

14、活動(dòng)。（1）術(shù)后早期進(jìn)行肌肉和關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)；（2）軸樣翻身；（3）協(xié)助患者臥床期間洗漱、進(jìn)食、排便等活動(dòng)；（4）告知病人疾病康復(fù)的過(guò)程，增加自信心，并逐漸增加自理能力。,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo),術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題三,患者臥床期間生活需要得到滿足?；颊哂谛g(shù)后7天佩戴腰圍下床活動(dòng)。,護(hù)理評(píng)價(jià),術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題四,排尿模式的改變 與全麻后排尿反射障礙有關(guān) 患者能適應(yīng)留置導(dǎo)尿，拔除導(dǎo)尿管后小便能自

15、解。 （1） 妥善固定導(dǎo)尿管，防止受壓、扭曲、牽拉等；（2）保持導(dǎo)尿管引流通暢，如有異常應(yīng)及時(shí)處理；（3）鼓勵(lì)病人多飲水，每日飲水量達(dá)2000ml以上，以稀釋尿液達(dá)到?jīng)_洗膀胱的作 用；（4）會(huì)陰護(hù)理，保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防感染。,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo),術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題四,患者1月14號(hào)拔除導(dǎo)尿管，患者小便自解，未發(fā)生尿道感染。,護(hù)理評(píng)價(jià),術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題五,潛在并發(fā)癥 腦脊液漏、神經(jīng)根壓迫

16、 患者術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏、神經(jīng)根壓迫或出現(xiàn)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。（1）認(rèn)真觀察負(fù)壓引流液色、量并記錄；如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理；（2）按時(shí)巡視，傾聽(tīng)患者主訴，有無(wú)頭痛、嘔吐；（3）觀察雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況。,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo),術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題五,未發(fā)生腦脊液漏，術(shù)后雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常。,護(hù)理評(píng)價(jià),術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題六,有感染的危險(xiǎn) 與手術(shù)、糖尿病導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降、手術(shù)有關(guān) 患者未發(fā)生感染或出

17、現(xiàn)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。(1）合理控制飲食，滿足機(jī)體需求，保證足夠熱量和蛋白質(zhì)供給，增強(qiáng)抵抗力；（2）做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、皮膚、會(huì)陰部、導(dǎo)尿管清潔，預(yù)防感染；（3）換藥時(shí)，做到無(wú)菌操作；（4)觀察有無(wú)與感染有關(guān)的癥狀和體征。,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo),術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題六,患者術(shù)一日 體溫37.7℃，術(shù)二日體溫38.2℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.26；術(shù)三日體溫38.5℃；術(shù)四日體溫37.4℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.76；1月19日

18、換藥觀察 皮膚切口近端稍紅。術(shù)后五日后至今未發(fā)熱。,護(hù)理評(píng)價(jià),術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題七,有引流效能降低的危險(xiǎn) 與缺乏相關(guān)引流護(hù)理的知識(shí)患者 引流管正常引流(1）妥善固定引流管； （2）定時(shí)擠壓引流管，保持有效引流，防止受壓、扭曲、脫落等；（3）觀察引流液的色、質(zhì)、量，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo),術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題七,患者術(shù)一日引流出血性液體240ml；術(shù)二日 引流出

19、血性液體200ml；術(shù)三日 引流出血性液體30ml；患者于術(shù)四日1月16日拔除引流管。,護(hù)理評(píng)價(jià),術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題八,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后臥床，翻身困難有關(guān)。 皮膚完整， Braden評(píng)分＞16分(1）宣教皮膚護(hù)理的重要性，使其從思想上重視；（2）保持床單位平整、干燥，認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理；（3）嚴(yán)格床頭交

20、接班，仔細(xì)觀察受壓皮膚狀況；（4）加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo),術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題八,未發(fā)生皮膚破損，Braden評(píng)分21分?；颊哂谛g(shù)后七日下床活動(dòng)。,護(hù)理評(píng)價(jià),術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題九,知識(shí)缺乏 缺乏術(shù)后康復(fù)知識(shí)。 患者掌握術(shù)后相關(guān)康復(fù)知識(shí)。

21、(1）告知術(shù)后用藥，術(shù)后鍛煉的重要性和方法，取得配合；（2）指導(dǎo)進(jìn)行股四頭肌鍛煉及踝泵運(yùn)動(dòng)。,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo),術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題九,患者了解術(shù)后用藥的相關(guān)知識(shí)，能積極進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。,護(hù)理評(píng)價(jià),術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題十,便秘 與術(shù)后臥床活動(dòng)量減少，排便姿勢(shì)改變有關(guān)。

22、 大便正常。 (1）指導(dǎo)合理糖尿病飲食；（2）腹部順時(shí)針?lè)较虬茨?，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；（3）多飲水。（4）必要時(shí)使用開(kāi)塞露等。,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,護(hù) 理目標(biāo),術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題十,患者掌握相關(guān)知識(shí)，已排便。,護(hù)理評(píng)價(jià),,查體 1月24日 患者體溫36.2℃，脈搏72次/分，呼吸17次/分，早餐后血糖5.7，神志清楚?；颊哐壳锌诜罅仙詽B透，換藥見(jiàn)引流出極少量淡血性液體，切口無(wú)紅腫，皮溫不高。診斷為切口愈合

23、不良。 1月25日 患者急診行腰椎切口擴(kuò)創(chuàng)術(shù)。術(shù)后返回病房，切口繼續(xù)滴入生理鹽水，觀察引流管及引流液情況?；颊哂?月1號(hào)拔除切口引流管。傷口敷料清潔干燥，無(wú)滲出。,04,出院指導(dǎo),出院指導(dǎo),1.飲食指導(dǎo)，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。2.平臥板床，腰部制動(dòng)。3.指導(dǎo)功能鍛煉。4.指導(dǎo)患者使用腰圍，注意腰部制動(dòng)。5.避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。6.囑糖尿病飲食，控制血糖。,05,信息前沿,信息前沿,實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)2013年11期

24、 經(jīng)試驗(yàn)證明術(shù)前30分鐘給予帕瑞昔布40mg能明顯減少腰椎術(shù)后使用舒芬太尼鎮(zhèn)痛的總量。,信息前沿,實(shí)用骨科雜志2014年06期：系統(tǒng)干預(yù)在腰椎術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的護(hù)理應(yīng)用。對(duì)27例腰椎后路術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的患者進(jìn)行回顧性分析，采取頭低足高位、加強(qiáng)切口深處觀察及引流管護(hù)理、防治水電解質(zhì)紊亂、預(yù)防感染、加強(qiáng)心理護(hù)理、功能鍛煉等系統(tǒng)干預(yù)的護(hù)理措施，27例患者均在8日左右停止漏出，無(wú)感染發(fā)生。證明腰椎后路術(shù)后并發(fā)腦脊液漏患者，有效的系統(tǒng)干預(yù)能夠