痔結扎注射術二龍路醫(yī)院董平教授

1、痔結扎注射肛門括約肌松解術,北京市肛腸醫(yī)院董平,手術技巧研究：,一．適應癥：二、三、四期，內(nèi)痔、混合痔及重度痔，該手術是肛腸科基本手術操作。也是各種微創(chuàng)手術失敗后唯一的補救手術。也是肛腸科醫(yī)師?？苹竟Φ捏w現(xiàn)，目前仍是不可取代的手術方式。,二．手術理念：　　1.該手術替代了西醫(yī)的痔環(huán)切術?！　?.該手術在肛管內(nèi)括約肌表面，以線帶刀分段結扎切除，齒線附近的痔組織，而不損傷肛門括約肌，也不影響肛門的舒縮功能?！　?.手術同時在肛管后

2、未選擇性松解切開肛門內(nèi)括約肌，從病因學上解除內(nèi)痔的成因。　　4.有選折性的保留肛管內(nèi)的皮橋，傷口愈合后維護了缸墊的基本功能。,手術過程,痔結扎注射肛門括約肌松解術（痔瘡手術全過程.mpg）幾種不同的痔手術方法：,1.內(nèi)痔結扎平面的選擇：（如圖）,四．痔外剝內(nèi)扎手術的原則與技巧：,(1)在肛管內(nèi)側沿內(nèi)括約肌表面的切線平面為痔的結扎平面。結扎平面過低即可損傷肛門括約肌，以致形成肛門術后狹窄。如果結扎平面過高從而可造成術后的痔體殘留。

3、　　(2)痔結扎平面的上界：在內(nèi)痔與正常直腸粘膜的分界線上，該點應在肛管高壓力區(qū)上。由于麻醉后肛門周圍肌肉松弛，肛管內(nèi)黏膜下移應注意避免結扎上界過高。(術后大出血的原因之一)在內(nèi)痔伴有直腸粘膜松弛的患者尤為注意。實際上由于痔核的位置不同因此結扎上界不可能在同一平面上。而且在上界的縫合點應該越小越好，使結扎后的創(chuàng)面呈三角形，否則由于縫扎點過寬使創(chuàng)面成為梯形，增加了肛管上皮的損傷。（如圖）,(3)痔結扎平面的下界選擇：尤其在混合痔外痔

4、部分選擇剪切點是痔手術外觀成形的重要環(huán)節(jié)。,最佳的外界創(chuàng)緣是可保留正常的肛門皺皮肌，肛緣圓滑無皮膚缺損也沒有多余外綴皮，當肛管閉合時肛門創(chuàng)緣如唇對合，輕擴可顯露創(chuàng)面。傷口愈合后肛門外形如初生嬰兒，痔手術實在就是個肛門整形手術?！≌_的痔結扎手術差創(chuàng)面的形成就是由這個兩點一面的三個因素而確定，缺一不可。,2.關于保留肛管皮橋的認識：　　手術中對于肛管上皮的保護決定肛墊組織功能的維護，在手術中是我們高度重視的保護對象。曾被認為是痔手術

5、中的原則性問題，一度成為肛腸界爭論的焦點。我們?nèi)藶樵谶@一原則問題的觀點上實際沒有根本的分歧只是對皮橋的認識角度不同。　　觀點一認為：肛緣的皮膚就是皮橋，在被結扎痔核之間必須保留0.5到1公分的距離的正常皮膚。用于防止肛管術后狹窄。,觀點二則認為：手術中雖然破壞了肛緣的皮膚，但是手術后肛管內(nèi)仍保留了楔狀的肛管上皮組織，雖然狹小但仍是重新生成上皮和新的肛墊組織的基礎。對于肛管皮橋的認識不能狹隘的認為是肛緣皮膚，肛管內(nèi)側的皮島就是肛管上皮修

6、復的寶貴基礎。事實也證明肛緣皮膚損傷并不上造成術后肛門狹窄的主要原因，兩種觀點的肛管狹窄發(fā)生率基本相同。,3.關于痔手術中括約肌松解程度的掌握：　　根據(jù)肛管直腸動力學的研究，痔的形成與肛門括約肌痙攣有關所以大部分痔手術時應適當?shù)乃山飧亻T內(nèi)括約肌，作為病因學的治療同時也防止術后因為瘢痕組織發(fā)生的肛門狹窄?！　∪绻g中在肛門后位將內(nèi)括約肌切除過多或切斷就會造成肛門不全失禁、氣液失禁、排便急迫感，而且是不可逆的。,如果術中在肛門后位將內(nèi)

7、括約肌松解過少術后容易形成肛管瘢痕性狹窄。但經(jīng)過肛門外口的擴肛修復以后可達到正常?！　∷岳s肌松解程度的原則應該是寧小勿大。手術中需要根據(jù)痔核大小、種類、年齡的高低、個體的括約肌的緊張程度，決定擴開多少。,4.肛門括約肌松解手術后的切口斜坡造型：　　手術中在齒線處松解肛門內(nèi)括約肌，然后向肛門后位做分離肛門淺括約肌及肛緣皮膚的斜坡切口造型（因人因肛門形態(tài)而決定）?！　∪绻锌谶^短，可使術后因換藥不利使切口愈合過早過快，造成肛門

8、狹窄。事實上有20%左右的患者術后需要適當?shù)男藜籼幚?，這是痔手術換藥工作中的唯一重點。,5.以上痔的手術原則均適用于HCPT手術及各種微創(chuàng)手術：　　HCPT電鉗痔切除術，適用于痔體較小的單個內(nèi)痔或者外痔以及肛乳頭瘤?；旌现虘撓刃型庵碳羟性谛须娿Q夾。手術中也應注意鉗夾寬度深度和高度，鉗夾過高常常損傷直腸粘膜造成大出血。電鉗夾過淺造成痔核殘留，電鉗夾過深造成括約肌損傷及術后出血肛門狹窄。電鉗夾組織過厚可導致電切不全。電鉗夾過緊造成組織

9、斷裂過早，也可造成電切不全，因電灼傷導致肛緣組織水腫。造成水腫的原因還厚痔殘留、麻醉浸潤不均勻。,五、痔外剝內(nèi)扎手術常見并發(fā)癥：,1.痔術后大出血常見發(fā)生原因：　　痔核結扎過深侵及肌層損傷痔動脈，痔核結扎上界過高超越肛管高壓力區(qū)使出血點位于直腸壺腹從而失去肛壓的控制，使持續(xù)少量出血也可發(fā)生大出血。痔核基底部血管斷端的血栓受糞塊通過的影響發(fā)生脫落繼發(fā)出血。,2.手術后疼痛：　　多見于肛門括約肌松解不完全，長效麻醉注射不足引起肛管持續(xù)痙

10、攣，這種疼痛經(jīng)過熱水坐浴可立即緩解稱為痙攣性疼痛。　　術后因排便不暢造成糞塊直腸嵌塞，處理方法是灌腸及手法摳便?！　⌒g后因結扎不緊枯痔液滲漏，或因消毒不當造成肛周感染、膿腫，因炎性刺激引起肛管痙攣，處理辦法是盡早引流。,3.肛周皮膚水腫：　　因皮橋剪切保留不科學；局部的長麻注射不均勻產(chǎn)生的水腫，由于痔結扎后肛周的血液循環(huán)不暢常造成水腫不易吸收及疼痛?！　?.術后尿潴留：　　由于肛門和膀胱同受骶三四神經(jīng)支配當肛門疼痛時常伴有尿潴