外周血管疾病的抗凝治療-景在平課件

1、外周血管疾病的抗凝治療,景在平主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師,第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院血管外科 國家重點(diǎn)學(xué)科 中國人民解放軍血管外科研究所 上海市血管疾病臨床治療中心,動(dòng) 脈 疾 病 譜,1、血管創(chuàng)傷2、動(dòng)脈狹窄閉塞?。?頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈狹窄閉塞癥 腎動(dòng)脈狹窄閉塞癥 腸系膜上動(dòng)脈狹窄閉塞癥 下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī)

2、 院 血 管 外 科,血 管 疾 病 譜,3. 動(dòng)脈擴(kuò)張病： 內(nèi)臟動(dòng)脈瘤 周圍動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,4. 主動(dòng)脈瓣狹窄+/-關(guān)閉不全,血管創(chuàng)傷：腹主動(dòng)脈刀刺傷,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,覆膜支架移植物隔絕主動(dòng)脈破口,上

3、 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,覆膜支架成功隔絕腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤-十二指腸瘺,血管創(chuàng)傷：腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤,血管創(chuàng)傷腔內(nèi)隔絕術(shù)后抗凝抗栓治療,無需抗凝抗栓,,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,動(dòng)脈阻塞性疾?。侯i動(dòng)脈狹窄,術(shù)前CTA,術(shù)后CTA,頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) VS 頸動(dòng)脈支架成形術(shù),,ICA,,CCA,,,,CCA,

4、ICA,頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù),,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,動(dòng)脈阻塞性疾?。侯i動(dòng)脈狹窄,術(shù)前造影,頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后造影,頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) VS 頸動(dòng)脈支架成形術(shù),,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,動(dòng)脈阻塞性疾?。鹤祫?dòng)脈狹窄,術(shù)前造影,術(shù)后造影,椎動(dòng)脈PTA+支架成形術(shù),,BTK-BTA：從膝下動(dòng)脈到踝下動(dòng)脈的介入

5、治療,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,動(dòng)脈阻塞性疾?。合轮珓?dòng)脈硬化性閉塞,,BTK-BTA：從膝下動(dòng)脈到踝下 動(dòng)脈的介入治療,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,動(dòng)脈阻塞性疾病：下肢動(dòng)脈硬化性閉塞,,術(shù)前造影 術(shù) 后

6、造 影,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,動(dòng)脈阻塞性疾病：下肢動(dòng)脈硬化性閉塞,,,傳統(tǒng)主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)+人工血管置換術(shù),動(dòng)脈阻塞性疾?。褐鲃?dòng)脈+髂動(dòng)脈+腎動(dòng)脈狹窄閉塞,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,腔內(nèi)球囊擴(kuò)張(Kissing技術(shù))+支架成形術(shù),動(dòng)脈阻塞性疾病：主動(dòng)脈+髂動(dòng)脈+雙腎動(dòng)脈狹窄,上 海

7、 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,,動(dòng)脈阻塞性疾病抗栓治療,術(shù)中全身肝素化：0.5mg/kg監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）＞200秒術(shù)后：阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,,,雙側(cè)腋動(dòng)脈瘤,動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病：周圍動(dòng)脈瘤,術(shù)前CTA,術(shù)前造影,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血

8、 管 外 科,動(dòng)脈擴(kuò)張性疾?。褐車鷦?dòng)脈瘤,雙側(cè)腋動(dòng)脈瘤切除+人工血管重建術(shù),上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,,,,腸系膜上動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù),上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,,,,,動(dòng)脈擴(kuò)張性疾?。簝?nèi)臟動(dòng)脈瘤,腸系膜上動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù),術(shù)前CTA,術(shù)后CTA,上 海 長(zhǎng) 海

9、醫(yī) 院 血 管 外 科,,,動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病：內(nèi)臟動(dòng)脈瘤,腸系膜上動(dòng)脈瘤-多層裸支架腔內(nèi)隔絕術(shù),術(shù)前CTA,術(shù)后CTA隨訪,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管,,“3N3V”新分型法：適用于腔內(nèi)隔絕術(shù)的分型法,主動(dòng)脈分為:3個(gè)“裸區(qū)”（Nude）3個(gè)“血管區(qū)”(Visceral),上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外

10、 科,N1升主動(dòng)脈區(qū)和V2主動(dòng)脈弓區(qū)的亞分區(qū),20世紀(jì)50年代開始：經(jīng)腹行人造血管置換術(shù)（巨創(chuàng)）,主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病：腹主動(dòng)脈瘤,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,(初級(jí)微創(chuàng)治療階段),主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾?。焊怪鲃?dòng)脈瘤,腔內(nèi)隔絕術(shù)微創(chuàng)治療腎下型腹主動(dòng)脈瘤（N3區(qū)）,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,False Lumen,,

11、,CTA 5年隨訪,降主動(dòng)脈夾層，遠(yuǎn)端撕裂口累及左腎動(dòng)脈：“中空禮帽”形支架移植物：國家863十五科技攻關(guān)項(xiàng)目，全軍十五科技項(xiàng)目攻關(guān)項(xiàng)目，上海十五重大科技攻關(guān)項(xiàng)目,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,V3區(qū)降主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)端裂口：腔內(nèi)隔絕術(shù),,主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾?。焊怪鲃?dòng)脈瘤,63歲男性，胸腹主動(dòng)脈瘤，累及腹部?jī)?nèi)臟動(dòng)脈區(qū)（V3區(qū)）,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院

12、 血 管 外 科,,主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾?。焊怪鲃?dòng)脈瘤,分支型支架移植物微創(chuàng)治療V3區(qū)主動(dòng)脈瘤：國家863十一五科技攻關(guān)項(xiàng)目，全軍十一五科技項(xiàng)目攻關(guān)項(xiàng)目，上海十一五重大科技攻關(guān)項(xiàng)目,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,,主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病：主動(dòng)脈瘤,術(shù)后造影,術(shù)前造影,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,V3

13、區(qū)腹主動(dòng)脈瘤多層裸支架腔內(nèi)隔絕術(shù),術(shù)后造影,術(shù)前造影,1個(gè)月后,N2區(qū)降主動(dòng)脈夾層：腔內(nèi)隔絕術(shù),上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,覆膜支架成功隔絕降主動(dòng)脈夾層，遠(yuǎn)端裸支架處理支架移植物遠(yuǎn)端不匹配,術(shù)前,術(shù)后,S,開槽型支架移植物開窗型支架移植物分支型支架移植物,,A,,A,,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,主動(dòng)

14、脈弓擴(kuò)張性疾?。?S 區(qū),,S區(qū)主動(dòng)脈瘤：開槽型支架移植物,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,S區(qū)主動(dòng)脈夾層：開窗+分支型支架移植物,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,S區(qū)主動(dòng)脈夾層：分支型支架移植物,術(shù)前CTA及術(shù)前造影,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,S

15、區(qū)主動(dòng)脈夾層：分支型支架移植物,支架移植物設(shè)計(jì)圖 術(shù)后造影,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,單分支+開窗型支架移植物：國家863十一五科技攻關(guān)項(xiàng)目，全軍十一五科技項(xiàng)目攻關(guān)項(xiàng)目，上海十一五重大科技攻關(guān)項(xiàng)目,,C,主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾?。?C 區(qū),頸部雜交單煙囪,,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī)

16、院 血 管 外 科,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,C 區(qū)夾層：頸部雜交+腔內(nèi)隔絕,C 區(qū)夾層：?jiǎn)螣焽?上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,,I,,A,主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾?。?I 區(qū),胸內(nèi)雜交雙煙囪開窗型支架移植物分支+開窗雙分支支架移植物,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī)

17、院 血 管 外 科,I 區(qū)夾層：胸內(nèi)雜交,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,I 區(qū)夾層：雙煙囪,,Zaiping Jing,et al. Endovascular repair of a thoracic arch aneurysm with a fenestr

18、ated stent-graft. J Endovasc Ther. 2008, 15( 5) 539–543.,I 區(qū)動(dòng)脈瘤：開窗型支架移植物,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,國家863十五科技攻關(guān)項(xiàng)目，全軍十五科技項(xiàng)目攻關(guān)項(xiàng)目，上海十五重大科技攻關(guān)項(xiàng)目,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,“分支+開窗型”支架移植物

19、治療主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤：國家863十一五科技攻關(guān)項(xiàng)目，全軍十一五科技項(xiàng)目攻關(guān)項(xiàng)目，上海十一五重大科技攻關(guān)項(xiàng)目,I 區(qū)動(dòng)脈瘤：分支+開窗,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,“雙分支型”支架移植物治療主動(dòng)脈弓部夾層：國家863十一五科技攻關(guān)項(xiàng)目，全軍十一五科技項(xiàng)目攻關(guān)項(xiàng)目，上海十一五重大科技攻關(guān)項(xiàng)目,I 區(qū)夾層：雙分支型支架移植物,術(shù)前CTA,隨訪期CTA,I 區(qū)夾層：雙分支型支架移

20、植物,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,,A,“前有心臟”：冠脈隔絕：心梗主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心臟穿孔致命性心律失?！昂笥写竽X”：頸動(dòng)脈隔絕：大腦梗死椎動(dòng)脈隔絕：腦干梗死,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾?。荷鲃?dòng)脈夾層,術(shù)前造影 術(shù)后造影

21、 1年隨訪CTA,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾?。荷鲃?dòng)脈夾層,,動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病抗栓治療,術(shù)中全身肝素化：0.5mg/kg監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）＞200秒術(shù)后：“有分支”：阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑 “無分支”：阿司匹林,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外

22、 科,術(shù)前造影 球擴(kuò)釋放 術(shù)后造影,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣球擴(kuò)式微創(chuàng)腔內(nèi)置換術(shù),主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù),上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,術(shù)前彩照

23、 術(shù)后彩照,主動(dòng)脈瓣球擴(kuò)式微創(chuàng)腔內(nèi)置換術(shù)抗凝抗栓治療,術(shù)中全身肝素化：0.5mg/kg監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）＞200秒術(shù)后：氯吡格雷+阿司匹林（終身服用）--氯吡格雷：75mg 1/日--阿司匹林： 100mg 1/日,動(dòng)脈疾病微創(chuàng)治療圍手術(shù)期抗栓治療,一類：不需抗栓治療血管創(chuàng)傷二類：適度抗栓治療：阿司匹林動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病三類：強(qiáng)化抗栓治療：阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑動(dòng)脈阻塞

24、性疾病,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,Conclusion,發(fā)病全身化診斷可視化治療微創(chuàng)化藥物個(gè)體化,上 海 長(zhǎng) 海 醫(yī) 院 血 管 外 科,ENDOVASCOLOGY 2011,共享國際 腔內(nèi)血管學(xué)大會(huì)！,10月12-16日, 2011年 上海,網(wǎng)址: http://www.endovascology.or