肺部結(jié)節(jié)與臨床決策

1、肺部結(jié)節(jié)與臨床決策,張家港市一院肺部腫瘤中心,定義,肺孤立結(jié)節(jié)solitary pulmonary nodule,SPN：最大長徑不超過3cm的肺內(nèi)單個類圓型病灶包括GGO狹義SPN：圓形、直徑1-3cm、邊界清晰、周圍為肺組織、無支氣管阻塞征象、無肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺部病灶更大的一般稱為腫塊,病因,53.9%是肉芽腫28.3%是支氣管源性肺癌或其他原發(fā)性惡性腫瘤6.6%是錯構(gòu)瘤3.5%是轉(zhuǎn)移，孤立轉(zhuǎn)移灶并不少見其他少見的有

2、肺結(jié)核球、炎性假瘤、肺軟骨瘤、肺纖維瘤、肺動靜瘺、支氣管囊腫等,意義（一）,SPN常常使醫(yī)生在診斷和治療中處于進退兩難的境地。對于SPN有手術(shù)、穿刺、觀察等待多種策略評價SPN的挑戰(zhàn)是：既要避免有良性結(jié)節(jié)的病人接受侵入性操作（包括手術(shù)），又不能給潛在的可切除的肺癌有時間讓其發(fā)展為更晚期甚至不可切除的疾病事實：迄今為止沒有一種方法能完全達到上述目的,女性，52歲，咳半月體檢發(fā)現(xiàn),意義（二）,SPN的惡性發(fā)生率在10%--70%之間，在

3、大于45歲人群中60%SPN為惡性。良性SPN中炎性肉芽腫占80%、錯構(gòu)瘤約占10%.28.3%是支氣管源性肺癌或其他原發(fā)性惡性腫瘤3.5%是轉(zhuǎn)移其他少見的有肺軟骨瘤、肺纖維瘤、肺動靜瘺等可切除的惡性SPN中，5年生存率可高達80%，而進展期肺癌5年生存率卻低于5%.故SPN的早期正確處理意義重大。,男性，56歲，體檢發(fā)現(xiàn)，吸煙史,男性53歲，體檢發(fā)現(xiàn)右下肺小結(jié)節(jié)（腺癌）,男性，45歲，體檢發(fā)現(xiàn)，隨訪三年（BAC伴腺癌）,對SP

4、N中肺癌漏診的認識：,每一個影像資料最好由至少三個訓練有數(shù)的、感興趣的胸部放射醫(yī)師或胸科臨床醫(yī)師閱片復診在單次檢查中沒有發(fā)現(xiàn)小的肺部結(jié)節(jié)不應該構(gòu)成疏忽或成為指控玩忽職守的根據(jù),關(guān)于SPN中肺癌的漏診原因,大的病變較小的病變更易診斷外周病變較中央病變更易被發(fā)現(xiàn)放射學診斷仍然取決于典型的影像特征肺癌不常見的表現(xiàn)有可能誤診唯一最常見的漏診原因是沒有將當前的影像學資料與以前的對比，其次是小的中央型腫塊、上葉結(jié)節(jié)和女性病人,,,男性，6

5、5歲，體檢發(fā)現(xiàn)，二年,（Mayo clinic肺計劃）肺癌篩查,正確評價SPN的幾個共識,區(qū)分良惡性SPN時，在某一點時間單次影像很大程度上依賴其形態(tài)學特點，及閱片者的能力。鈣化是惟一一個最好的良性病變的形態(tài)學標志行為（即生長緩慢）在預測病變?yōu)榱夹詴r遠優(yōu)于任何形態(tài)學標準任何判斷良性的指標都可能錯誤----因此切除一個不必切除的良性病變比錯誤地將一個惡性的SPN當作良性的要好。（一般肺外科醫(yī)生觀點）,最為可靠的良性SPN行為,一個穩(wěn)

6、定兩年或更長時間的病變一定是良性的（兩年定律）。（近年來受到GGO病變和典型類癌的質(zhì)疑）在沒有既往資料比較時，鈣化的證實是提示病變?yōu)榱夹缘淖詈梅椒?。SPN中發(fā)現(xiàn)脂肪幾乎可以肯定是錯構(gòu)瘤。,男性，45歲，體檢發(fā)現(xiàn)，隨訪三年（BAC伴腺癌）,重視GGO,男，74，22 x 22 mm,349 d，23 x 26 mm,男，64，15 x 10 mm,1137 day 25 x 20 mm,女性35歲，隨訪五年，BAC伴腺癌。結(jié)節(jié)的倍增時

7、間（直徑增加25%在1-3個月）,較為可靠的惡性SPN行為,典型的深分葉、較規(guī)則的淺分葉硬而細短的毛刺、呈放射冠狀的毛刺硬而狹窄的胸膜反應（典型的胸膜凹陷）腫瘤微血管征 縱隔窗的不完全消失征（大于50%）結(jié)節(jié)的倍增時間（直徑增加25%在1-3個月）CT的動態(tài)強化,臨床決策,診斷決策、治療決策,診斷決策,評估：臨床評估、影像學評估、組織學檢查,臨床評估,年齡（惡性SPN的一個主要獨立預測因素）：以35歲為標志，每10歲惡性可能

8、性增加一倍。吸煙年限：鱗癌到腺癌的轉(zhuǎn)化環(huán)境因素：二、三手煙，烹飪油煙，石棉接觸，放射線接觸，病毒感染，工業(yè)大氣污染。有惡性腫瘤病史患者發(fā)展為肺癌的內(nèi)在危險因素包括：慢性阻塞性肺病、間質(zhì)性肺纖維化和肺結(jié)核等,影像學評估,肺內(nèi)或肺外影像學特征：大小、鈣化、邊界和形狀、CT值倍增時間：惡性結(jié)節(jié)平均4個月（直徑增加25%）PET檢查：敏感性96.8%，特異性77.8%.假陽性多見于感染或炎性進程，假陰性多見于BAC、類癌、小于1C

9、M的腫瘤。動態(tài)觀察,胸片在評價SPN中的作用,對密度較實的結(jié)節(jié)作出異常病灶的判斷可作為篩查的一種常規(guī)手段,CT在評價SPN中的作用,對SPN的內(nèi)部特征作出特征性描述對SPN的邊緣征象及周圍征象作出良惡性判斷對SPN的強化特征作出定性的初步判斷有無肺門及縱隔淋巴結(jié)的惡性征象有無遠處轉(zhuǎn)移,PET在評價SPN中的作用,采用11C蛋氨酸PET：敏感性93%、特異性60%、準確性79%采用FDG PET：敏感性83%、特異性90%

10、、準確性86%PET的SUV：惡性為5.63+-2.38、良性為0.56+-0.27PET CT：準確性可達95%,經(jīng)皮穿刺活檢在評價SPN的作用,陽性預測值可達99%陰性預測值52%--84%，再次活檢可提高陰性準確率20%有潛在的局部和血運轉(zhuǎn)移的危險,組織學檢查,痰脫落細胞支氣管纖維鏡經(jīng)皮肺穿刺活檢胸腔鏡手術(shù)開胸探查,治療決策,隨訪干預：有創(chuàng)檢查（經(jīng)皮肺穿刺，TBNA EBUS ），抗生素手術(shù)：胸腔鏡，開胸,胸

11、部平片或者CT新發(fā)現(xiàn)的SPN（8-30mm),良性鈣化特征或病灶穩(wěn)定達2年,外科手術(shù)風險是否在可接受范圍,評估臨床惡性的可能性,無需進一步干預。除了影像學顯示純的（GGO）特征之外，這部分患者需考慮每年跟蹤,可考慮通過針刺活檢獲取病理診斷,否,是,中度可疑惡性5%--60%,低度可疑惡性<5%,高度可疑惡性>60%,進一步檢查：1，PET檢查（如有條件）2，基于各研究單位經(jīng)驗的對比增強CT檢查

12、 3，如結(jié)節(jié)為外周型則行經(jīng)皮肺細針穿刺活檢 4，如出現(xiàn)支氣管截斷征象則行支氣管鏡檢查或其他各新的技術(shù),胸腔鏡檢查術(shù)中冰凍備肺癌根治,于3，6，12，24個月行系列HRCT檢查,陽性,陰性,,,,,,,,,,,,,,,,SPN診療流程圖A,SPN的臨床惡性風險評估,變量 低 中

13、 高 1， 直徑(cm) 60 4，吸煙 從不 現(xiàn)正或既往吸煙 現(xiàn)正或既往吸煙 20支/天

14、 30年 戒煙>10年 戒煙7年 6，既往惡性腫瘤病史 無 >5年

15、 <5年,,,,惡性腫瘤可能性pCa,LR ＞1，50%幾率為惡性,smoothly marginated 7-mm nodule in the right middle lobe are evaluated with published LRs and an estimated prior pCa of 40%.,發(fā)現(xiàn)新的、亞厘米病灶（直徑小于8mm),患者是否存在肺癌危險因素,依據(jù)結(jié)節(jié)大小區(qū)別對待,<4mm,4-6

16、mm,6-8mm,<4mm,6-8mm,4-6mm,隨訪為可選性,12個月后隨訪，如病灶穩(wěn)定則無需進一步隨訪,6-12個月隨訪，如病灶穩(wěn)定則18-24個月再次隨訪,12個月后隨訪，如病灶穩(wěn)定則無需進一步隨訪,3-6個月隨訪，如病灶穩(wěn)定則9-12個月和24個月再次隨訪,依據(jù)結(jié)節(jié)大小區(qū)別對待,6-12個月隨訪，如病灶穩(wěn)定則18-24個月再次隨訪,,,,,,,,,,,,,,,,,,SPN診