肺部結(jié)節(jié)與臨床決策

1、肺部結(jié)節(jié)與臨床決策,張家港市一院肺部腫瘤中心,定義,肺孤立結(jié)節(jié)solitary pulmonary nodule,SPN：最大長(zhǎng)徑不超過(guò)3cm的肺內(nèi)單個(gè)類圓型病灶包括GGO狹義SPN：圓形、直徑1-3cm、邊界清晰、周圍為肺組織、無(wú)支氣管阻塞征象、無(wú)肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺部病灶更大的一般稱為腫塊,病因,53.9%是肉芽腫28.3%是支氣管源性肺癌或其他原發(fā)性惡性腫瘤6.6%是錯(cuò)構(gòu)瘤3.5%是轉(zhuǎn)移，孤立轉(zhuǎn)移灶并不少見(jiàn)其他少見(jiàn)的有

2、肺結(jié)核球、炎性假瘤、肺軟骨瘤、肺纖維瘤、肺動(dòng)靜瘺、支氣管囊腫等,意義（一）,SPN常常使醫(yī)生在診斷和治療中處于進(jìn)退兩難的境地。對(duì)于SPN有手術(shù)、穿刺、觀察等待多種策略評(píng)價(jià)SPN的挑戰(zhàn)是：既要避免有良性結(jié)節(jié)的病人接受侵入性操作（包括手術(shù)），又不能給潛在的可切除的肺癌有時(shí)間讓其發(fā)展為更晚期甚至不可切除的疾病事實(shí)：迄今為止沒(méi)有一種方法能完全達(dá)到上述目的,女性，52歲，咳半月體檢發(fā)現(xiàn),意義（二）,SPN的惡性發(fā)生率在10%--70%之間，在

3、大于45歲人群中60%SPN為惡性。良性SPN中炎性肉芽腫占80%、錯(cuò)構(gòu)瘤約占10%.28.3%是支氣管源性肺癌或其他原發(fā)性惡性腫瘤3.5%是轉(zhuǎn)移其他少見(jiàn)的有肺軟骨瘤、肺纖維瘤、肺動(dòng)靜瘺等可切除的惡性SPN中，5年生存率可高達(dá)80%，而進(jìn)展期肺癌5年生存率卻低于5%.故SPN的早期正確處理意義重大。,男性，56歲，體檢發(fā)現(xiàn)，吸煙史,男性53歲，體檢發(fā)現(xiàn)右下肺小結(jié)節(jié)（腺癌）,男性，45歲，體檢發(fā)現(xiàn)，隨訪三年（BAC伴腺癌）,對(duì)SP

4、N中肺癌漏診的認(rèn)識(shí)：,每一個(gè)影像資料最好由至少三個(gè)訓(xùn)練有數(shù)的、感興趣的胸部放射醫(yī)師或胸科臨床醫(yī)師閱片復(fù)診在單次檢查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)小的肺部結(jié)節(jié)不應(yīng)該構(gòu)成疏忽或成為指控玩忽職守的根據(jù),關(guān)于SPN中肺癌的漏診原因,大的病變較小的病變更易診斷外周病變較中央病變更易被發(fā)現(xiàn)放射學(xué)診斷仍然取決于典型的影像特征肺癌不常見(jiàn)的表現(xiàn)有可能誤診唯一最常見(jiàn)的漏診原因是沒(méi)有將當(dāng)前的影像學(xué)資料與以前的對(duì)比，其次是小的中央型腫塊、上葉結(jié)節(jié)和女性病人,,,男性，6

5、5歲，體檢發(fā)現(xiàn)，二年,（Mayo clinic肺計(jì)劃）肺癌篩查,正確評(píng)價(jià)SPN的幾個(gè)共識(shí),區(qū)分良惡性SPN時(shí)，在某一點(diǎn)時(shí)間單次影像很大程度上依賴其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，及閱片者的能力。鈣化是惟一一個(gè)最好的良性病變的形態(tài)學(xué)標(biāo)志行為（即生長(zhǎng)緩慢）在預(yù)測(cè)病變?yōu)榱夹詴r(shí)遠(yuǎn)優(yōu)于任何形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)任何判斷良性的指標(biāo)都可能錯(cuò)誤----因此切除一個(gè)不必切除的良性病變比錯(cuò)誤地將一個(gè)惡性的SPN當(dāng)作良性的要好。（一般肺外科醫(yī)生觀點(diǎn)）,最為可靠的良性SPN行為,一個(gè)穩(wěn)

6、定兩年或更長(zhǎng)時(shí)間的病變一定是良性的（兩年定律）。（近年來(lái)受到GGO病變和典型類癌的質(zhì)疑）在沒(méi)有既往資料比較時(shí)，鈣化的證實(shí)是提示病變?yōu)榱夹缘淖詈梅椒?。SPN中發(fā)現(xiàn)脂肪幾乎可以肯定是錯(cuò)構(gòu)瘤。,男性，45歲，體檢發(fā)現(xiàn)，隨訪三年（BAC伴腺癌）,重視GGO,男，74，22 x 22 mm,349 d，23 x 26 mm,男，64，15 x 10 mm,1137 day 25 x 20 mm,女性35歲，隨訪五年，BAC伴腺癌。結(jié)節(jié)的倍增時(shí)

7、間（直徑增加25%在1-3個(gè)月）,較為可靠的惡性SPN行為,典型的深分葉、較規(guī)則的淺分葉硬而細(xì)短的毛刺、呈放射冠狀的毛刺硬而狹窄的胸膜反應(yīng)（典型的胸膜凹陷）腫瘤微血管征 縱隔窗的不完全消失征（大于50%）結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間（直徑增加25%在1-3個(gè)月）CT的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化,臨床決策,診斷決策、治療決策,診斷決策,評(píng)估：臨床評(píng)估、影像學(xué)評(píng)估、組織學(xué)檢查,臨床評(píng)估,年齡（惡性SPN的一個(gè)主要獨(dú)立預(yù)測(cè)因素）：以35歲為標(biāo)志，每10歲惡性可能

8、性增加一倍。吸煙年限：鱗癌到腺癌的轉(zhuǎn)化環(huán)境因素：二、三手煙，烹飪油煙，石棉接觸，放射線接觸，病毒感染，工業(yè)大氣污染。有惡性腫瘤病史患者發(fā)展為肺癌的內(nèi)在危險(xiǎn)因素包括：慢性阻塞性肺病、間質(zhì)性肺纖維化和肺結(jié)核等,影像學(xué)評(píng)估,肺內(nèi)或肺外影像學(xué)特征：大小、鈣化、邊界和形狀、CT值倍增時(shí)間：惡性結(jié)節(jié)平均4個(gè)月（直徑增加25%）PET檢查：敏感性96.8%，特異性77.8%.假陽(yáng)性多見(jiàn)于感染或炎性進(jìn)程，假陰性多見(jiàn)于BAC、類癌、小于1C

9、M的腫瘤。動(dòng)態(tài)觀察,胸片在評(píng)價(jià)SPN中的作用,對(duì)密度較實(shí)的結(jié)節(jié)作出異常病灶的判斷可作為篩查的一種常規(guī)手段,CT在評(píng)價(jià)SPN中的作用,對(duì)SPN的內(nèi)部特征作出特征性描述對(duì)SPN的邊緣征象及周圍征象作出良惡性判斷對(duì)SPN的強(qiáng)化特征作出定性的初步判斷有無(wú)肺門及縱隔淋巴結(jié)的惡性征象有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,PET在評(píng)價(jià)SPN中的作用,采用11C蛋氨酸PET：敏感性93%、特異性60%、準(zhǔn)確性79%采用FDG PET：敏感性83%、特異性90%

10、、準(zhǔn)確性86%PET的SUV：惡性為5.63+-2.38、良性為0.56+-0.27PET CT：準(zhǔn)確性可達(dá)95%,經(jīng)皮穿刺活檢在評(píng)價(jià)SPN的作用,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)99%陰性預(yù)測(cè)值52%--84%，再次活檢可提高陰性準(zhǔn)確率20%有潛在的局部和血運(yùn)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn),組織學(xué)檢查,痰脫落細(xì)胞支氣管纖維鏡經(jīng)皮肺穿刺活檢胸腔鏡手術(shù)開(kāi)胸探查,治療決策,隨訪干預(yù)：有創(chuàng)檢查（經(jīng)皮肺穿刺，TBNA EBUS ），抗生素手術(shù)：胸腔鏡，開(kāi)胸,胸

11、部平片或者CT新發(fā)現(xiàn)的SPN（8-30mm),良性鈣化特征或病灶穩(wěn)定達(dá)2年,外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是否在可接受范圍,評(píng)估臨床惡性的可能性,無(wú)需進(jìn)一步干預(yù)。除了影像學(xué)顯示純的（GGO）特征之外，這部分患者需考慮每年跟蹤,可考慮通過(guò)針刺活檢獲取病理診斷,否,是,中度可疑惡性5%--60%,低度可疑惡性<5%,高度可疑惡性>60%,進(jìn)一步檢查：1，PET檢查（如有條件）2，基于各研究單位經(jīng)驗(yàn)的對(duì)比增強(qiáng)CT檢查

12、 3，如結(jié)節(jié)為外周型則行經(jīng)皮肺細(xì)針穿刺活檢 4，如出現(xiàn)支氣管截?cái)嗾飨髣t行支氣管鏡檢查或其他各新的技術(shù),胸腔鏡檢查術(shù)中冰凍備肺癌根治,于3，6，12，24個(gè)月行系列HRCT檢查,陽(yáng)性,陰性,,,,,,,,,,,,,,,,SPN診療流程圖A,SPN的臨床惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,變量 低 中

13、 高 1， 直徑(cm) 60 4，吸煙 從不 現(xiàn)正或既往吸煙 現(xiàn)正或既往吸煙 20支/天

14、 30年 戒煙>10年 戒煙7年 6，既往惡性腫瘤病史 無(wú) >5年

15、 <5年,,,,惡性腫瘤可能性pCa,LR ＞1，50%幾率為惡性,smoothly marginated 7-mm nodule in the right middle lobe are evaluated with published LRs and an estimated prior pCa of 40%.,發(fā)現(xiàn)新的、亞厘米病灶（直徑小于8mm),患者是否存在肺癌危險(xiǎn)因素,依據(jù)結(jié)節(jié)大小區(qū)別對(duì)待,<4mm,4-6

16、mm,6-8mm,<4mm,6-8mm,4-6mm,隨訪為可選性,12個(gè)月后隨訪，如病灶穩(wěn)定則無(wú)需進(jìn)一步隨訪,6-12個(gè)月隨訪，如病灶穩(wěn)定則18-24個(gè)月再次隨訪,12個(gè)月后隨訪，如病灶穩(wěn)定則無(wú)需進(jìn)一步隨訪,3-6個(gè)月隨訪，如病灶穩(wěn)定則9-12個(gè)月和24個(gè)月再次隨訪,依據(jù)結(jié)節(jié)大小區(qū)別對(duì)待,6-12個(gè)月隨訪，如病灶穩(wěn)定則18-24個(gè)月再次隨訪,,,,,,,,,,,,,,,,,,SPN診