腫瘤介入護(hù)理

1、腫瘤放射介入治療的護(hù)理,邵琪,主要內(nèi)容,介入放射學(xué)的概述,腫瘤介入治療的診療范圍,動(dòng)脈灌注及栓塞化療護(hù)理,介入放射學(xué)的概述-定義,介入放射學(xué)是以影像診斷學(xué)為基礎(chǔ), 在影像的監(jiān)視下，利用導(dǎo)管、穿刺等技術(shù)，取得組織學(xué)、細(xì)菌學(xué)、生理和生化資料，明確病變性質(zhì)以及對(duì)一些疾病進(jìn)行非手術(shù)治療的一個(gè)新技術(shù)學(xué)科。它以獨(dú)特的學(xué)科和技術(shù)特點(diǎn)，介入各個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，躋身于各個(gè)學(xué)科之間，成為影像醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分。,介入放射學(xué)的概述,1953年，Seldi

2、nger首創(chuàng)了經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺、導(dǎo)絲引導(dǎo)插管動(dòng)脈造影法，由于該法操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、無(wú)需縫合血管，完全替代了以往的手術(shù)切開(kāi)的方法，很快被廣泛采用，成為介入放射學(xué)的基本操作技術(shù)。,Dr. Seldinger,介入放射學(xué)的概述,介入放射學(xué)的概述,國(guó)外介入學(xué)發(fā)展始于60年代，大多是在Seldinger 穿刺插管技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，最早是 Lussenhop 和 Spence 在 X 線引導(dǎo)下應(yīng)用導(dǎo)管栓塞了一例 AVM。在治療腫瘤方面，70年代R

3、osch 對(duì)肝、腎惡性腫瘤進(jìn)行栓塞，Maddison 和 Spigos 對(duì)脾進(jìn)行部分栓塞治療脾亢。,國(guó)內(nèi)介入學(xué)發(fā)展1973 年上海第一醫(yī)學(xué)院中山醫(yī)院在國(guó)內(nèi)首先經(jīng)皮穿刺插管術(shù)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影的試驗(yàn)并獲得成功。1980-1985年上海華山醫(yī)院，中山醫(yī)院及武漢醫(yī)學(xué)院先后進(jìn)行了腎動(dòng)脈栓塞治療腎癌；肝動(dòng)脈栓塞治療肝癌；動(dòng)脈栓塞治療脾亢及超選擇頸外動(dòng)脈栓塞術(shù)等。,,獨(dú)有特點(diǎn),介入醫(yī)學(xué),介入放射學(xué)的概述,,主要導(dǎo)向設(shè)備DSA(數(shù)字減影血管造

4、影機(jī))超聲CTMRI輔助設(shè)備：高壓注射器,介入放射學(xué)的概述,,,,,,血管穿刺針活檢穿刺針其他穿刺針,穿刺針,常規(guī)導(dǎo)絲超滑導(dǎo)絲特殊導(dǎo)絲,導(dǎo)絲,普通導(dǎo)管鞘特殊導(dǎo)管鞘,導(dǎo)管鞘,常規(guī)造影導(dǎo)管微導(dǎo)管球囊導(dǎo)管特殊導(dǎo)管,導(dǎo)管,永久或暫時(shí)留置物,,,,介入放射科診療范圍,,良性富血性腫瘤：經(jīng)供血?jiǎng)用}栓塞或硬化栓塞術(shù)惡性腫瘤：經(jīng)頸外動(dòng)脈化療灌注或化療栓塞術(shù)頑固性口腔或者鼻部大出血：經(jīng)頸外動(dòng)脈選擇性責(zé)任血管栓塞術(shù)

5、頭面部血管畸形：經(jīng)動(dòng)脈畸形血管團(tuán)栓塞術(shù)或經(jīng)皮穿刺硬化術(shù),介入放射科診療范圍,,氣管或主支氣管狹窄：全麻下經(jīng)口咽氣管支架成形術(shù) 原發(fā)性支氣管肺癌：經(jīng)支氣管動(dòng)脈化療灌注或栓塞術(shù)、經(jīng)皮穿刺局部消融術(shù)或放射性碘粒子植入術(shù)大咯血：經(jīng)肺動(dòng)脈栓塞止血術(shù) 肺動(dòng)靜脈畸形：經(jīng)動(dòng)脈畸形血管團(tuán)栓塞術(shù) 乳腺或縱膈腫瘤：經(jīng)動(dòng)脈化療灌注或化療栓塞術(shù)，經(jīng)皮穿刺消融術(shù)。食道瘺或食道狹窄的內(nèi)支架和/或球囊治療肺栓塞的溶栓、碎栓等治療,介入放射科診療范圍,,

6、原發(fā)性肝癌：經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)及經(jīng)皮穿刺局部消融術(shù)等多種介入綜合治療肝血管瘤：經(jīng)肝動(dòng)脈硬化栓塞術(shù)或局部穿刺硬化治療惡性梗阻性黃疸：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)/外引流術(shù)，膽道支架成形術(shù)消化道良/惡性狹窄（包括食道、胃、十二指腸、結(jié)腸）：球囊或支架成形術(shù) 小腸/結(jié)腸梗阻：經(jīng)口/經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管套件置入術(shù)，結(jié)腸支架置入術(shù) 消化道出血：經(jīng)動(dòng)脈栓塞/灌注止血術(shù) 消化道腫瘤：經(jīng)動(dòng)脈化療灌注或化療栓塞術(shù) 腹部囊/膿腫：經(jīng)皮穿刺囊/膿腫引流術(shù),介入放射

7、科診療范圍,,胰腺癌： 經(jīng)動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合經(jīng)皮局部放射性碘粒子植入術(shù) 脾功能亢進(jìn)和相關(guān)疾病: 部份性脾栓塞術(shù)脾動(dòng)脈瘤: 經(jīng)脾動(dòng)脈栓塞或帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)脾破裂（閉合性）: 經(jīng)脾動(dòng)脈栓塞止血術(shù) 門脈高壓癥致消化道出血:胃底曲張靜脈栓塞術(shù)，TPS(經(jīng)皮穿刺經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝靜脈門靜脈成形術(shù)),介入放射科診療范圍,腎及腎上腺腫瘤：經(jīng)動(dòng)脈化療灌注或化療栓塞術(shù) 腎血管畸形：經(jīng)腎動(dòng)脈畸形血管栓塞術(shù) 腎動(dòng)脈狹窄：腎動(dòng)脈球囊或支架成形術(shù) 婦科惡

8、性腫瘤：經(jīng)動(dòng)脈化療灌注或栓塞子宮肌瘤和腺肌癥：經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 婦產(chǎn)科出血性疾病：經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞止血術(shù) 輸卵管性不孕：輸卵管再通術(shù),,介入放射科診療范圍,,血管病變,動(dòng)脈狹窄或閉塞：經(jīng)動(dòng)脈球囊或支架成形術(shù)，經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓術(shù) 深靜脈血栓形成： ①下腔靜脈濾器置放術(shù)②經(jīng)導(dǎo)管取栓及接觸溶栓術(shù)③靜脈球囊或支架成形術(shù) 上/下腔靜脈壓迫阻塞綜合征：靜脈球囊或支架成形術(shù) 糖尿病足的介入治療布-加綜合征：經(jīng)皮下腔靜脈或肝靜脈造

9、影及球囊成形術(shù)或經(jīng)皮下腔靜脈或肝靜脈支架成形術(shù),介入放射科診療范圍,,肝、肺、腎等實(shí)質(zhì)占位性病變的經(jīng)皮穿刺活檢。椎體腫瘤、骨質(zhì)疏松、壓縮性骨折等椎體成形術(shù)治療。骨惡性腫瘤的灌注化療及栓塞術(shù)。股骨頭無(wú)菌壞死介入治療血透通道狹窄的介入治療,,,,,,腫瘤的血管 性介入治療,手術(shù)方式,腫瘤的非血管性介入治療,125I粒子植入治療是應(yīng)用計(jì)算機(jī)立體定位計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)設(shè)計(jì)方案，在CT引導(dǎo)下將放射性碘粒子植入腫瘤內(nèi)，通過(guò)微型

10、放射源發(fā)出持續(xù)、短距離的放射線，使腫瘤組織遭受最大程度的殺傷，而正常組織不損傷或僅有微小損傷的一種治療方法。,主要為γ射線,腫瘤的非血管性介入治療,內(nèi)支架置入術(shù)是在影像設(shè)備的導(dǎo)向下通過(guò)導(dǎo)管、導(dǎo)絲、支架輸送器，將支架放置于管道狹窄處或漏口部位，使之再成型或堵住漏口的一系列技術(shù)，內(nèi)支架可分為血管性和非血管性兩大類。,,,食管腔嚴(yán)重狹窄,食管腔恢復(fù)通暢,腫瘤的非血管性介入治療,經(jīng)皮肝膽內(nèi)外引流術(shù)(PTCD) 可有效地進(jìn)行膽道引流，使黃疸消退，

11、肝功能恢復(fù)，為膽道內(nèi)支架置入、外科手術(shù)、化療創(chuàng)造條件。,腫瘤的非血管性介入治療,腫瘤消融治療是指在影像設(shè)備的導(dǎo)向下，通過(guò)穿刺腫瘤組織，向瘤體內(nèi)直接注入破壞性物質(zhì)如乙酸、乙醇、熱鹽水或利用射頻、微波、激光等方法使腫瘤組織凝固壞死，起到局部治療腫瘤的作用。目前主要有乙醇消融、乙酸消融、冷凍消融、熱鹽水消融、射頻消融、高能聚焦超聲、激光消融、微波消融等方法。,腫瘤的非血管性介入治療,經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是指經(jīng)皮通過(guò)椎弓根或椎弓根外向椎體內(nèi)

12、注入骨水泥以達(dá)到增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復(fù)椎體高度為目的一種微創(chuàng)脊椎外科技術(shù)。,腫瘤的血管性介入治療,動(dòng)脈灌注療法(TAI)是通過(guò)導(dǎo)管選擇性將藥物直接注入腫瘤的一支或多支供血?jiǎng)用}，以達(dá)到提高腫瘤組織藥物濃度、增加抗腫瘤作用的目的。動(dòng)脈栓塞療法（TAE）是將栓塞劑通過(guò)導(dǎo)管注入靶動(dòng)脈血管內(nèi)，使其閉塞以達(dá)到治療腫瘤的目的。動(dòng)脈灌注栓塞化療（TACE）是將化療藥物與栓塞劑混合在一起進(jìn)行栓塞可起到化療性栓塞的作

13、用,,動(dòng)脈灌注及栓塞化療護(hù)理 （TACE）,TACE理論基礎(chǔ)：血供,正常肝組織：15-25% 肝動(dòng)脈 75-85% 門靜脈癌 組 織： 90-95% 肝動(dòng)脈 5-10% 門靜脈療效好：濃度正相關(guān)，肝組織是其他器官的100-400倍； 瘤區(qū)高于正常肝組織5-20倍 毒副作用低：其他器官藥物濃度低，肝臟已降解

14、部分化療藥,,,術(shù)前護(hù)理,1、物品準(zhǔn)備：平車、CT片、鹽袋、病歷、介入藥物2、皮膚準(zhǔn)備：根據(jù)需要備皮，更換清潔病員服。3、排便訓(xùn)練：囑病人術(shù)前1天訓(xùn)練床上大小便，以免術(shù)后臥床、病人不習(xí)慣床上排便而造成尿潴留，進(jìn)導(dǎo)管室前排空大小便。4、飲食：介入前一天開(kāi)始進(jìn)食易消化飲食，術(shù)前禁食水4-6小時(shí)，避免術(shù)中嘔吐發(fā)生誤吸。,,5、輸液通道的準(zhǔn)備：介入治療前為病人留置靜脈套管針(一般置于左側(cè)肢體），以利于術(shù)中及回病房后用藥。6、下肢功能鍛

15、煉:由于術(shù)后肢體制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，為了避免DVT，常規(guī)術(shù)前指導(dǎo)患者和家屬學(xué)習(xí)踝泵運(yùn)動(dòng)，下肢伸屈運(yùn)動(dòng)和下肢按摩方法。,,7、心理護(hù)理：術(shù)前詳細(xì)地向病人及家屬說(shuō)明手術(shù)的優(yōu)越性、目的及意義，操作過(guò)程，配合要點(diǎn)，通過(guò)護(hù)理心理誘導(dǎo)，穩(wěn)定病人情緒，使之處于接受治療的最佳狀態(tài)，做到程度地減少由于心理因素導(dǎo)致的治療負(fù)效應(yīng)。,術(shù)中護(hù)理,1、監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)給予氧氣吸入2、謹(jǐn)防造影劑過(guò)敏，部分患者會(huì)出現(xiàn)面紅、胸悶、惡心嘔吐、蕁麻疹癥狀，提示造影劑過(guò)敏，此

16、時(shí)立即停藥，密切觀察患者的反應(yīng)。輕者可不處理，重者給予抗過(guò)敏治療。,術(shù)后護(hù)理,1、體位的護(hù)理：協(xié)助病人過(guò)床，一般需平臥制動(dòng)12小時(shí)，右下肢伸直并制動(dòng)12小時(shí)，繃帶加壓包扎24小時(shí)，鹽袋壓迫6小時(shí)，以利于血管穿刺點(diǎn)收縮閉合，防止穿刺點(diǎn)出血。未穿刺側(cè)肢體可以自由活動(dòng)。術(shù)側(cè)下肢按時(shí)進(jìn)行下肢功能鍛煉。,,2、穿刺點(diǎn)的觀察：6小時(shí)內(nèi)必須密切觀察穿刺點(diǎn)局部有無(wú)血腫形成，有無(wú)滲血、滲液，6小時(shí)后可撤除鹽袋。3、下肢血運(yùn)循環(huán)的觀察：觀察穿刺側(cè)足背動(dòng)脈

17、搏動(dòng)、下肢皮溫及末梢肢體的顏色。4、皮膚的護(hù)理：協(xié)助床上大小便，如有潮濕，及時(shí)更換，預(yù)防褥瘡的發(fā)生，并減輕病人的不適感。,,5、生命體征的觀察：病人送回病房后，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸及血壓變化，有異常變化時(shí)，及時(shí)處理。6、遵醫(yī)囑給予抗炎、水化、保肝、止吐等治療，術(shù)后3天內(nèi)飲水量不少于2500ml。7、多與患者交流，了解病人的心理動(dòng)態(tài)，盡量滿足病人的需求，及時(shí)告知手術(shù)效果,傳達(dá)有力信息,給予心理上的支持，使病人有安全感和信任感

18、。保持穩(wěn)定的情緒，配合治療，度過(guò)反應(yīng)期，達(dá)到治療目的。,不良反應(yīng)-疼痛,原因：由于肝動(dòng)脈栓塞后腫瘤的血液供應(yīng)減少90%左右，造成腫瘤缺血缺氧壞死，局部組織急性水腫，肝包膜緊張度增加引起疼痛。疼痛多發(fā)生在肝區(qū)，為脹痛，少數(shù)患者表現(xiàn)為燒灼痛。多在術(shù)后出現(xiàn)，可持續(xù)2-5天。應(yīng)做好解釋工作，關(guān)心體貼病人，多與其交談或分散其注意力，緩解或減輕疼痛。同時(shí)要密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度。 用藥按照癌癥患者三階梯止痛原則。,不良反應(yīng)-發(fā)熱,TA

19、CE術(shù)后腫瘤組織壞死吸收或繼發(fā)感染而引起，多出現(xiàn)中等程度的發(fā)熱，大多數(shù)在術(shù)后第二天出現(xiàn),體溫一般波動(dòng)在38℃左右,持續(xù)1-2周恢復(fù)正常。無(wú)特殊不適的患者，增加攝水量,不需要用藥處理。鼓勵(lì)患者一周內(nèi)都要多飲水,飲食中增加粥,湯和水分高的水果,蔬菜,也可以通過(guò)靜脈補(bǔ)充足夠的水分來(lái)降低術(shù)后發(fā)熱反應(yīng)。若體溫高于39℃，可給予物理降溫（冰敷、酒精擦浴等）必要時(shí)給予退熱藥，并對(duì)癥補(bǔ)液治療。,不良反應(yīng)-胃腸道反應(yīng),原因：術(shù)后由于部分化療藥進(jìn)入

20、胃、十二指腸、膽囊及胰腺動(dòng)脈，部分患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應(yīng)，如食欲減退、惡心嘔吐、腹脹腹痛等，多在術(shù)后早期出現(xiàn)。癥狀嚴(yán)重者可遵醫(yī)囑使用止吐藥，有助于減輕癥狀，同時(shí)保持水電解質(zhì)及酸堿平衡。研究表明:最好在TACE術(shù)后30-60分鐘內(nèi)靜脈應(yīng)用止吐藥物，也可以將止吐藥物在化療栓塞中應(yīng)用。做好心理護(hù)理及正確的飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)進(jìn)食高熱量、高維生素、高蛋白及易消化飲食。,不良反應(yīng)-呃逆,原因：由于化療藥物刺激膈神經(jīng)；手術(shù)操作刺激膈神經(jīng)或迷走

21、神經(jīng)分支；病人對(duì)疾病過(guò)于擔(dān)心，精神緊張、抑郁；術(shù)后飲食欠佳，胃腸功能紊亂等引起。呃逆輕者多可自行緩解，可囑病人連續(xù)緩慢吞咽溫鹽水654-2肌肉注射或穴位注射（內(nèi)關(guān)穴、足三里）對(duì)于頑固性呃逆可使用丁溴東莨菪堿,并發(fā)癥-出血,股動(dòng)脈穿刺部位出血是TACE術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，出血多發(fā)生在術(shù)后兩小時(shí)之內(nèi)，出血可能與術(shù)中損傷、壓迫止血不充分、凝血功能差、術(shù)后活動(dòng)過(guò)頻等有關(guān)術(shù)前應(yīng)糾正凝血機(jī)制，血壓高時(shí)口服降壓藥使血壓平穩(wěn)后再行TAC

22、E術(shù)前囑病人排空大便，防止因排便用力而誘發(fā)穿刺點(diǎn)出血術(shù)后應(yīng)密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血情況，如有出血立即用無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡?并發(fā)癥-上消化道出血,臨床表現(xiàn)為嘔血或柏油樣便,不同程度的血壓下降以及心動(dòng)過(guò)速,四肢厥冷等,可能為食道胃靜脈破裂出血或急性胃粘膜糜爛或潰瘍出血一旦發(fā)生,應(yīng)立即建立靜脈通道補(bǔ)充血容量,遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物,必要時(shí)做好胃鏡或三腔二囊管壓迫止血的準(zhǔn)備介入治療前應(yīng)評(píng)估患者的肝功能,凝血機(jī)制及有無(wú)門脈高壓和消化潰瘍史術(shù)

23、后應(yīng)用制酸劑,胃粘膜保護(hù)劑,降門脈壓藥物等，及時(shí)處理發(fā)熱,嘔吐等化療反應(yīng),避免出血誘因,并發(fā)癥-急性肝功能衰竭,臨床表現(xiàn)栓塞術(shù)后對(duì)正常肝臟細(xì)胞的破壞作用，肝功能可能會(huì)有一過(guò)性衰竭，一般于3-5天達(dá)到高峰，1-3周可以恢復(fù)到治療水平或正常。術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行保肝和解毒治療觀察大小便情況、皮膚鞏膜顏色及腹圍大小密切觀察神智的變化，警惕肝性腦病的發(fā)生,并發(fā)癥-骨髓抑制,大多數(shù)化療藥均可引起有不同程度的骨髓抑制,使周圍血細(xì)胞數(shù)量減少，最先

24、表現(xiàn)為白細(xì)胞下降，通常見(jiàn)于化療后1-3周，約持續(xù)2-4周逐漸恢復(fù)遵醫(yī)囑使用升白細(xì)胞藥物，定期復(fù)查血常規(guī)，并給予營(yíng)養(yǎng)支持健康宣教重度的骨髓抑制采取保護(hù)性隔離,并發(fā)癥-肝區(qū)皮膚損傷,原因：由于抗癌藥物對(duì)血管內(nèi)膜刺激，導(dǎo)致血管痙攣，從而引起該區(qū)域皮膚組織缺血，缺氧癥狀：病人有肝區(qū)皮膚灼熱和疼痛主訴，早期發(fā)現(xiàn)有小面積皮膚發(fā)紅，繼而面積不斷擴(kuò)大,如不及時(shí)處理,可出現(xiàn)顏色加深,發(fā)紫蒼白,并有水泡,破潰和組織壞死的危險(xiǎn)，處理得當(dāng)可在2

25、~3周痊愈,但會(huì)留下色素沉著處理：盡早進(jìn)行皮下封閉；如意金黃散、50%硫酸鎂或喜療妥外敷；定期更換外敷用藥,健康教育,定期復(fù)查，出院后一個(gè)月左右要復(fù)查肝功能、血象、甲胎蛋白及CT檢查，如有不適，隨時(shí)就診。指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥，抗病毒治療，戒煙酒，不食霉變食物，注意飲水衛(wèi)生。注意休息，勞逸結(jié)合，避免重體力勞動(dòng)，參加適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，預(yù)防感冒，注意保暖，保持心情愉快，利于康復(fù)。應(yīng)進(jìn)食清淡、低脂肪、低膽固醇、高糖類、豐富維生素