體液失調(diào)

1、外科病人的體液失調(diào)Fluid disorders of surgical patients,主講 薛維平,,概述 summarize,外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),體液的分布(distribution of the body fluid) 體液量在成人男性約占體重60% 體液量在成人女性約占體重50% 如以細(xì)胞膜為界：分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。細(xì)胞內(nèi)液量在男性約占

2、體重的40% 細(xì)胞內(nèi)液量在女性約占體重的35% 細(xì)胞外液量均占體重20%：血漿占5%、細(xì)胞間液15%(第三間隙）,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),體液的電解質(zhì)(electrolytes) 細(xì)胞外液的電解質(zhì)主要的陽離子是Na+ ，主要的陰離子是Cl- 、 HCO3-和蛋白質(zhì)； 細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+和Mg2+，主要的陰離子是 HPO42-和蛋白質(zhì)。

3、,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),一、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié) ①血漿和組織間液交流：取決于毛細(xì)血管壁通透性，受膠體滲透壓影響。膠體滲透壓低則血管液流向組織間隙。 ②細(xì)胞內(nèi)外液的交流：通過細(xì)胞膜，取決于對滲透壓有積極作用的電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外二方濃度。,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),③體液與外界交換： 通過腎、胃腸道、皮膚、肺，每日攝入排出 ④體液平衡調(diào)節(jié)

4、 神經(jīng)-丘腦、垂體后葉、抗利尿激素系統(tǒng)、內(nèi)分泌-腎素、醛固酮（血容量）,外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),二、酸堿平衡的維持 正常人體液的酸堿度pH7.35-7.45之間，平均為7.4，低于此范圍為酸中毒，反之為堿中毒。正常人具有維持血漿pH值在7.40±0.5的調(diào)節(jié)功能，這種功能稱酸堿平衡。是靠血液的緩沖系統(tǒng)、肺腎調(diào)

5、節(jié)。血液中的HCO3—和H2CO3是最重要的一對緩沖物質(zhì)，血液中的[HCO3—]/[H2CO3]=20/1=27/1.35維護(hù)著動態(tài)平衡。肺通過排出積存CO2來調(diào)節(jié)血中的H2CO3 （分母）。腎負(fù)擔(dān)排H+保Na+的作用，調(diào)節(jié)HCO3— （分子），使血中的[HCO3—]/[H2CO3]比值維持在20/1。,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),三、水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性 水電解質(zhì)及酸堿平衡的失調(diào)是臨床內(nèi)外科

6、常遇到的問題，也是比較復(fù)雜的問題。許多外科疾病，尤其在手術(shù)前后更為重要，因此掌握其發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，進(jìn)行正確而有效的補(bǔ)液療法，對疾病的恢復(fù)具有十分重要的意義。,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),,體液代謝的失調(diào) Disorder of body fluid metabolism,外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),一、水和鈉的代謝紊亂Sodium and

7、 water abnormalitis （一）等滲性缺水 稱急性缺水或混合性缺水，外科病人最易發(fā)生這種缺水。主要是水和鈉的等滲透急劇的喪失造成細(xì)胞外液容量迅速減少，最后累及細(xì)胞內(nèi)液。,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),1、病因 ①胃腸道消化液的急劇喪失如大量嘔吐，腸瘺，胃腸減壓，腹瀉。 ②燒傷、擠壓傷、嚴(yán)重感染 2、臨床表現(xiàn) 缺水癥狀：舌干，

8、眼球凹，皮膚干燥，松弛，尿 少但口不渴缺納癥狀：厭食，惡心乏力，周圍循環(huán)衰竭，主要變化是細(xì)胞外流減少，血容量不足，休克（脈快、細(xì)弱、肢濕冷、BP下降、呼吸淺速、尿少、意識障礙）,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),3、診斷 ①主要依靠病史和臨床表現(xiàn)（負(fù)平衡史） ②輔助檢查 a 血液濃縮：紅細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白量， 紅細(xì)胞壓積 b 血清Na

9、+、Cl-降低不明顯 c CO2結(jié)合力測定，有無酸堿中毒,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),4、治療 ①原因處理 ②既補(bǔ)水又補(bǔ)鈉：比較理想的是平衡鹽液,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),（二）低滲性缺水(Hyponatremia) （水丟失少） 稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水（先缺Na后缺水）,外科學(xué)總論 外科

10、病人的體液失調(diào),1、病因 ①胃腸液的持續(xù)性喪失，如反復(fù)嘔吐，慢性腸梗阻，胃腸道長期吸引（消化液的丟失，應(yīng)叫等滲缺水，不但損失電解質(zhì)也失水，水的補(bǔ)充容易。飲水電解質(zhì)未得到補(bǔ)充）。 ②大創(chuàng)面慢性滲液（血漿樣?xùn)|西） ③腎臟排出水和鈉過多，應(yīng)用利尿劑后未補(bǔ)Na。,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),2、臨床表現(xiàn) 分度 缺Na量 血清Na質(zhì) 癥

11、狀 輕 0.5g/kg 135mmol/L 疲乏、頭暈、手足 麻、尿鈉減少 中 0.5-0.75 130 惡心、嘔吐、脈細(xì)速、

12、 尿少、 BP下降、尿鈉 和氯化物（-） 重 0.75-1.25 120 低血容量休克表現(xiàn),,,,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論

13、 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),3、診斷 ① 病史、臨表 ② 化驗： a 尿Na及Cl測定減少 b 血清Na測定，于135mmol/L c 紅細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白量，紅細(xì)胞壓積，非蛋白氮，尿素增加， 尿比重低。,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),4、治療 ①病因處理 ②補(bǔ)鹽為主，抗休克，補(bǔ)充血容量，膠晶體同時輸補(bǔ)（膠可提高血容量保滲

14、 透壓；晶體保容量，細(xì)胞外液容量） 輕中度缺鈉：按缺Na程度給。 重度：5%NaCl200-300ml盡快糾正低鈉。,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),（三）高滲性缺水 hypernatremia （原發(fā)性缺水）（水丟失多） 水和鈉同時缺失，但缺水多于缺鈉。 1、原因： 水入量不足：不能進(jìn)食

15、 失水過多：高熱,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),2、臨床表現(xiàn)：分 度 缺水量 癥 狀 輕 2-4% 口 渴 中 4-6% 煩渴、唇舌干燥、皮膚

16、 彈性差、眼窩凹、尿少、 比重高 重 6% 神經(jīng)癥狀、躁狂、幻覺、 譫妄

17、、昏迷，低血容量 性休克,,,,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),3、診斷 病史：臨床表現(xiàn) 實驗：尿比重、血液濃縮，血清Na150mmol/L 4、治療 解除病因 補(bǔ)充水，5%糖就是水，或0.45%鹽水 按程度補(bǔ) 6000ml×2%=120

18、0ml 按Na濃度計算,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),四、水中毒（稀釋性低鈉血癥） Water intoxication臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)精神癥狀 腦疝，神經(jīng)定位癥狀 實驗室檢查治療：立即停止水分?jǐn)z入 利尿,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)

19、,二、體內(nèi)鉀的異常Potassium abnormalitis （一）低血鉀癥 hypokalemia 血清鉀低于 3.5mmol/L,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),,1、原因 ①鉀的攝入量不足：長期進(jìn)食不足，補(bǔ)液病人長期接受不含鉀的液體。 ②鉀的損失過多：嘔吐，胃腸減壓，腸瘺，利尿劑，腎衰多尿期。 ③細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移。,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)

20、,外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),2、臨床表現(xiàn) 低鉀的臨床表現(xiàn)不僅取決于血K濃度降低的程度，而重要的是取決于缺K發(fā)生的速度與期限、起病緩慢等。體內(nèi)缺鉀可達(dá)到嚴(yán)重程度，而臨床癥狀不一定顯著；相反，若發(fā)病急促，患者在短期內(nèi)丟失大量陰離子則臨床癥狀迅速出現(xiàn)。鉀的主要功能是調(diào)節(jié)內(nèi)外液滲透壓，維持細(xì)胞的新陳代謝，如肝糖元合成，保持神經(jīng)肌肉應(yīng)激性高時興奮、低時麻痹，維持正常心肌功能。,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科

21、學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),主要表現(xiàn)：低鉀三聯(lián)征 ① 神經(jīng)肌肉興奮性降低，神志淡漠，肌無力以四肢肌為明顯，反射消弱或消失，嚴(yán)重呼吸困難（呼吸?。┖蛙洶c（起來倒不下，倒下起不來，有的被送N內(nèi)科） ② 胃腸肌力減退，腸麻痹，腹脹。 ③ 心臟張力降低：傳導(dǎo)和節(jié)律異常,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),3、診斷 ① 病史，臨表

22、 ② 心電 ③ 血清鉀測定4、治療 ① 治療原發(fā)病 ② 補(bǔ)鉀均盡量口服,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),重在靜點(diǎn)，化驗做參考 正常每日需鉀（氯化鉀）3-4g，低鉀可補(bǔ)4-5g，重者6-8g，稀釋于補(bǔ)液中。 補(bǔ)鉀時要注意速度和量，速度不超過20mmol/h 每日補(bǔ)鉀量不超100-200mmol 安全補(bǔ)鉀0.3% 補(bǔ)鉀注意：a 切不可推注

23、 b 注意腎功，尿量40ml/h再補(bǔ),外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),（二）高血鉀癥： hyperkalomia 血鉀濃度高于5.5mmol/L 臨床表現(xiàn)和低鉀差不多（軟癱，心律慢，失常，心電）,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),,病 因： ①輸入鉀過多：輸入，輸大量庫存血（Rbc破壞） ②腎排泄功能減退 ③缺氧、酸中

24、毒、休克 診 斷：化驗、心電 治 療：給Ca、Na能緩解K+對心肌毒性作用降K+用高張?zhí)?、酸性藥、陰離子交換樹脂、人工腎,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),,酸堿平衡失調(diào) Disorder of acid-base balance,外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),酸堿平衡失調(diào)有代謝性酸中毒、代謝性、堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒

25、、混合性酸堿平衡失調(diào)5大類,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),一、代謝性酸中毒Metabolic acidosis 1、原因 1）屬于陰離子間隙正常原因（直接丟失），間隙=Na+- Cl-- HCO3- a 喪失HCO3- b 腎小管泌H+功能失常，HCO3-再吸收障礙 c 體液中加入HCl,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論

26、 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),2）屬于陰離子空隙增大原因（間接丟失） ①體內(nèi)有機(jī)酸形成過多，當(dāng)代謝亢進(jìn)，高熱， 腹膜炎，休克，慢性饑餓等。 ②腎功不全，產(chǎn)酸多，耗HCO3-多。,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),2、臨床表現(xiàn) ①輕癥 常被原發(fā)病的癥狀所掩蓋 ②重癥 有疲乏，眩暈，嗜睡?？捎懈杏X遲頓或煩燥。最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快（代償機(jī)制排CO2 使H2CO3 減少），面潮

27、紅，心率加快，BP常偏低，可神經(jīng)志 不清或昏迷，肌張力下降。,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),3、診斷 （1）病史，臨表 （2）血?dú)夥治觯瑴ypH 4、治療 （1）病因治療：輕度病因處理后往往自行代償 （2）重點(diǎn)應(yīng)用抗酸性藥物 先輸給總量的1/2，2-4h內(nèi)輸完，以后再決定是否繼續(xù)輸剩下量的全部或一部分。,外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),

28、二、代謝性堿中毒Metabolic alkalosis 1、常見幽門梗阻，由于持續(xù)嘔吐胃液，造成低氯低鉀堿中毒。 2、臨表：重，低滲性缺水表現(xiàn)呼吸慢淺，常伴低鈣，神經(jīng)興奮性亢進(jìn)，手足抽搐。 3、診斷,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),4、治療 輕度 去掉病因即可，補(bǔ)鹽水、KCl能糾正低Cl-性酸中毒，補(bǔ)膠體（長時間營養(yǎng)缺乏，血壓低，血容量不足

29、），對危重病人給酸性藥，均酸稀釋溶液。,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),三、呼吸性酸中毒Respiratory acidosis 呼吸性酸中毒系指肺泡通氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，PCO2增高，引起高碳酸血癥。原因：全身麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量、心搏驟停、氣胸、急性肺水、支氣管痙攣、喉痙攣和呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)?，引起PCO2持久性增高的疾病，如肺組織廣泛纖維

30、化、重度肺氣腫、慢性阻塞性肺部疾患，導(dǎo)致高碳酸血癥。,外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),⒈ 血液中的[H2CO3]與Na2HPO4結(jié)合，形成NaHCO3和NaH2PO4，后者從悄排出，使[H2CO3]減少，[HCO3-]增多。同時，腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增高，H+和NH3的生成增加?？墒筟HCO3-]/[H2CO3]比值接近于20/1，保持pH值在正常范圍，呼吸性酸中毒得到代償。 ⒉ 細(xì)胞外液[H

31、2CO3]增多，可使K+由細(xì)胞內(nèi)移出，Na+和H+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，使酸中毒減輕。,外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),臨床表現(xiàn)和診斷 呼吸困難，換氣不足和全身乏力；氣促、紫紺、頭痛、胸悶。血壓下降、譫妄、昏迷等。 病史、癥狀，急性呼吸性酸中毒時，血液pH值明顯下降，PCO2增高，血漿[HCO3-]正常。慢性呼吸性酸中毒時，血液pH值下降不明顯，PCO2增高，血漿[

32、HCO3-]有增加。,外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),治 療 盡快治療原發(fā)病因和改善病人的通氣功能。氣管插管、氣管切開術(shù)，使用呼吸機(jī)，單純給高濃度氧，對改善呼吸性酸中毒的幫助不大，反可使呼吸中樞對缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。,外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的

33、失調(diào),四、呼吸性堿中毒Respiratory alkalosis 病因：呼吸性堿中毒系指肺泡通氣過度，體內(nèi)生成的CO2排出過多，以致血的PCO2降低，引起低碳酸血癥。原因有癔病、精神過度緊張、發(fā)熱、創(chuàng)傷、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、輕度肺水腫、肺栓子、低氧血癥、肝功能衰竭和使用呼吸機(jī)不當(dāng)?shù)取?外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),代償：PCO2的降低，超初雖可抑制呼吸中樞，使呼吸減慢變淺，CO2排出減少，血液中[H2CO3]

34、代償性增高，腎小管上皮細(xì)胞生成H+和NH3減少。H+與Na+的交換，H+與NH3形成NH4+，以及NaHCO3的再吸收都有減少，使血液中[HCO3-]降低，[HCO3-]比值接近于正常，維持pH值在正常范圍。,外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),臨床表現(xiàn)和診斷：眩暈，手、足和口周麻木和針刺感，肌震顫，手足抽搐，心跳加速。危重病人發(fā)生急生呼吸性堿中毒，常提示預(yù)后不良，或?qū)l(fā)生

35、急性呼吸窘迫綜合征。 診斷：病史，臨床表現(xiàn)，血液pH值增高，PCO2和[HCO3-]下降。 治療：處理原發(fā)疾病。減少CO2的呼出和喪失，以提高血液PCO2?？山o病人吸入含5%CO2的氧氣。,外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),,臨床處理的基本原則 Principles of clinical manag

36、ement,充分掌握病史,詳細(xì)檢查病人體征即刻的實驗室檢查 血、尿常規(guī)，血細(xì)胞比容，肝腎功能，血糖 血離子 血?dú)夥治?血、尿滲透壓測定,外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào),外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào),確定水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)的類型及程度制定糾正水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)的治療方案 積極恢復(fù)病人血容量，保證循環(huán)狀態(tài)良好