體液平衡失調(diào)

1、體液平衡失調(diào)病人的護理,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握正常體液的分布、組成。熟悉體液平衡的調(diào)節(jié)方法。,概述,體液（body fluid）平衡是機體進行正常新陳代謝和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的必要條件。 體液失衡是指其水分的容量、電解質(zhì)的濃度和酸堿度發(fā)生改變，超過了正常的生理范圍和機體的代償能力可引起相應(yīng)的器官功能障礙或并發(fā)癥。,相關(guān)知識,相關(guān)知識,體液的分布,體液在男性約占體重的60%，女性約占55%，嬰幼兒可高達70~80 %，14歲后與成人相仿。細(xì)

2、胞內(nèi)液約占體重40%，細(xì)胞外液約占20%。細(xì)胞外液中約5%為血漿，約15%為組織間液（分功能性細(xì)胞外液和非功能性細(xì)胞外液）。,相關(guān)知識,成年男性,相關(guān)知識,一、水的平衡,表 正常成人的24小時水的出入量(ml/d),二、電解質(zhì)平衡,表 正常血漿主要電解質(zhì)含量,,鈉（Na）,來源：食鹽（主要）數(shù)量：5-9 g/d吸收：小腸（幾乎全部）代謝：主要存在細(xì)胞外液排出：腎臟（主要）、汗液、糞便血鈉：135~150mmol/L特點：多

3、吃多排、少吃少排、不吃不排（尿鈉）,鉀（K）,來源：食物（蔬菜等）數(shù)量： 2-3g/d吸收：消化道代謝：主要存在于細(xì)胞內(nèi)液排出：腎臟（主要）、糞便血鉀：3.5~5.5mmol/L特點：多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿鉀）,三、體液平衡的調(diào)節(jié),神經(jīng)內(nèi)分泌----口渴中樞,滲透壓,抗利尿激素的作用,,下丘腦-神經(jīng)垂體-抗利尿激素系統(tǒng),,,,,血容量,醛固酮的作用,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),,,,,,四、酸堿平衡,生理狀態(tài)

4、下，動脈血液的PH值保持在7.35-7.45，為一變動范圍狹窄的弱堿環(huán)境，這是保證細(xì)胞進行正常代謝和功能活動的基本條件。,五、 酸堿平衡的調(diào)節(jié),血液緩沖系統(tǒng)(最迅速)碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)HCO3-/H2CO3腎的調(diào)節(jié)機制呼吸的調(diào)節(jié)機制,水、鈉代謝失調(diào)病人的護理,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握三種脫水的主要臨床特點、處理原則及護理措施。熟悉正常體液平衡；低滲性和高滲性脫水的概念。了解正常體液平衡的調(diào)節(jié)機制；水鈉代謝失調(diào)的病因。,內(nèi)容,,高滲性脫水,

5、1,,低滲性脫水,2,,等滲性脫水,3,,水中毒,高滲性脫水（失水>失鈉） 低滲性脫水（失鈉>失水） 等滲性脫水（水、鈉按比例丟失）,水、鈉代謝紊亂類型,,鹽,水,,,正常,高滲性脫水,低滲性脫水,等滲性脫水,（一）高滲性脫水,水和鈉同時缺失，但失水多于失鈉，血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓升高。又稱原發(fā)性缺水。,,失水多于失鈉,細(xì)胞外液的滲透壓升高,細(xì)胞內(nèi)缺水>細(xì)胞外,,,（一）高滲性脫水,病因：水分?jǐn)z入

6、不足 水分丟失過多 臨床表現(xiàn)：缺水表現(xiàn)輔助檢查：血濃縮；血鈉濃度>150mmol/L 治療：治本---根除病因 治標(biāo)---補液 5%GS 0.45%NS,,,,臨床表現(xiàn)：,早期和最突出的表現(xiàn)---口渴,（二）低滲性脫水,水和鈉同時缺失，但失鈉多于失水，血清鈉低于低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀

7、態(tài)。又稱為慢性缺水或繼發(fā)性缺水。,,失鈉多于失水,細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài),細(xì)胞外缺水>細(xì)胞內(nèi),,,（二）低滲性脫水,病因：排鈉過多 水分?jǐn)z取過多臨床表現(xiàn): 周圍循環(huán)衰竭輔助檢查：尿密度低;血鈉濃度<135mmol/L 治療:治本---根除病因 治標(biāo)---補液 5%葡萄糖氯化鈉溶液 3%-5%氯化鈉溶液,,臨床表現(xiàn)：,,周圍循環(huán)衰竭為主,（三）等滲性

8、脫水,病因:胃腸道消化液的急性丟失； 大面積的燒傷早期患者； 大量胸水和腹水形成臨床表現(xiàn): 缺水＋缺鈉 輔助檢查：血清鈉正常治療:治本---根除病因 治標(biāo)---補液 等滲鹽水+葡萄糖溶液 平衡鹽溶液,,（三）等滲性脫水,水和鈉按比例丟失，血清鈉在正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓也正常。是外科臨床上最常見的缺水類型。,比例丟失,,高滲性缺水,,,低

9、滲性缺水,三種脫水的比較,相關(guān)護理,（一）護理評估（二）護理診斷（二）護理措施1．補多少？2．補什么？3．怎么補？4．如何觀察補液療效？,護理措施,維持充足的體液量減少受傷害的危險,護理措施：維持充足的體液量,去除病因?qū)嵤┮后w療法記錄出入量療效觀察,護理措施：維持充足的體液量,補多少：定量生理需要量：2000ml/d已經(jīng)喪失量：按失水類型和程度計算繼續(xù)損失量：丟多少補多少公式：第一天=生理需要量+1/2已失量

10、 第二天=生理需要量+1/2已失量+前1天繼續(xù)損失量 第三天=生理需要量+前1天繼續(xù)損失量,護理措施：補液,補什么：定性,,,,護理措施：補液,怎么補：定時 第1個8小時補充總量的1/2，其余1/2在后16小時平均輸入補液原則：先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢， 見尿補鉀，交替輸注。,護理措施：補液,補得怎樣：療效觀察記錄液體出入量保持輸液通暢觀察治療反應(yīng)：精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)、脫水征象糾正

11、、生命體征平穩(wěn)。輔助檢查正常：尿量、尿比重、血常規(guī)、心電圖CVP、心肺監(jiān)測輸液反應(yīng)。,（四）水中毒,水中毒又叫稀釋性低鈉血癥，因機體水分的攝入量超過排出量，以致水在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。導(dǎo)致全身細(xì)胞水腫，尤其是腦細(xì)胞。,（四）水中毒,病因：攝入水過多，輸液過多，腎功不全臨床表現(xiàn)：腦水腫、肺水腫輔助檢查：血清鈉治療：限水+排水。,思考題,王先生，36歲。 體重60kg，,因患急性腸梗阻入院。訴口渴、軟弱

12、無力，尿少，入院前頻繁嘔吐。查體：P102次/分，BP90/60mmHg，皮膚彈性差，眼窩內(nèi)陷。尿液檢查呈酸性，血鉀3.5mmol/L。,2009-4-22,,Thank You !,二、鉀代謝失調(diào)病人護理,學(xué)習(xí)目標(biāo),知識目標(biāo)：詳述靜脈補鉀的注意事項。能力目標(biāo)：學(xué)會評估低鉀血癥和高鉀血癥病人的病因、癥狀與體征，并學(xué)會制訂護理措施。素質(zhì)目標(biāo)：在護理低鉀血癥病人的過程中體現(xiàn)出緊急救護的素質(zhì)，工作中表現(xiàn)出愛傷意識，關(guān)心體貼病人。,（一

13、）低鉀血癥,定義：血清鉀濃度低于3.5mmol/L病因：鉀攝入不足 失鉀過多 鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移,,臨床表現(xiàn)肌肉無力（最早）骨骼?。核闹珶o力—軀干—呼吸肌平滑?。簮盒?、腸麻痹心臟功能異常心律失常:心動過速、血壓下降、室顫心電圖：二波二段 T波低平 U波出現(xiàn) ST段降低

14、 QT間期延長代謝性堿中毒、反常性酸性尿,,,正常心電圖,,低鉀血癥心電圖,,（一）低鉀血癥,治療要點去除病因---首要補充鉀鹽 1)飲食 2)口服補鉀---最安全 3)靜脈補鉀,,,,（一）低鉀血癥,靜脈補鉀的原則尿暢補鉀: 尿量＞40ml/h濃度適宜:＜0.3%或40mmol/L-----計算滴速不快:＜60滴/分嚴(yán)禁靜注:引起高鉀而有心跳驟停的危險嚴(yán)控總量:一般每天補鉀4~5

15、g嚴(yán)重缺鉀可補6~8g。嚴(yán)觀病情:尿量、心率、血壓等，并反復(fù)檢查血鉀和ECG。,,（二）高鉀血癥,定義:血清鉀濃度>5.5mmol/L病因:鉀攝入過多 鉀排出過少 體內(nèi)分布異常,（二）高鉀血癥,癥狀、體征:乏力、軟癱心臟功能異常心律失常:心動過緩、室顫、心臟停搏于舒張期（最危險）心電圖：二波二段 T波高而尖 QRS波群增寬

16、 QT間期延長 PR間期延長代謝性酸中毒、反常性堿性尿,,,,（二）高鉀血癥,,,（二）高鉀血癥,治療要點 ：處理原發(fā)疾病，改善功能處理高鉀血癥禁鉀：禁止鉀鹽的攝入。排鉀：排鉀利尿劑；透析；口服陽離子交換樹脂抗鉀：10%葡萄糖酸鈣20ml靜注或30~40ml滴注。轉(zhuǎn)鉀：堿化細(xì)胞外液；促進糖原合成,三、酸堿平衡失調(diào)病人護理,學(xué)習(xí)目標(biāo),知識目標(biāo)：熟記代謝性酸中毒的癥狀與體征，

17、簡述其他酸堿失衡的癥狀與體征。能力目標(biāo)：學(xué)會評估四種不同性質(zhì)的酸堿代謝失調(diào)病人的病因、癥狀與體征，并學(xué)會制訂護理措施。素質(zhì)目標(biāo)：在護理工作中表現(xiàn)出對病人耐心、細(xì)心的工作態(tài)度。,定義,代謝性酸中毒或堿中毒：因代謝因素使體內(nèi)酸性物質(zhì)或堿性物質(zhì)過多或過少，造成血[HCO3-]原發(fā)性減少或增多；呼吸性酸中毒或堿中毒:因呼吸功能的改變造成血[H2CO3]增多或減少。,代謝,呼吸,[H2CO3],[HCO3-],,pH,原 因,代謝性 呼吸

18、性,酸中毒 堿中毒,（一）代謝性酸中毒,體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或HCO3－丟失過多。臨床上最常見的酸堿平衡紊亂類型。,（一）代謝性酸中毒,病因酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多 腹膜炎、休克、高熱、心跳驟停、抽搐堿性物質(zhì)丟失過多 嚴(yán)重腹瀉、下消化道瘺腎功能不全,（一）代謝性酸中毒,癥狀、體征呼吸代償?shù)谋憩F(xiàn) 加深加快(Kussmaul呼吸)，呼出氣中有酮味。心血管功能異常的表現(xiàn) 面部潮

19、紅、心率加速、血壓偏低。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn) 疲乏、眩暈、嗜睡或煩躁，嚴(yán)重者神志不清或昏迷。,（一）代謝性酸中毒,輔助檢查血氣分析 pH＜7.35, HCO3－＜27mmol/L, CO2CP＜40V%(正常值為60V%), PCO2＜5.4kPa尿液呈酸性,（一）代謝性酸中毒,治療要點：消除病因和糾正脫水糾酸 ⑴輕度酸中毒-------自行糾正。 ⑵嚴(yán)重酸中毒------

20、-補5%NaHCO3。 ⑶并發(fā)癥：低鈣、低鉀,（二）代謝性堿中毒,病因：酸性胃液丟失過多 幽門梗阻、反復(fù)嘔吐、持續(xù)胃腸減壓堿性物質(zhì)攝取過多 大量輸入庫存血低鉀血癥長期使用排鉀利尿劑 速尿和利尿酸,（二）代謝性堿中毒,癥狀、體征呼吸代償：變淺變慢。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：嗜睡、譫妄、甚至昏迷。低鈣血癥癥狀：手足抽搐。輔助檢查血氣分析：pH＜7.45,

21、 HCO3－>27mmol/L, 血Ca2＋下降。堿性尿,（二）代謝性堿中毒,治療要點：消除病因糾酸 ⑴輕度酸中毒-------等滲鹽水、鉀鹽。 ⑵嚴(yán)重酸中毒-------稀鹽酸、氯化銨。 ⑶并發(fā)癥：低鈣,（三）呼吸性酸中毒,定義 肺泡通氣和換氣功能障礙，不能充分排除體內(nèi)生成的CO2，致血液中PaCO2增高而引起的高碳酸血癥。病因呼吸道梗阻：異物吸入、喉頭水腫

22、肺部本身疾病：肺炎、肺水腫呼吸中樞抑制：鎮(zhèn)靜、麻醉、顱內(nèi)疾病胸部活動受限：胸腔積液,肺泡通氣和換氣功能障礙,PaCO2增高,（三）呼吸性酸中毒,癥狀和體征 缺氧和二氧化碳潴留輔助檢查 血氣分析： PCO2 > 6.0kPa 治療 改善通氣,（四）呼吸性堿中毒,定義 由于肺泡通氣過度、體內(nèi)CO2排出過多，導(dǎo)致PaCO2降低而引起的低碳酸血癥。病因 癔病、精神過度緊張、發(fā)熱、疼

23、痛等。癥狀體征 呼吸淺快和短促、嘆息樣不規(guī)則呼吸。 治療要點 增加吸入氣中CO2濃度。,常見酸堿平衡失調(diào)類型,四、體液失衡病人護理,學(xué)習(xí)目標(biāo),知識目標(biāo)：敘述補液療法的護理措施。技能目標(biāo)：能正確地按照醫(yī)囑為病人實施補液。能力目標(biāo)：具有分析和解決體液平衡失調(diào)病人常見護理問題的綜合能力，學(xué)會對不同體液平衡失調(diào)的病人制訂護理措施，并實施護理措施。素質(zhì)目標(biāo)：培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實際，將書本知識應(yīng)用到實際病例中；在輸液

24、護理中表現(xiàn)出認(rèn)真、細(xì)心的工作作風(fēng)。,護理診斷,體液不足:與高熱、嘔吐、胃腸減壓等體液丟失有關(guān)。活動無耐力:與低鈉、低鉀、低鈣及有效循環(huán)血量不足所致的低血壓有關(guān)。低效性呼吸型態(tài):與呼吸肌收縮無力有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險:與水腫和微循環(huán)灌注不足有關(guān)。有受傷的危險:與感染、意識障礙、低血壓和低鈣等有關(guān)。有便秘的危險:與體液丟失、液體攝入不足、食物攝入減少、活動減少或腸蠕動緩慢有關(guān)。知識缺乏:缺乏藥物治療和疾病預(yù)防方面的知識。,

25、2009-4-22,,Thank You !,病人補液總量計算,日需量 為2000ml，其中5%GNS500ml，5~10%GS1500ml。已喪失量 病人呈中度脫水，根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，該病人系等滲性脫水。故巳丟失量約占體重4%，即2000ml。用等滲鹽水或平衡鹽溶液補充。脫水宜逐漸糾正，當(dāng)日先輸一半，即等滲鹽水1000ml。繼續(xù)喪失量 病人入院后，胃腸吸引抽出消化液1000ml ，可用5%GNS1000m