[學習]外科酸堿平衡的失調(diào)

1、第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào),代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒混合型酸堿平衡失調(diào),,酸堿平衡失調(diào)檢驗指標的變化,一、代謝性酸中毒由于酸性物質(zhì)的積聚或產(chǎn)生過多，或HCO3_丟失過多臨床最常見的酸堿失調(diào),第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),（一）主要病因 1.堿性物質(zhì)丟失過多 ： 腹瀉、腸瘺、膽/胰 瘺、應用碳 酸酐酶抑制劑 2.酸性物質(zhì)過多： 抽搐、心搏驟

2、停、各種休克致急性循 環(huán)衰竭、組織缺血缺氧；糖尿病或長期不能進食，體內(nèi)脂肪分解形成大量酮體，引起酮體酸中毒；應用氯化銨、精氨酸或鹽酸過多。,3.腎功能不全： 內(nèi)生性H+不能排出體外，或HCO3_吸收減少。 代謝性酸中毒的代償： 呼吸代償反應， H+濃度增高刺激呼吸中樞，加速CO2呼出；同時腎小管上皮細胞增加H+與NH3形成NH4+后排出，NaHCO3的再吸收亦增加。,（二）臨床表現(xiàn)1 神經(jīng)系統(tǒng):

3、 疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁不安、神志不清甚至昏迷、對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失。2 呼吸系統(tǒng)： 呼吸深快，帶有酮味。3 心血管系統(tǒng)： 面潮紅、心率加快、血壓常偏低4 其他： 常伴嚴重缺水癥狀，并可降低心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感度，易發(fā)生心率不齊、急性腎功能衰竭和休克。尿呈酸性。,,（三）代謝性酸中毒的診斷,病史：長期大量堿性消化液丟失、休克、饑餓、糖尿病、酸性藥物治療、腎功能不

4、全等深快呼吸等動脈血氣分析：,[H2CO3-]↓BE（堿剩余）為負值↓PaCO2 ↓CO2CP （二氧化碳結合力）<23mmol／L(正常值：23～31mmol／L)↓動脈血pH值正?；颍?.35↓,血生化：尿多呈酸性反應，部分患者合并高鉀血癥（尿呈堿性）,（四） 治療：,⑴ 治療原發(fā)病 ⑵ 糾酸 原則：邊治療邊糾酸邊觀察。 輕度（HCO-3 16～18mmol/L)

5、 消除病因適當補液可自行糾正,不用堿性藥。 重度（HCO-3<10mmol/L） 立即輸液和給堿性藥： 臨床上常首次給5%NaHCO3 100-250ml， 2-4小時復查血氣、電解質(zhì) ⑶ 預防低鈣： 酸中毒時離

6、子鈣↑，酸中毒糾正后鈣離子↓。 低鈣抽搐時靜脈注射10%葡萄糖酸鈣⑷ 預防低鉀:因為糾正酸中毒時使大量鉀離子進入細胞內(nèi),二、代謝性堿中毒,體內(nèi)H+丟失或 HCO3-增多,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),（一）主要病因 1.胃液喪失過多：嚴重嘔吐、長期胃腸減壓 等。 2.堿性物質(zhì)攝入過多：長期服用堿性藥物，大量輸注庫存血。 3.缺鉀：引起細胞內(nèi)酸中毒和細胞外堿中毒，可出現(xiàn)反常性酸

7、性尿。 4.利尿劑作用： 速尿、低氯性堿中毒,代償過程：呼吸中樞抑制，呼吸變淺變慢，CO2排出減少，HCO3_/H2CO3比值接近20︰1；腎小管上皮細胞H+排泌和NH3生成減少，HCO3_再吸收減少。 代謝性堿中毒時，Hb解離曲線左移，氧不易釋出,組織仍然缺氧。,代謝性堿中毒對機體的嚴重損害,堿中毒時，氧合血紅蛋白解離曲線左移，氧合血紅蛋白不易釋出氧。因此，病人的血氧含量和氧飽和度雖仍正常，

8、但組織仍可發(fā)生缺氧。,（二）代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)和診斷,呼吸淺慢精神—神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)低鉀、缺水表現(xiàn)組織缺氧、器官代謝障礙,病史：嘔吐、胃腸減壓、使用堿性藥物或利尿劑、缺鉀等臨床表現(xiàn),,病史：嘔吐、胃腸減壓、使用堿性藥物或利尿劑、缺鉀等臨床表現(xiàn),診斷動脈血氣分析： [H2CO3-]↑，BE↑，血漿pH值正常或升高血生化：低鉀、低氯血癥,（三）代謝性堿中毒的治療,,,病因治療補液、

9、補氯、補鉀酸性藥物的應用：鹽酸精氨酸注射液、0.1～0.2mol/L稀鹽酸溶液等,重視病因治療重癥頑固性堿中毒時應用稀鹽酸適時復查動脈血氣分析和血生化分次補給，逐漸糾正注意合并低氯、低鉀等離子紊亂,三、呼吸性酸中毒,呼吸性酸中毒系肺泡通/換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2所致，使血液PaCO2增高，引起高碳酸血癥。,（一）呼吸性酸中毒的病因和代償,病因：各種原因引起肺泡通氣或換氣功能障礙（麻醉、藥

10、物、損傷、輔助呼吸不當、慢性肺部疾病、切口疼痛、腹脹、腸梗阻等）代償能力有限,血液緩沖系統(tǒng)： H2CO3 + Na2HPO4 = NaHCO3 + NaH2PO4腎臟排酸保堿機制,(二)呼吸性酸中毒的臨床表現(xiàn)和診斷,胸悶、呼吸困難、紫紺、頭痛等重癥表現(xiàn)：血壓下降、譫妄、昏迷、腦水腫、腦疝、呼吸驟停等,臨床表現(xiàn),,動脈血氣分析： 急性呼酸：PaCO2↑，[H2CO3-]可正常，血pH值

11、↓↓ 慢性呼酸：PaCO2↑，[H2CO3-]↑，血pH值正?；蚵浴?（三）呼吸性酸中毒的治療,,病因治療積極改善患者的通氣功能：氣管插管、氣管切開并使用呼吸機輔助通氣慢性呼吸性酸中毒可針對性地采取控制感染、擴張小支氣管、促進排痰等措施,氣管插管模式圖,呼吸機,(四)呼吸性堿中毒,呼吸性堿中毒是以原發(fā)的PCO2減少及pH升高為特征的低碳酸血癥。PCO27.45[病因]肺泡過度通氣1. 休克、高熱、昏迷

12、2. 應用人工呼吸機或麻醉時輔助呼吸使用不當3. 顱腦損傷或病變,[診斷]動脈血氣分析： 血pH值↑，PaCO2↓，[H2CO3-]↓[臨床表現(xiàn)]1. 呼吸由深快轉為快淺和短促2. 嘆息樣呼吸3. 頭痛、頭暈及精神癥狀4. 化驗檢查結果異常,呼吸性堿中毒的治療,,病因治療使用紙袋對輔助呼吸不當者，應調(diào)整呼吸機設置危重患者或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的過度通氣，可用藥物阻斷自主呼吸，進行合適的輔助呼吸,,呼吸機輔助

13、呼吸,第四節(jié)體液失調(diào)處理的基本原則,>充分掌握病史（癥狀），詳查患者體征，迅速進行相應檢查，盡快明確診斷（類型、程度等）>標本兼治，分清重點（補充血容量、盡早糾正>缺氧、酸堿中度和高鉀血癥等）>逐漸糾正，密切觀察，結合實際，不斷調(diào)整,,,,血氣分析儀,臨床補液原則,,,先鹽后糖先晶后膠先快后慢分次補給見尿補鉀寧酸勿堿,有關的名詞解釋：,1.   水中毒： 也

14、叫稀釋性低鈉血癥。體內(nèi)水過多，細胞外液極度稀釋而明顯低滲，水進入細胞內(nèi)，引起全身細胞水腫。 2.    堿儲量： 血液里的HCO-3含量代表堿儲量，其多少通常以CO2CP表示。,,3. 緩沖堿 ： 血漿中具有緩沖作用的陰離子總和，其中以碳酸氫鹽及蛋白質(zhì)最為重要。4. 標準HCO-3 ： 指血紅蛋白100%飽和條件下的HCO-3濃度。,

15、,5. 堿剩余 將血液漓定至PH值為7.4時所需的酸量和堿量。正值稱堿剩余。 6. CO2麻醉 體內(nèi)Pco2.↑時，可刺激頸動脈竇和主動脈弓的化學感受器，使呼吸中樞興奮。若Pco2.過高反而抑制呼吸中樞，稱CO2麻醉。,本章節(jié)重點內(nèi)容,,,體液失調(diào)的三種表現(xiàn)（容量失調(diào)、濃度失調(diào)、成分失調(diào)）功能性細胞外液、無功能性細胞外液細胞外液主要的陽離子、陰離子，細胞內(nèi)液主要的陽離子、陰離子