解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的護理

1、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的護理,高滲性缺水,概述護理評估護理診斷護理措施,概述,1.定義水和鈉同時缺失，但缺水多于缺鈉，故血清鈉高于正常范圍，細胞外液呈高滲狀態(tài)，又稱原發(fā)性缺水。2.病理生理改變,,滲透壓高,滲透壓低,,水,,水,,降低,,護理評估,㈠ 健康史病因主要有三種：1.水丟失過多2.水分攝入不足3.高滲性溶質(zhì)攝取過多,㈡ 身心狀況依據(jù)缺水程度和臨床癥狀輕重不同可分為三度：,㈢ 診斷檢查1.尿液檢查尿量減少，

2、尿比重增大，大于1.025。2.血液檢查⑴血電解質(zhì)：血清鈉離子濃度大于150mmol/L。⑵血常規(guī)：血漿滲透壓大于310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）輕度增高。,護理診斷,㈠ 體液不足 與體液丟失過多或不適當?shù)囊后w攝入有關㈡ 心輸出量減少 與血容量不足有關㈢ 有受傷的危險 與體位性低血壓和意識程度降低有關㈣ 清除呼吸道無效 與粘稠的分泌物有關㈤ 皮膚完整性受損 與組織間液缺乏及不

3、適當?shù)慕M織灌流有關,護理診斷,㈥ 潛在并發(fā)癥腦損傷㈦ 知識缺乏缺乏有關高滲性缺水的知識,護理措施,㈠ 維持適當體液量應盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失，并進行補液。已喪失的液體量的計算方法有：1.根據(jù)臨床表現(xiàn)估計失水量占體重的百分比，每喪失體重的1%，需補液400—500ml。2.根據(jù)血清鈉濃度計算：補水量（ml）=[血鈉測得值（mmol/L）-血鈉正常值（mmol/L）]×體重（kg）×4,注意點：

4、1.血鈉正常值可用142mmol/L。2.計算所得的補水量當日只補一半，余下的一半在次日補給。此外還需補給當日日需要量2000ml。3.補給的液體可用5%葡萄糖溶液或0.45%的低滲鹽水。㈡ 維持皮膚及粘膜的完整性㈢ 防止因跌倒造成的損傷㈣ 健康教育,低滲性缺水,概述護理評估護理診斷護理措施,概述,1.定義水和鈉同時缺失，但缺水少于缺鈉，故血清鈉低于正常范圍，細胞外液呈低滲狀態(tài)，又稱慢性或繼發(fā)性缺水。2.病理生理改變

5、,,滲透壓低,滲透壓高,水,,水,,升高,,護理評估,㈠ 健康史病因主要有三種：1.溶質(zhì)丟失過多2.水分攝入過多3.溶質(zhì)過少,㈡ 身心狀況依據(jù)缺鈉程度可分為三度：,護理措施,㈠ 維持適當體液量已喪失的液體量的計算方法有：1.根據(jù)臨床缺鈉程度估計需要補給的液體量,2.根據(jù)血清鈉濃度計算：需要補充的鈉鹽量（mmol）=[血鈉正常值（mmol/L）-血鈉測得值（mmol/L）]×體重（kg）×0.60（女性

6、0.50）。注意點：⑴ 血鈉正常值可用142mmol/L計算。⑵ 17mmolNa+=1g鈉鹽。⑶ 當天補給1/2的計算量和日需要量4.5g，其中2/3量可用高滲鹽水（5%或7.5%氯化鈉溶液輸給，其余量以等滲鹽水補給。,㈡ 增加肺部氣體交換功能㈢ 避免受傷及減輕頭痛㈣ 攝取足夠的營養(yǎng)㈤ 心理支持,等滲性缺水,概述護理評估護理診斷護理措施,概述,1.定義水和鈉成比例喪失，血清鈉仍在正常范圍，細胞外液的滲透壓也保持正

7、常，因細胞外液量迅速減少，故又稱急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常見的缺水類型。2.病理生理改變,護理評估,㈠ 健康史病因主要有三種：1.鈉及水的丟失2.鈉及水的攝取不足3.體內(nèi)液體不當?shù)姆e聚，血漿的液體轉(zhuǎn)移到組織間隙,㈡ 身心狀況1.缺水癥狀口渴不明顯，甚至不口渴；尿量減少，尿比重增高；惡心、乏力、厭食、唇舌干燥、皮膚彈性降低、眼球下陷。2.缺鈉癥狀以血容量不足的癥狀為主。體液喪失達到體重的5%時，就有血容量不足

8、的表現(xiàn)；當體液喪失達到體重的6%—7%時，休克表現(xiàn)明顯常伴代謝性酸中毒；若因大量胃液喪失所致的等滲性缺水，可并發(fā)代謝性堿中毒。,㈢ 診斷檢查1.尿液檢查尿量減少或無尿。尿比重增高，大于1.025。2.血液檢查⑴血電解質(zhì)：血清鈉離子濃度在135—150mmol/L。⑵血常規(guī)：血漿滲透壓290—310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）增高。,護理措施,㈠ 維持適當體液量已喪失的液體量的計算方法是：,,,㈡ 避免體位性低

9、血壓造成身體創(chuàng)傷㈢ 攝取足夠的營養(yǎng)㈣ 心理支持,補液總量的分配,㈠生理需要量（正常日需量）一般成人生理需要水分約2000—2500ml/d，可補2000ml/d。㈡已經(jīng)喪失量（累計失液量）即從發(fā)病到就診時已經(jīng)累積損失的體液量。對于這部分液體可按以前講授的方法進行計算。,㈢繼續(xù)損失量（額外損失量）即治療過程中又繼續(xù)丟失的體液量，如病人又發(fā)生高熱、出汗、嘔吐、胃腸減壓等體液丟失情況。這部分損失量的補充原則是“丟多少補多少”：

10、1.體溫每升高1℃，每日每千克體重要補充水分3—5ml。2.大汗?jié)裢敢簧硪r衣褲時約需補充水分1000ml。3.氣管切開者，每日要增加水分補充1000ml左右。注意：繼續(xù)損失量一般安排在次日補給。,液體種類,㈠生理需要量的液體一般成人日需要氯化鈉4.5g，氯化鉀3—4g，葡萄糖100—150g以上，故可補給5%葡萄糖鹽水約500ml，5%—10%葡萄糖溶液約1500ml，10%氯化鉀30—40ml。㈡已經(jīng)喪失量的液體 ㈢繼續(xù)損

11、失量的液體根據(jù)實際丟失的體液成分配給。,靜脈補液原則,液體補充以口服最好最安全。若需靜脈輸液時，應注意以下原則：1.先鹽后糖2.先晶后膠3.先快后慢4.液種交替5.見尿補鉀注意：尿量必須＞40ml/h時才可補鉀。,鉀代謝的紊亂,低鉀血癥（血清鉀離子濃度低于3.5mmol/L）高鉀血癥（血清鉀離子濃度高于5.5mmol/L）,低鉀血癥,護理評估護理診斷護理措施,護理評估,㈠健康史病因主要有三種：1.鉀攝入不足2.

12、鉀丟失過多3.鉀由細胞外進入細胞內(nèi)（鉀的分布異常）,㈡身心狀況1.神經(jīng)-肌肉興奮性降低的表現(xiàn)肌無力為最早表現(xiàn)，一般先出現(xiàn)四肢肌軟弱無力,以后延及軀干及呼吸?。豢沙霈F(xiàn)吞咽困難，甚至食物或飲水嗆入呼吸道，累及呼吸肌時出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息；嚴重者有腱反射減弱、消失或軟癱。2.胃腸道癥狀惡心、厭食，腸蠕動減弱，腸鳴音減弱，腹脹，麻痹性腸梗阻及絞痛，便秘。,3.心臟功能異常的癥狀主要為傳導阻滯和節(jié)律異常。表現(xiàn)為：心跳變慢，心房節(jié)律障礙

13、，室性早搏，脈搏細弱，心率不整，嚴重者心跳停止。4.中樞神經(jīng)抑制癥狀因腦細胞代謝功能障礙，可出現(xiàn)意識混亂，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁。5.泌尿系統(tǒng)癥狀因尿濃縮功能障礙，可出現(xiàn)尿量增加，夜尿多。因膀胱平滑肌無力，可出現(xiàn)尿潴留。,6.代謝性堿中毒血清鉀過低時，K+從細胞內(nèi)移出，與Na+和H+交換增加，即每移出3個K+，就有2個Na+和1個H+移入細胞，使細胞外液H+濃度下降；其次，腎遠曲小管Na+ —K+交換減少， Na+ —

14、H+交換增加，排H+增多，結(jié)果發(fā)生低鉀性堿中毒，病人出現(xiàn)堿中毒的一些癥狀，但尿液呈酸性，故又稱反常性酸性尿。低鉀性堿中毒的表現(xiàn)為頭暈、躁動、昏迷、呼吸變淺、面部及四肢肌肉抽動、手足抽搦、口周及手足麻木、有時可伴有軟癱。,㈢診斷檢查1.血液檢查血電解質(zhì)：血清K+濃度低于3.5mmol/L。血氣分析：血PH值升高且常伴代謝性堿中毒。2.尿液檢查尿量增多，尿比重下降。3.心電圖改變?nèi)扁洉r典型的心電圖改變?yōu)椋篢波降低、增寬、雙相

15、或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。,護理措施,補鉀最安全的途徑是口服補鉀，最常用的口服藥是10%KCl。如患者無法口服，應考慮靜脈補鉀。㈠ 靜脈補鉀的原則：1.尿量正常（見尿補鉀）一般以尿量超過40ml/h或500ml/d方可補鉀。,2.濃度不高補液中鉀濃度不宜超過40mmol/L，即靜脈滴注的液體中，鉀鹽濃度不可超過0.3%。3.滴速勿快一般限制速度在0.75—1.5g/h，即補鉀速度一般不宜超過20mmo

16、l/h或60滴/分鐘。,4.總量限制補鉀量應限制在每天80—100mmol（以每克氯化鉀相等于13.4mmol鉀計算，約需補充氯化鉀6—8克/天）。對一般性缺鉀病人（臨床癥狀較輕，血鉀常在3—3.5mmol/L），每日補氯化鉀總量4—5g；嚴重缺鉀者（血鉀多在3mmol/L以下），每日補氯化鉀總量不宜超過6—8g。5.禁止推注,㈡ 預防具有高危險因素的病人發(fā)生低鉀血癥㈢ 建立一適當且安全的活動方式㈣ 攝取足夠的營養(yǎng)及防止便秘

17、㈤ 觀察心率（律）的變化及呼吸情況,高鉀血癥,護理評估護理診斷護理措施,護理評估,㈠健康史病因主要有三種：1.鉀攝入過多2.鉀排泄減少3.細胞內(nèi)鉀釋出過多（鉀的分布異常）,㈡身心狀況1.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀⑴輕度高鉀血癥病人為神經(jīng)—肌肉興奮性升高的表現(xiàn)：手足感覺異常，疼痛，肌肉輕度抽痛。⑵重度高鉀血癥病人為神經(jīng)—肌肉興奮性降低的表現(xiàn)：四肢無力，腱反射消失甚至弛緩性麻痹，神志淡漠或恍惚。2.胃腸道癥狀惡心、嘔吐，小腸絞痛

18、，腹脹、腹瀉。,3.心臟功能異常的癥狀可有心動過緩、心率不齊表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)舒張期心搏驟停。4.微循環(huán)障礙的表現(xiàn)血鉀過高的刺激作用使微循環(huán)血管收縮，出現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷、青紫及低血壓等表現(xiàn)。,護理措施,㈠降低血清鉀濃度1.禁鉀立即停給一切帶有鉀的藥物或溶液，避免進食含鉀量高的食物。2.轉(zhuǎn)鉀（使鉀離子暫時轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)）⑴ 靜脈輸注5%碳酸氫鈉溶液促進Na+—K+交換。⑵ 25%葡萄糖100—200ml，每3—4克糖加入1u胰島素

19、靜脈滴注。,護理措施,⑶ 腎功能不全，可用10%葡萄糖酸鈣溶液100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰島素30u，24小時靜脈持續(xù)滴注，每分鐘6滴。3.排鉀⑴ 應用陽離子交換樹脂口服或保留灌腸，每克可吸附1mmol鉀；也可口服山梨醇或甘露醇導瀉以及呋塞米（速尿）靜脈推注排鉀。⑵ 腹膜透析或血液透析。,㈡對抗心律失?？捎免}離子對抗鉀離子對心肌的毒性作用，臨床上常用的是10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。㈢恢

20、復正常的胃腸功能㈣解除病人疼痛綜上所述，糾正高鉀血癥的主要原則為禁鉀、抗鉀、轉(zhuǎn)鉀和排鉀。,第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào),代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒,代謝性酸中毒,護理評估護理診斷護理措施,護理評估,㈠健康史病因主要有四種：1.氫離子產(chǎn)生過多2.氫離子排泄過少3.[HCO3-]產(chǎn)生過少4.[HCO3-]排泄增加,㈡身心狀況1.呼吸代償?shù)谋憩F(xiàn)為較典型的癥狀，表現(xiàn)為呼吸深而快，呼吸頻率可高達40

21、—50次/分，呼出的氣體帶有酮味（爛蘋果氣味）2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀酸中毒抑制腦細胞代謝活動，主要表現(xiàn)為抑制癥狀，可有表情淡漠、疲乏無力、嗜睡、精神混亂、定向感喪失、木僵、昏迷。,3.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀酸中毒時常伴有高鉀，可引起肌張力降低、腱反射減弱或消失，骨骼肌無力，弛緩性麻痹。4.心血管系統(tǒng)癥狀酸中毒時[H+]增高，且常伴血[K+]增高，兩者都可抑制心肌收縮力，出現(xiàn)心跳減慢，心音降低，心律失常，血壓低。[K+]增高，刺激毛細血

22、管擴張，可出現(xiàn)面部潮紅，口唇櫻桃紅，但休克時，皮膚粘膜因缺氧而發(fā)紺。,㈢診斷檢查1.血液檢查血氣分析：血液PH值低于7.35，血漿[HCO3-]低于22mmol/L，PCO2低于35mmHg。2.尿液檢查尿PH值常低于4.5。3.心電圖檢查T波升高，QRS波變寬，PR間距延長。,護理措施,積極處理原發(fā)病、消除誘因，逐步糾正代謝性酸中毒。1.輕度代謝性酸中毒（血漿[HCO3-]為16—18mmol/L）者，一經(jīng)消除病因和補液

23、糾正缺水后，一般不需要用堿性藥物治療。,2.重癥酸中毒（血漿[HCO3-]低于10mmol/L）者，需應用堿劑治療。常用藥物為5%碳酸氫鈉溶液。具體計算公式為：⑴ 所需[HCO3-]的量（mmol）=[HCO3-正常值（mmol/L）- HCO3-測得值（mmol/L）]×體重（kg） ×0.4⑵ 5%NaHCO3（ml）=[HCO3-正常值（mmol/L）- HCO3-測得值（mmol/L）]×體重

24、（kg） ×0.6,,代謝性堿中毒,護理評估護理診斷護理措施,護理評估,㈠健康史病因主要有四種：1.酸性胃液喪失過多2.堿性物質(zhì)輸入過多3.缺鉀4.某些利尿藥的作用,㈡身心狀況1.呼吸系統(tǒng)癥狀代謝性堿中毒時，抑制呼吸中樞，故呼吸淺而慢。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦細胞代謝障礙，主要表現(xiàn)為焦慮、激動、強直、抽搐、感覺異常，譫妄、精神錯亂，嗜睡，甚至昏迷。,3.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀堿中毒時常伴有血中離子化鈣減少，可出

25、現(xiàn)肌張力增加，腱反射亢進和手足抽搐的表現(xiàn)。 4.心血管系統(tǒng)癥狀伴有低鉀血癥，可出現(xiàn)心跳加快，血壓正?；蛳陆?。,㈢診斷檢查1.血液檢查血氣分析：血液PH值高于7.45，血漿[HCO3-]高于27mmol/L，PCO2高于45mmHg。2.尿液檢查尿PH值高于7.0。,護理措施,積極處理原發(fā)疾病，并進行補液治療。具體補液方法：1.對喪失胃酸所致的代謝性堿中毒，可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水，糾正低氯性堿中毒。2.代謝性堿中毒者

26、幾乎都伴有低鉀血癥，故需考慮補鉀。,3.嚴重代謝性堿中毒者（PH值＞7.65，血漿[HCO3-]為45—50mmol/L），可應用0.1mmol等滲鹽酸溶液來迅速排除過多的[HCO3-]。需要補給的酸量（mmol）=[測得的HCO3-（mmol/L）- 希望達到的HCO3-（mmol/L）]×體重（kg） ×0.4,呼吸性酸中毒,護理評估護理診斷護理措施,護理評估,㈠健康史病因主要有四種：1.呼吸中樞抑制

27、2.胸部活動受限3.呼吸道阻塞4.肺泡微血管的阻斷,㈡身心狀況1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為頭痛、嗜睡、定向力喪失、木僵、譫妄，甚至昏迷。2.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀腱反射減低，骨骼肌無力，弛緩性麻痹。3.呼吸系統(tǒng)癥狀慢性換氣衰竭，無效型呼吸，如哮喘、呼吸困難。4.皮膚系統(tǒng)癥狀皮膚常干燥、蒼白，嚴重換氣不足時四肢末梢發(fā)紺。,㈢診斷檢查血氣分析檢查：⑴急性呼吸性酸中毒時，PH值低于7.35，PaCO2增高，血漿[HCO3-]正

28、常。⑵慢性呼吸性酸中毒時，PH值下降，PaCO2增高，血漿[HCO3-]增加。,護理措施,積極治療原發(fā)疾病和改善通氣換氣功能。一般改善換氣后，酸中毒就逐步糾正，不需補給堿性溶液，只有嚴重酸中毒時，才考慮靜脈補給碳酸氫鈉溶液糾酸。,呼吸性堿中毒,護理評估護理診斷護理措施,護理評估,㈠健康史病因主要有三種：1.換氣過度2.中樞化學感受器的刺激3.外周化學感受器的刺激,㈡身心狀況1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為：焦慮、激動、

29、強直、抽搐、感覺異常。2.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)腱反射亢進，肌肉震顫，手足搐搦，口周、四肢麻木及針刺感等。3.心血管系統(tǒng)癥狀心跳加快，血壓正?；蛳陆怠?.呼吸系統(tǒng)癥狀換氣頻率及深度增加,㈢診斷檢查血氣分析檢查：血液PH值高于7.45，血漿[HCO3-]低于24mmol/L，PCO2低于35mmHg。,護理診斷,㈠ 低效性呼吸型態(tài) 與過度換氣有關㈡ 有受傷的危險 與中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常及神經(jīng)肌肉應激性增加有關㈢ 焦