如何解讀細菌學(xué)檢驗報告

1、,如何解讀細菌學(xué)檢驗報告,,2/77,你知道嗎？（1）有關(guān)病原菌與報告解讀,下列哪些細菌屬于條件致病菌？ A 大腸埃希菌 B 銅綠假單胞菌 C 肺炎克雷伯菌 D 白喉棒狀桿菌下列哪些菌屬于條件致病真菌？ A 念珠菌 B 曲霉菌 C 卡氏肺孢子菌 D 隱球菌判斷題：所有的陰性報告都表示沒有感染所有報告的細菌均為病原菌,3/77,你知道嗎？（2）有關(guān)細菌耐藥與用藥選擇,選擇題：A.天然耐藥；B.少見的耐藥 嗜麥芽

2、窄食單胞菌對碳青霉烯類藥物耐藥屬于： 葡萄球菌對萬古霉素耐藥屬于：產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌下列哪些藥物不能選用 A 青霉素類 B 頭孢類 C 氨曲南 D 碳青霉烯類治療MRSA最有效的藥物是 A 苯唑西林 B 頭孢唑啉 C 亞胺培南 D 萬古霉素,4/77,,“溝通、理解、合作”是當(dāng)前臨床醫(yī)生與細菌檢驗人員之間最缺乏的，也是最應(yīng)該做到的。,5/77,主要內(nèi)容,正常菌群與病原菌藥敏試驗與報告解讀經(jīng)驗用

3、藥與目標(biāo)用藥,6/77,一、正常菌群與病原菌,正常菌群的概念與分布 致病菌與條件致病菌 各類標(biāo)本中的常見病原菌,7/77,正常菌群的概念,正常菌群：在人的體表及與外界相通的口腔、鼻咽部、腸道、泌尿生殖道等腔道中寄居著微生物，在正常情況下對宿主無害而有益，這樣的微生物為正常微生物群，其中以細菌為主，通稱正常菌群。,8/77,人體各部位的正常菌群,汪復(fù).感染性疾病與抗微生物治療.第2版.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000，1.,9/77

4、,,10/77,病原菌的分類,,臨床上常將病原菌和致病菌稱謂混用。但前者包含的范圍顯然較后者為廣，或者可認為通常所說的致病菌是廣義的概念。,病原菌：是指能入侵宿主引起感染的微生物，包括細菌、真菌、病毒等。病原菌按致病性分類如下：,11/77,致病菌的概念,致病菌的概念患者有典型的感染癥狀 隨時可從其體內(nèi)分離出特定的細菌 將細菌接種易感動物

5、感染癥狀與人相同 從動物體內(nèi)可分離出與人相同的細菌 致病菌與條件致病差別是:致病菌侵害人體的能力遠遠大于條件致病菌.,12/77,條件致病菌與菌群失調(diào),條件致病菌：某些細菌在正常情況下并不致病，當(dāng)在某些條件改變的特殊情況下可以致病，這樣的細菌稱為條件致病菌或機會致病菌。這種特定的條件大致有以下幾種：寄居部位的改變、免疫功能低下、菌群失調(diào)。 菌群失調(diào)：是宿主部位正常菌群各類菌間的比例發(fā)生較大幅度變化而超出正常范圍的狀態(tài)。由此產(chǎn)生的

6、一系列表現(xiàn)，稱為菌群失調(diào)癥或菌群交替癥。,13/77,條件致病菌的主要特點,毒力弱或無明顯毒力； 常為耐藥菌或多重耐藥菌； 引起感染的對象是長期使用抗生素, 機體免疫功能下降的患者。,14/77,條件致病菌的幾種身份,病原菌：會于宿主體內(nèi)繁殖并侵入或破壞組織，引起感染的微生物?；颊哂蛇@類菌引起感染，用細菌報告提示的抗生素治療，療效明顯。定植菌：（定植：細菌或真菌在人體的某個部位定居下來形成相對穩(wěn)定的寄生狀態(tài),不會隨外界機械沖

7、擊而完全離開原來寄居部位。）會于體內(nèi)繁殖但不會入侵或破壞組織的微生物。以下現(xiàn)象提示報告的細菌為定植菌： ①用細菌報告提示的抗生素治療，該菌消失，感染癥狀依然存在。②或是由于該菌泛耐藥，臨床憑經(jīng)驗聯(lián)合用藥，感染癥狀好轉(zhuǎn)，但該菌依然存在。污染菌：留取標(biāo)本過程中，污染了非感染部位的細菌。按其治療無效，多次送檢可排除。,15/77,各類標(biāo)本中的常見病原菌,,16/77,各類標(biāo)本中的常見病原菌,,17/77,二、藥敏試驗與報告解讀,基本概念

8、 藥敏試驗的臨床價值 報告解讀與相關(guān)問題,18/77,1.基本概念,藥敏試驗CLSI與敏感、耐藥、中介抑菌環(huán)直徑與MIC抗生素的等效性與抗菌譜細菌的耐藥性,19/77,藥敏試驗,概念: 測定抗感染藥物在體外對病原微生物有無抑菌或殺菌作用的方法稱為藥物敏感性試驗，簡稱藥敏試驗。目的：檢測可能引起感染的細菌對一種或多種抗菌藥的敏感性。方法：紙片法、稀釋法、Etest法結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn): 目前我國藥敏試驗判斷標(biāo)準(zhǔn)參照CLSI

9、標(biāo)準(zhǔn)文件，CLSI文件是我國的衛(wèi)生部部頒文件。,20/77,CLSI簡介,CLSI(Clinical and Laboratory Standards Institute，臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)研究所 ）：以前稱NCCLS（美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會），是一個國際性的、學(xué)科間的、非營利性的、制定標(biāo)準(zhǔn)的教育組織，它促使人們對標(biāo)準(zhǔn)和指南達成共識并促進其在醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)的應(yīng)用。在為臨床試驗與相關(guān)的醫(yī)療問題制定標(biāo)準(zhǔn)與指南時，CLSI 實施了它所特有的達

10、成一致的過程，因而得到全世界的認可。,21/77,CLSI簡介,,臨床最常用到CLSI標(biāo)準(zhǔn)文件是抗菌藥物敏感性試驗標(biāo)準(zhǔn)文件。本文件是針對需氧菌藥敏的標(biāo)準(zhǔn)指南。其主要內(nèi)容包括需氧菌紙片法和稀釋法藥敏試驗的選藥（抗菌藥物分組）、結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)（折點）和質(zhì)量控制。CLSI根據(jù)細菌學(xué)、藥動學(xué)和臨床資料設(shè)定并定期修訂抗生素對不同細菌敏感折點，通過折點將細菌分為敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）。,CLSI最新版本M100-S19,,22/77,C

11、LSI文件中關(guān)于敏感、中介、耐藥的定義,CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Nineteenth Informational Supplement. M100-S19 ed.2009,28(1):21.,23/77,,敏感: 最高血藥濃度＞4倍MIC，使用常規(guī)劑量有效；中介：最高血藥濃度≈MIC，加大劑量或藥物濃縮部位有效；耐藥：最

12、高血藥濃度＜MIC，無效。,24/77,,CLSI推薦的藥敏試驗藥物分組,25/77,抑菌環(huán)直徑和最低抑菌濃度（MIC）分界值標(biāo)準(zhǔn),,腸桿菌科菌抑菌環(huán)直徑和MIC解釋標(biāo)準(zhǔn),26/77,抑菌環(huán)直徑與MIC,抑菌環(huán)直徑:是指含抗菌藥物的紙片能夠抑制所有肉眼可見細菌生長的范圍。 MIC(minimal inhibitory concentration ，最小抑菌濃度）：是指在體外試驗中，抗菌藥物能抑制培養(yǎng)基中細菌生長的最低藥物濃度。是抗菌藥

13、抗菌活性指標(biāo)，顯示出藥物抑制病原微生物的能力。,27/77,抗生素的等效性與抗菌譜,抗生素的等效性：是指用一種相關(guān)抗生素的試驗結(jié)果預(yù)測同類抗生素體內(nèi)抗菌活性。如頭孢噻吩與其他一代頭孢具有等效性，可用頭孢噻吩結(jié)果預(yù)測其他一代頭孢。此特性允許檢測少數(shù)幾種抗生素而不影響臨床對其他抗生素的廣泛選擇?？咕V：是指細菌在“野生菌”狀態(tài)下能被抗生素在體內(nèi)達到有效濃度時抑制的種類。這些細菌稱為對該抗生素的天然敏感菌。未列在抗菌譜中的細菌則為天然耐藥菌

14、。,28/77,細菌的耐藥性,細菌耐藥性：是細菌抵抗抗菌藥物殺菌、抑菌作用的一種防御能力，一種生物學(xué)的表型。天然耐藥（固有耐藥）：耐藥性為某種細菌固有的特點稱細菌的天然或固有耐藥性。天然耐藥非常穩(wěn)定，據(jù)此就可預(yù)測某一細菌或可能存在的細菌對某種抗生素是否耐藥。獲得性耐藥：由于細菌獲得耐藥基因，使原來敏感的細菌變?yōu)槟退幏Q細菌的獲得性耐藥。獲得性耐藥是目前臨床面臨的最主要的耐藥問題。由天然敏感菌基因突變或獲得一段基因片段，使其基因型改變而

15、產(chǎn)生耐藥。獲得性耐藥不斷在變化（其變化頻率與抗生素應(yīng)用相關(guān)），不能預(yù)測，需要做藥敏試驗。,29/77,常見細菌的天然耐藥情況,馬越,李景云,金少鴻.細菌耐藥性監(jiān)測分析中應(yīng)注意的問題.中國抗生素雜志,2005，30(12):763,30/77,2.藥敏試驗的臨床價值,評價抗菌藥物敏感性，新抗菌藥物的藥效學(xué)評價。評價指標(biāo)：MIC、抑菌環(huán)直徑、MIC50、MIC90指導(dǎo)細菌感染治療時的抗菌藥物選擇。鑒于獲得性耐藥不斷在變化，天然抗菌譜已

16、無法指導(dǎo)對多數(shù)細菌治療時的抗菌藥物選擇。因此，病原學(xué)檢查和藥敏試驗對臨床抗感染治療具有重要意義。監(jiān)測細菌耐藥性變化，為醫(yī)院制訂預(yù)防措施提供依據(jù)。,31/77,3.報告解讀與相關(guān)問題,報告單簡介 藥敏試驗藥物選擇 特殊耐藥機制的解讀 陰性報告結(jié)果的解讀 各種標(biāo)本陽性結(jié)果的解讀 相關(guān)問題與臨床可能的抱怨,32/77,,革蘭陰性板現(xiàn)有藥物21種,,33/77,,革蘭陽性板現(xiàn)有藥物24種,34/77,藥敏試驗藥物選擇,藥敏試驗藥物選

17、擇原則 代表藥物在藥敏試驗中的作用,35/77,藥敏試驗藥物選擇原則,代表性：所選藥物應(yīng)具有代表性及對同類藥物有提示作用，同類藥物通常只選擇一種或幾種代表品種 ；預(yù)報性：選擇藥物可對抗菌藥物使用或耐藥機制有提示作用。如金葡菌對苯唑西林耐藥提示對所有β-內(nèi)酰胺類耐藥；革蘭陽性球菌耐慶大霉素提示對氨基糖苷類耐藥；肺炎鏈球菌選擇苯唑西林提示青霉素耐藥性。如大腸和克雷伯菌藥敏中選三代頭孢（頭孢他啶、頭孢噻肟）或氨曲南可提示細菌是否產(chǎn)ESBL

18、s；在腸球菌藥敏中選高濃度慶大霉素或鏈霉素可提示能否采用聯(lián)合用藥方案。特殊性：選擇感染部位有較高濃度的抗菌藥。如尿路感染的尿液標(biāo)本可選擇呋喃妥因，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液可選氯霉素、頭孢呋辛等（能通過血腦屏障）。,36/77,代表藥物在藥敏試驗中的作用——代表性,代表性藥物在藥敏試驗中的作用不僅僅局限于該藥物本身, 還代表與其相關(guān)的抗菌藥物,37/77,代表藥物在藥敏試驗中的作用——預(yù)報性,38/77,,倪語星，王金良.抗微生物藥

19、物敏感性試驗規(guī)范.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002，7-8.,39/77,特殊耐藥機制的解讀,常見特殊耐藥表型ESBLs(產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶）MRS（耐甲氧西林葡萄球菌）包括MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）和MRSCN（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）BL（產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶）HLAR（高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌）AMPC酶碳青酶烯酶,40/77,特殊耐藥機制的解讀,CLSI 規(guī)定不能報敏感的抗菌藥和細菌組合,CLSI.Per

20、formance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Nineteenth Informational Supplement. M100-S19 ed.2009,28(1):23.,,41/77,陰性報告結(jié)果的解讀,陰性報告提示以下可能非感染性疾病感染已治愈感染未治愈，但各種原因?qū)е虏≡w未檢測出來采樣運送不當(dāng):標(biāo)本采集、送檢、保存不當(dāng)，導(dǎo)致病原菌死亡，污染菌大

21、量增殖；抗生素影響：經(jīng)抗菌治療，標(biāo)本中含大量抗生素，病原菌受到傷害，不能正常生長；苛養(yǎng)菌：如嗜血桿菌、軍團菌、淋球菌等因培養(yǎng)基營養(yǎng)成份不佳或培養(yǎng)條件限制，導(dǎo)致漏檢；特殊病原體：常規(guī)培養(yǎng)無法檢測的病原體如厭氧菌、結(jié)核桿菌、衣原體、支原體、病毒等。檢驗技術(shù)受限:實驗室條件和人員技術(shù)影響。,42/77,血培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀,臨床因素–病史、體征、白細胞計數(shù)、影像學(xué)、病程、其它部位的培養(yǎng)結(jié)果實驗室因素–微生物鑒定–血培養(yǎng)陽性率（

22、陽性瓶/總數(shù)）–每套血培養(yǎng)陽性的瓶數(shù)–微生物陽性檢出時間–菌株種類（如凝固酶陰性葡萄球菌）? 分子分型技術(shù)（如脈沖場凝膠電泳）? 傳統(tǒng)方法（生化、抗菌譜）,43/77,痰培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀,痰培養(yǎng)結(jié)果包括：涂片染色結(jié)果、分離致病菌的鑒定結(jié)果、藥敏試驗結(jié)果。痰涂片革蘭染色報告的內(nèi)容白細胞和鱗狀上皮細胞數(shù)量。包括白細胞和鱗狀上皮細胞數(shù)/低倍鏡、細胞內(nèi)是否含有細菌和胞內(nèi)細菌染色及形態(tài)學(xué)特性。 細菌學(xué)鏡檢的描述性報告。痰標(biāo)

23、本直接涂片的目的和意義評價標(biāo)本質(zhì)量。判別標(biāo)本是否適合做細菌培養(yǎng)。初步判定病原菌。判斷病原菌的有無、數(shù)量及其類別。有助于初步報告、選擇培養(yǎng)基和對培養(yǎng)結(jié)果的綜合分析。,44/77,痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析,常見有三種情況第一種情況：患者有典型的呼吸道感染癥狀，按細菌報告選抗生素療效明顯這類患者的痰標(biāo)本共同特征：痰涂片革蘭染色:見大量的白細胞，并見白細胞吞噬或伴行大量形態(tài)一致的非上呼吸道正常菌；痰培養(yǎng)：生長大量非上呼吸道正常菌，痰培養(yǎng)與痰涂

24、片所見一致結(jié)論：報告的細菌為病原菌。,45/77,痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析,第二種情況：患者有典型的呼吸道感染癥狀，按細菌報告選用的抗生素治療無效，改為憑經(jīng)驗聯(lián)合用藥這類患者痰細菌檢驗時有如下特征：痰涂片：大量白細胞，吞噬或伴行的是革蘭陽性球菌（形似葡萄球菌）、革蘭染色陰陽不定的小球菌或桿菌（形似厭氧菌）、出芽的念珠菌，偶見革蘭陰性桿菌；痰培養(yǎng)：生長大量陰性桿菌，痰涂片所見的大量細菌不生長或少量生長，痰涂片鏡檢與痰培養(yǎng)結(jié)果不一致。結(jié)論：

25、報告的細菌為定植菌,46/77,痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分析,第三種情況：患者的感染已基本治愈，做痰檢的目的是希望得到一張陰性報告作為停止治療、出院的憑證這類患者的痰做細菌檢驗時的特征： 痰涂片：顯示標(biāo)本來自上呼吸道,大量上皮細胞,大量陰性桿菌，少量白細胞。 痰培養(yǎng)：生長大量陰性桿菌，較常見的是綠膿桿菌和不動桿菌結(jié)論：報告的細菌為定植菌。,47/77,痰標(biāo)本細胞學(xué)篩選標(biāo)準(zhǔn),近年來推薦判別標(biāo)本合格的簡單方法是痰標(biāo)本涂片鏡檢＞10

26、個白細胞／低倍鏡，就可判斷是基本合格并可用于細菌培養(yǎng)的標(biāo)本，尤其是白細胞減少的患者。,《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第2版，461頁,48/77,衛(wèi)生部北京醫(yī)院推薦的篩選標(biāo)準(zhǔn),,注：1－3類不作培養(yǎng)，要求重新留取標(biāo)本；4-6類為合格標(biāo)本；6類為氣管穿刺液時，如未見白細胞，而鱗狀上皮細胞>10/低倍鏡，亦應(yīng)重新留取標(biāo)本。,蔡文成，《實用臨床微生物診斷學(xué)》，1998，207頁,49/77,痰標(biāo)本半定量培養(yǎng),原因：定性鑒定的培養(yǎng)方法不易區(qū)分感

27、染菌或污染菌；標(biāo)準(zhǔn)定量培養(yǎng)方法繁瑣。方法：三區(qū)劃線接種標(biāo)本進行培養(yǎng)，每劃一區(qū)后均需火燒接種環(huán)，使細菌在平板上生長數(shù)逐級下降。報告：優(yōu)勢菌生長菌落為3+或3+以上，也可分為大量、中等量和少量生長三種；可以只鑒定和報告優(yōu)勢生長的需氧菌和兼性厭氧菌，只在原始區(qū)生長的少數(shù)菌不必作常規(guī)鑒定，除非臨床或直接革蘭染色提示可能為感染的病原菌。,50/77,痰半定量培養(yǎng)判斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義,感染菌與污染菌,51/77,肺部細菌性感染病原診斷：確定意義,

28、① 血或胸液培養(yǎng)到病原菌② 纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本 細菌>105cfu/ml（2+） BALF（支氣管肺泡灌洗液）：細菌≥104cfu/ml（1-2+） PSB（防污染樣本毛刷）、PBALF（防污染灌洗）：細菌>103cfu/ml（1+）,52/77,肺部細菌性感染病原診斷：有意義,① 合格痰標(biāo)本培養(yǎng)致病或條件致病菌≥3+② 少量生長，但與鏡檢結(jié)果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌）③ 入院3天內(nèi)多

29、次培養(yǎng)到相同細菌,53/77,肺部細菌性感染病原診斷：無意義,①痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等②多種病原菌少量(<+++)生長③不符上述“確定”和“有意義”條款,54/77,尿培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀,正常情況下的尿液是無菌的，但膀胱中的尿液經(jīng)尿道排出體外時可受到下尿 道中正常菌群的污染而出現(xiàn)細菌。因此對不同方法獲取的尿液標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果需正確評價，才能有效指導(dǎo)臨床合理治療。 尿培養(yǎng)應(yīng)同時做菌落計數(shù)

30、才有意義。一般認為，清潔中段尿標(biāo)本中單種細菌菌落數(shù)>105CFU/ ml可能為感染；105CFU/ml，革蘭陽性菌> 104CFU/ml，念珠菌>103cfu/ml為診斷尿路感染的標(biāo)準(zhǔn)。,55/77,尿培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀,56/77,尿培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀,以下因素可使尿液中細菌數(shù)量減少，判斷結(jié)果時應(yīng)予以注意：使用抗生素治療，細菌生長受到抑制；尿液稀釋，尿比重 8.5，細菌生長受阻；尿頻時，膀胱內(nèi)細菌停留時間短，菌

31、落數(shù)減少；尿道口消毒液混入標(biāo)本中，影響細菌繁殖，菌落數(shù)減少；不同種類的細菌生長速度不同、營養(yǎng)要求不同，菌落計數(shù)有所不同。,57/77,糞便培養(yǎng)陽性結(jié)果的解讀,引起腹瀉的原因：1.細菌感染2.食物中毒3.菌群失調(diào),58/77,抗生素相關(guān)性腹瀉的實驗室診斷,抗生素相關(guān)性腹瀉的本質(zhì)是腸道菌群失調(diào) 細菌檢驗的現(xiàn)象： 1.未生長志賀氏菌、沙門氏菌 2.未生長真菌 3.未生長或生長少量大腸桿菌 4.生長其

32、它陰性桿菌或陽性球菌 這種現(xiàn)象就是腸道菌群失調(diào),59/77,腸道菌群失調(diào)的分類,I度失調(diào)：無癥狀或癥狀輕微，停藥后自行恢復(fù)，無須治療II度失調(diào)：患者腹部不適，食欲不佳；大便糊狀或稀便，次數(shù)明顯增加；為醫(yī)院最常見的菌群失調(diào)類型，與I度區(qū)別是停藥后無法自行恢復(fù)；治 療：“先抑后補”，用敏感抗生素殺滅不該大量生長的細菌,使其數(shù)量降至原有狀態(tài),2-3天后停藥，給予生態(tài)制劑補充生理菌群（如雙岐桿菌等）III度失調(diào)：血水樣便，次數(shù)多達每天十

33、次以上,；又稱菌群交替癥，病原菌最為常見的是難辨梭狀芽孢桿菌，其可產(chǎn)生大量腸毒素；糞便中有肉眼可見膜狀物（壞死腸黏膜脫落），涂片革蘭染色鏡檢見大量G+梭形芽孢桿菌治 療：首選萬古霉素，次選滅滴靈。,60/77,重視原始標(biāo)本直接涂片,分類 血培養(yǎng)涂片 痰涂片 膿、分泌物涂片 意義：全程導(dǎo)航,61/77,重視原始標(biāo)本直接涂片,培養(yǎng)結(jié)果結(jié)合涂片判斷定植菌或致病菌尿培養(yǎng)分離出3種以上的細菌，或分離出凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭陽

34、性棒狀桿菌等非定義為致病菌的細菌，涂片未見到，應(yīng)在報告中提示可能是污染細菌建議結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮結(jié)果的參考價值。眼結(jié)膜拭子分離出凝固酶陰性葡萄球菌，涂片未見到，可能是污染細菌，應(yīng)建議重送標(biāo)本。前列腺液標(biāo)本分離出凝固酶陰性葡萄球菌或革蘭陽性小桿菌，涂片未見到，可能是污染細菌，應(yīng)建議重送標(biāo)本。當(dāng)涂片中見到的細菌，并有細菌吞嗜現(xiàn)象存在，在培養(yǎng)時分離出該細菌可推測為致病菌。,62/77,相關(guān)問題1—如何正確應(yīng)用藥物敏感結(jié)果？,正確運用藥敏試

35、驗結(jié)果應(yīng)考慮以下3個方面：首先要確定病原菌，如未找到真正的致病菌，藥敏實驗不但不能指導(dǎo)用藥甚至可能誤導(dǎo)臨床；重視耐藥監(jiān)測，這是經(jīng)驗用藥的一個重要的參考；考慮到藥敏試驗的局限性：體外報告敏感的藥物體內(nèi)治療不一定有效，而體外報告耐藥的藥物體內(nèi)治療不一定無效。原因：1.分離的細菌不是真正的致病菌。污染菌？定植菌? 2.藥敏標(biāo)準(zhǔn)的局限性，CLSI制定的藥敏折點不能全面考慮到藥物在體內(nèi)的代謝，導(dǎo)致藥敏標(biāo)準(zhǔn)有時和療效標(biāo)準(zhǔn)不一致。 3

36、.體外藥敏條件較單一而恒定，而體內(nèi)環(huán)境比較復(fù)雜。根據(jù)藥敏報告治療可能存在90/60原則即藥敏報告敏感的藥物90%治療有效，但報告耐藥的仍有60%有效。 解決方法：1.實驗室應(yīng)與臨床密切配合確定真正的致病菌。 2.根據(jù)藥動學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)（PK/PD)制訂給藥方案。時間依賴型藥物：%T＞MIC，濃度依賴型藥物：Cmax/MIC和AUC/MIC。,63/77,相關(guān)問題2—是否MIC越低的藥物越好？,答：不一定。因為不同藥物對同種細菌

37、，同一藥物對不同細菌的折點均可不同，并且若細菌產(chǎn)生某些特殊耐藥機制時，即使體外敏感也應(yīng)報耐藥，另外尚需考慮藥動學(xué)和耐受性。因此，不能單純比較MIC值而認為MIC越低的藥物就一定越好。 MIC只表示一種藥物對某一株細菌抗菌作用的強弱 ，MIC越低（離中介值越遠）說明該藥物對相應(yīng)的病原菌的作用越強。只能比較同一種藥對同一株菌，若MIC值升高，可認為其耐藥性提高。,64/77,相關(guān)問題3—是否所有報告的細菌均為病原菌？,答：不一定。原因如下：

38、所報告細菌為污染菌或定植菌，細菌培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義大小與所取標(biāo)本有關(guān)。如為血液等無菌標(biāo)本則臨床意義較大，但即使血培養(yǎng)陽性也可能為污染菌。某些標(biāo)本易受污染如痰標(biāo)本易于受咽喉部攜帶菌的污染，尿培養(yǎng)易受下尿道、尿道口寄居菌污染。可能為應(yīng)用抗菌藥后的菌群交替或菌群失調(diào)。特別是原為復(fù)數(shù)菌感染時，針對優(yōu)勢菌治療一段時間后可能非優(yōu)勢上升為優(yōu)勢菌，或廣譜抗菌藥治療后可能出現(xiàn)真菌感染。 有２種以上病原菌時因生長速度不同、營養(yǎng)要求不同，培養(yǎng)結(jié)果不能真

39、實反映病原菌的種類、數(shù)量。,65/77,相關(guān)問題4—為什么有時痰涂片結(jié)果與痰培養(yǎng)結(jié)果不一致？,由于痰標(biāo)本進行培養(yǎng)和涂片時選取的部位不一致；某些快生長菌所占比例并不多，但由于生長速度快、營養(yǎng)要求低，能在培養(yǎng)過程中迅速變?yōu)閮?yōu)勢菌而掩蓋其他菌的生長；標(biāo)本從采集到接種的時間過長，造成部分苛養(yǎng)菌死亡，在涂片中看到的只是菌的殘骸而非活菌。,66/77,臨床對細菌室可能的抱怨,理由 報告發(fā)出時間太慢； 陽性率太低，臨床符合率差； ………

40、結(jié)論：細菌室水平太差，還是憑經(jīng)驗用藥！,67/77,臨床對細菌室可能的抱怨—報告發(fā)出時間太慢,分析原因：細菌生長慢，生長需要適宜的條件。細菌一般以二分裂法進行無性繁殖，在適宜條件下，多數(shù)細菌分裂一次需要20-30分鐘，結(jié)核分枝桿菌需18-20小時才分裂一次。對數(shù)期（鑒定、藥敏常用該期的培養(yǎng)物）一般在培養(yǎng)后8-18小時。普通細菌培養(yǎng)一般需48小時（培養(yǎng)需12-24小時，鑒定藥敏需要12-24小時）；酵母樣真菌陽性報告需要2-3天，陰

41、性報告需5天；絲狀真菌（霉菌）陰性報告需2-4周；血培養(yǎng)陽性報告需3天以上，陰性報告需5-7天。解決方法:分級報告；急診報告；非培養(yǎng)方法………,68/77,臨床對細菌室可能的抱怨—陽性率太低，臨床符合率差,分析原因：標(biāo)本采集、送檢不規(guī)范，這是關(guān)鍵原因！不合格的標(biāo)本直接導(dǎo)致病原菌分離率降低。操作程序不規(guī)范，未進行直接涂片，未嚴格執(zhí)行拒收制度等也是重要原因。微生物和人體關(guān)系復(fù)雜。致病和條件致病，定植和感染等，導(dǎo)致細菌室判斷病原菌困

42、難，要證明培養(yǎng)結(jié)果與感染相關(guān)性是臨床微生物檢驗所面臨的難題。已使用抗菌藥，病原菌受到傷害，不能正常生長。實驗室條件有限，苛養(yǎng)菌漏檢，常規(guī)培養(yǎng)不能檢測厭氧菌、結(jié)核桿菌、衣原體、支原體、病毒等.解決方法：拒收制度；規(guī)范操作；改進技術(shù)；加強溝通………,69/77,三、經(jīng)驗用藥與目標(biāo)用藥,經(jīng)驗用藥的臨床意義 經(jīng)驗用藥依據(jù) 常見感染疾病及感染細菌的經(jīng)驗用藥 目標(biāo)用藥的臨床意義 如何合理選擇抗菌藥物,70/77,經(jīng)驗用藥的臨床意義,

43、經(jīng)驗用藥的必要性細菌學(xué)報告時間長（一般48h），陽性率低（送檢標(biāo)本不合格，實驗室條件所限，病原菌常規(guī)培養(yǎng)不能檢出等原因）感染病原菌確定困難。當(dāng)前感染的病原菌多為條件致病菌，病原菌與污染菌難區(qū)分。經(jīng)驗用藥的臨床意義 科學(xué)的經(jīng)驗治療對降低病死率具有重要的臨床意義。經(jīng)驗治療是否正確直接關(guān)系患者的預(yù)后甚至生命！據(jù)研究，與接受早期適當(dāng)治療的患者相比，早期不充分治療的患者病死率較高。,經(jīng)驗用藥≠亂用藥！,71/77,經(jīng)驗用藥依據(jù),經(jīng)驗

44、用藥的依據(jù)：抗菌藥天然抗菌譜，以往類似感染的病原學(xué)診斷，耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)。經(jīng)驗用藥需要微生物實驗室支持。獲得性耐藥不斷變化，耐藥機制復(fù)雜，僅憑天然抗菌譜常使治療失敗。醫(yī)生需要從實驗室得到必要信息來推測感染的病原體及用藥規(guī)律，使經(jīng)驗用藥有依據(jù)。什么樣的藥物可作為經(jīng)驗用藥的選擇？ 通常臨床有效或敏感率大于60%的抗菌藥物可作為經(jīng)驗用藥選擇。,72/77,常見感染疾病的經(jīng)驗用藥,73/77,,74/77,常見感染細菌的經(jīng)驗用藥,75/

45、77,目標(biāo)用藥的臨床意義,細菌的天然耐藥譜相對穩(wěn)定但獲得性耐藥性不定（同種細菌耐藥率不同，不同單位抗生素壓力不同，不同患者對同種細菌敏感性不同）。因此，要求對每例感染患者均應(yīng)作病原學(xué)檢查，并根據(jù)藥敏結(jié)果選藥（目標(biāo)性治療）。由于病情需要在初始經(jīng)驗用藥治療后應(yīng)根據(jù)細菌學(xué)報告及早變經(jīng)驗用藥為目標(biāo)性用藥，隨時觀察療效，及時改變無效的治療方案，這對預(yù)防耐藥菌株的產(chǎn)生和傳播，對于延緩細菌耐藥的發(fā)展具有重要意義。,76/77,如何合理選擇抗菌藥物,

46、應(yīng)根據(jù)感染部位、病情嚴重程度、藥物的抗菌譜及藥動學(xué)特點選擇抗菌藥物。具體按如下順序進行：1.細菌學(xué)：感染的病原菌必須對所用抗菌藥敏感（通過藥敏試驗證實）。2.藥物動力學(xué)：抗菌藥物必須到達感染部位并有足夠濃度。3.耐受性和易感性：包括抗菌藥物的任何變態(tài)反應(yīng)，不良反應(yīng)，不同人群的合適劑量。4.生態(tài)學(xué)：應(yīng)選擇對患者的菌群和環(huán)境菌群影響最小的抗菌藥物。5.經(jīng)濟學(xué)：這是最后要考慮的因素，若在這個階段仍有幾種抗菌藥物供選擇，選擇最便宜的藥