概言含義造血干細(xì)胞的克隆性惡性腫瘤。臨床特點(diǎn)

1、臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,【概言】 含義：造血干細(xì)胞的克隆性惡性腫瘤。 臨床特點(diǎn)：感染、出血、貧血，以及肝、脾、淋巴結(jié)腫大等浸潤征象。實(shí)驗(yàn)室：血、骨髓白細(xì)胞質(zhì)和量的異常。 分類：急性白血病 急淋白血?。?L1~L3 慢性白血病 急非淋白血病 ： M0~M7 特殊類型

2、白血病,白 血 病,,,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,【病因和發(fā)病機(jī)制】 一、病毒 二、電離輻射 可引起白血病，與劑量大小及放射部位有關(guān)，一次較大劑量或多次小劑量照射，均可致白血病。例：日本廣島和長崎原子彈爆炸，強(qiáng)直性脊柱炎和真性紅細(xì)胞增多癥放射治療，X線工作者。,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,三、化學(xué)物質(zhì) 職業(yè)性接觸苯、氯乙烯、金屬毒物和長期應(yīng)用抗癌藥物(特別是多種烷化劑) 。

3、骨髓毒性的化學(xué)物質(zhì)：氯霉素、磺胺、保泰松等。乙雙嗎啉。 四、遺傳因素 總之，病毒為主要的病因，電離輻射、化學(xué)物質(zhì)、遺傳為輔助因素，免疫功能缺陷有助于發(fā)病； 染色體異常，癌基因活化，抑癌基因失活，基因突變是白血病發(fā)生的主要機(jī)制。,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,急性白血病 【臨床表現(xiàn)】 一、正常骨髓造血功能受抑制（正常血細(xì)胞減少）引起的表現(xiàn) 1.貧血：常為

4、首發(fā)表現(xiàn)。 2.感染和發(fā)熱 半數(shù)發(fā)熱起病。部位口腔和咽部最多見，主要死因之一。,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,Anemia Hemorrhage Infection,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,3．出血 1／3起病有出血，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻衄、牙齦出血，月經(jīng)過多。重者咯血、嘔血、便血、尿血等。眼底出血可致視力減退、顱內(nèi)出血可致抽搐、昏迷、死亡等。

5、二、白血病細(xì)胞增殖浸潤引起的臨床表現(xiàn) 1．淋巴結(jié)和肝脾腫大 占半數(shù)以上，頸部、腋下和腹股溝多見，質(zhì)中無觸痛。肝脾輕中度大，質(zhì)中、表面光滑，可引起腹脹、食欲減退等癥狀。急淋多見。,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,2．骨和關(guān)節(jié)　胸骨下端壓痛明顯，助診斷。 綠色瘤：骨膜無痛性腫塊，多發(fā)于眼眶周圍，也可見于其他骨。 3.神經(jīng)系統(tǒng) 腦膜浸潤最多見，表現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊、頸項(xiàng)強(qiáng)直，不發(fā)熱。

6、 兒童急淋多見；緩解期。 4．其他,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,,,,,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,【實(shí)驗(yàn)室檢查】 一、血象　白細(xì)胞計(jì)數(shù)高低極不一致。 白細(xì)胞增多性白血?。篧BC>10×109/L 白細(xì)胞不增多性白血?。篧BC<1.0×109/L

7、 二、骨髓象　 明顯活躍或極度活躍，原始和幼稚細(xì)胞大量增生。原始細(xì)胞占非紅系30%以上，診斷的主要依據(jù)。其他正常造血細(xì)胞受抑制。 骨髓細(xì)胞培養(yǎng)，動(dòng)態(tài)觀察預(yù)測療效，藥敏，指導(dǎo)個(gè)體化用藥。,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,三、細(xì)胞化學(xué)染色染色方法 急淋白血病 急粒白血病 急單白血病過氧化物酶 — 分化差— ~ +

8、— ~ + （POX） 分化好+ ~ +++ 糖元（PAS） + ~ ++ — ~ + — ~ + 中粒堿性磷酸酶（NAP） 正?；蛟龈?明顯減低 正常或增高非特異性酯酶 — — ~ + + NaF抑制

9、（NSE）,,,,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,四、免疫學(xué)檢查分型 HLA-DR CD3 CD7 CD10 CD13 CD19 CD22 CD33 TdT MPOB-ALL ＋ － － ＋ － ＋－ ＋－ － －＋ －T-ALL － ＋－ ＋－ － － － － －

10、 ＋ －ANLL ＋－ － － － ＋－ － － ＋－ － ＋ 單克隆抗體檢測細(xì)胞膜、漿的抗原。 五、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查 染色體和基因檢測。如M3 （15;17)(q22;q21),15染色體的早幼粒白血病基因（PML）與17號染色體維甲酸受體基因（RARa）形成PML/RARa融合基因。診斷分型、治療監(jiān)測。,,,,臨床醫(yī)學(xué)

11、院 畢榕,【診斷和鑒別診斷】 一、 診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有急性白血病的臨床表現(xiàn)。②周圍血涂片有大量原始及幼稚細(xì)胞。③骨髓象檢查原始和早幼粒細(xì)胞（非紅系細(xì)胞，NEC）>30％。 進(jìn)一步分型，便于治療方案的選擇和預(yù)后估計(jì)。,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,【治療】 一、化學(xué)治療 誘導(dǎo)緩解：迅速消滅盡量多的白血病細(xì)胞，使骨髓的造血功能恢復(fù)正常，達(dá)到完全緩解的標(biāo)

12、準(zhǔn)（癥狀、體征完全消失，血象、骨髓象基本恢復(fù)正常，骨髓中原始細(xì)胞小于5%）。 緩解后：繼續(xù)鞏固和強(qiáng)化治療，維持治療。,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,藥物名稱 藥物類別和作用 急淋 急非淋 副作用潑尼松 糖皮質(zhì)激素，破壞 + 0 類庫欣征、潰瘍、 （Pred） 淋巴細(xì)胞

13、 高血壓、高血糖長春新堿 生物堿，抑制RNA + ± 末梢神經(jīng)炎、 脫（VCR） 合成，有絲分裂 發(fā)、惡心、嘔吐巰嘌呤 抗嘌呤代謝，阻礙 + + 骨髓抑制，肝損（6-MP） DNA合成硫鳥嘌呤 同上

14、 + + 同上（6-TG）甲氨喋呤 抗葉酸代謝，干擾 + ± 口、胃腸潰瘍（MTX） 葉酸還原 吐、骨髓抑制阿糖胞苷 抗嘧啶代謝，阻礙 + + 口腔潰瘍、惡心（Ara-C）

15、DNA合成 嘔吐、骨髓抑制,,,,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,藥物名稱 藥物類別和作用 急淋 急非淋 副作用門冬酰胺酶 奪取細(xì)胞內(nèi)門冬 + 0 肝胰損、發(fā)熱（L-ASP） 酰胺酸 過敏反應(yīng)柔紅霉

16、素 抗生素，抑制DNA + + 骨髓抑制、口瘍（DAUN） RNA合成 心臟損害、脫發(fā)阿霉素 同上 + + 同上（ADM）高三尖杉酯堿 生物堿 0

17、 + 骨髓抑制、心損（HH） 胃腸反應(yīng)環(huán)磷酰胺 烷化劑 ± + 骨髓抑制、脫發(fā)（CTX）

18、 出血性膀胱炎依托泊苷 表鬼臼素衍生物 — + 骨髓抑制、胃（VP-16） 腸反應(yīng)維甲酸（ATRA） 其他 — + 皮膚干燥、肝損,,,,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,(一)急

19、性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)的化學(xué)治療 1．誘導(dǎo)緩解治療 VP方案：基本方案 VLDP方案：標(biāo)準(zhǔn)方案 MVLD方案：難治患者,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,2．緩解后治療 (1)鞏固強(qiáng)化治療： (2)腦膜白血病防治：①氨甲喋呤10mg/m2(或阿糖胞苷25～50mg／m2)加地米5mg鞘內(nèi)注射，每周2次，共5次；②大或中劑量氨甲喋呤或阿糖胞苷靜滴；③

20、已有病變時(shí)加用頭顱放射治療240000CGY。 (3)維持治療：,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,(二)急性非淋巴細(xì)胞白血病(ANLL)的化學(xué)治療 1．誘導(dǎo)緩解治療 DA方案 2. 鞏固強(qiáng)化治療,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,Intrathecal chemotherapy,Cranial irradiation,,二、 髓外白血病的防治,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,三、白血病

21、的支持療法 1. 高白細(xì)胞血癥緊急處理 2．感染防治 清潔衛(wèi)生。 選用抗生素（細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)）,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,2．出血的防治 血小板低于20×109/L，可輸血小板懸液，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察有無DIC征象，并按有關(guān)情況作相應(yīng)處理。 3．糾正貧血 輸紅細(xì)胞或全血。伴自身免疫性溶血者，可使用

22、腎上腺皮質(zhì)激素。白血病病情已緩解者，可用丙酸睪丸酮，或紅細(xì)胞生成素。 4．高尿酸血癥防治 多飲水，口服碳酸氫鈉1.0g，每日3次，口服別嘌醇0.1~0.2g,每日3次。血尿酸>600μmol／L時(shí)，應(yīng)大量輸液利尿。 四、造血干細(xì)胞移植 骨髓移植和外周血干細(xì)胞移植。同基因骨髓移植。異基因骨髓移植。,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,慢性粒細(xì)胞白血病，30~40歲多見，因急變而亡。 【臨

23、床表現(xiàn)】 緩慢，無明顯癥狀，部分睥腫大或白細(xì)胞增多。 1．肝睥腫大 約90％脾顯著腫大，質(zhì)硬無壓痛。脾梗死，腹痛。肝臟腫大較輕。急變時(shí)淋巴結(jié)腫大。 2．感染、發(fā)熱、出血和貧血 多見于急變期，早期較少感染，高代謝可出現(xiàn)低熱。 3．胸骨壓痛 75％胸骨體壓痛。脛骨、肋骨壓痛。 4．其他 乏力、腹脹、食欲不振、消瘦、多汗等癥狀。眼底改變。皮膚

24、粒細(xì)胞肉瘤。白細(xì)胞淤滯：頭昏、耳鳴，顱內(nèi)出血或呼吸窘迫合征。,慢性白血病,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,【實(shí)驗(yàn)室檢查】 一、血象 白細(xì)胞顯著增多為特征，（30－100）×109/L，以中性晚幼粒和桿狀核粒細(xì)胞為主， 二、骨髓象 增生明顯活躍或極度活躍；主要為中、晚幼、桿狀核粒細(xì)胞。 三、（NAP）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶 酶活性顯著降低或完全缺失。緩解時(shí)可恢復(fù)正常，復(fù)發(fā)時(shí)又下降。鑒別類

25、白血病反應(yīng)及其他骨髓增生性疾病，估計(jì)預(yù)后。,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,四、細(xì)胞遺傳學(xué)檢測 90％~95％Ph染色體陽性。t(9;22)(q34;q11)，9號染色體上的原癌基因C—abl與22號染色體上的bcr基因易位融合。Ph’染色體陰性患者，進(jìn)一步檢測abl／bcr融合基因mRNA，預(yù)后更差。 【診斷和鑒別診斷】 一、診斷 脾腫大、血象、骨髓象、Ph染色體檢測診斷。 1.慢

26、性期 ①臨床表現(xiàn)：無癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕等癥狀；②肝脾腫大或不腫大；③血象：白細(xì)胞數(shù)增高，主要為中性中幼粒、晚幼粒和桿狀核粒細(xì)胞。原粒細(xì)胞≤5%～10%。嗜酸或嗜堿粒細(xì)胞增多，可有少量有核紅細(xì)胞；④骨髓象：,,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,【治療】 一、慢性期治療 1.化學(xué)治療 羥基脲：慢粒首選。開始劑量2g/d，一次或分次口服，如白細(xì)胞數(shù)明顯增多，可加至6g/d，白細(xì)胞下降后減

27、量，以后用0.5～1.0g／d維持。 白消安（馬利蘭）：4～6mg／d分次口服，白細(xì)胞下降后減量，當(dāng)白細(xì)胞＜5×109／L或血小板＜100×109／L時(shí)停藥。 靛玉紅：150~200mg／d分次口服。 異靛甲：開始小劑量50mg/d，逐漸加量至75~150mg／d，分次口服。 二溴甘露醇：0.25~0.5g／d，分次口服。,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,聯(lián)合化療,

28、HT方案： 羥基脲 第1～7d，0.5~1g 每日2次或每日3次 6—MP或6—TG第l～7d，50mg 每日2次或每日3次休息5～7d重復(fù)應(yīng)用。 2.γ—干擾素 500萬—900萬U 皮下或肌注，每日1次。 3.放射治療 脾區(qū)深部X線照射。適用于脾極度腫大及白細(xì)胞明顯增多患者。 4.骨髓移植 二、加速期和急變期治療 按急性