惡性室律不齊處理

1、惡性室律失常治療的現(xiàn)狀,蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 蔣文平2004年7月,1. 定 義：,惡性室律失常符合下列特征 ① 無脈搏VT ② 230次/分以上的VT ③ 進(jìn)行性加速的VT ④ 多形性VT ⑤ VF,2. 病因,(1) 特發(fā)性室速：( IVT ) 界定為起源于心臟無結(jié)構(gòu)異常的室速 分類：根據(jù)程序刺激、腺苷、異搏定、心得安反應(yīng)，分 為腺

2、苷敏感性VT、異搏定敏感性 VT、心得安敏感 性VT,,鑒別： 腺苷敏感性VT 異博定敏感性VT 心得安敏感性VT (觸發(fā)活性) (分枝折返) (自律性↑)特征

3、 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)SVT 分枝折返型 運(yùn)動(dòng)誘發(fā) 反復(fù)性單形性VT 不間斷性誘發(fā) 程序刺激誘發(fā) 程序刺激誘發(fā) 兒

4、茶酚胺誘發(fā)心電圖 LBBB RAD RBBB LAD(占90％－95％) RBBB LBBB RBBB RAD RBBB RAD 多形性起源 右室流出道 90％ 左后分枝(RBBB+LAD)

5、 右室/左室 左室流出道 10％ 左前分枝 拖帶 無 有 無機(jī)制 CAMP介導(dǎo)觸發(fā) 折返

6、 自律性增強(qiáng)心得安 中止 無作用 中止或暫時(shí)抑制腺苷 中止 無作用 暫時(shí)抑制異博定

7、 中止 中止 無作用,,,,,,,,,,,,(2) 通道疾病引起VT 界定為通道分子結(jié)構(gòu)異常引起的室速 分類：① LQTS1-2、4-6，鉀通道編碼異常，Ikr、Iks降低 LQTS3為SCN5A突變，INa.s 增強(qiáng)

8、 ② Brugada綜合征，鈉通道基因SCN5A突變，INa.S降低 ③ 兒茶酚胺依賴多形性VT：肌漿網(wǎng)RYR2基因突變， 細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，引起DAD ④ 短QT綜合征： 遺傳性疾病，猝死高危，AF高發(fā) QT≦300ms，T

9、波高尖 HERG基因錯(cuò)義突變，Ikr增強(qiáng) 對(duì)選擇性Ikr阻滯劑無反應(yīng) 奎尼丁能延長(zhǎng)QT間期,,(3) 心臟結(jié)構(gòu)異常引起的VT ① 冠心病MI ： ⅰ. 梗死基質(zhì)、裂隙功能障礙，95%由折返引起； ⅱ. EF0.12秒，電刺激誘發(fā)出VT/VF者為高

10、危 患者 ② 擴(kuò)張型心肌病(DCM) ③ 肥厚性心肌病： ⅰ. 遺傳性心臟病，有多種臨床表現(xiàn)； ⅱ. 短陣快速VT，SCD 8倍于無non-SVT ④心室肥厚＋心衰： ⅰ. LVH伴舒張期心衰，SCD是主要死亡形式； ⅱ. LVH伴收縮期心衰，只有在EF<30%，SCD發(fā)生率才上升,,⑤ 心律失常源性右

11、室心肌病 ① 家族性

12、 孤立性心律失常源性 ② 局限右室擴(kuò)大 右室發(fā)育不良 右室發(fā)育不良 ③ 常見LBBB型VT，少見RBBB型VT

13、 ① 右室擴(kuò)大，羊皮紙樣改變 Uhl’s右室發(fā)育不良 ② 首先表現(xiàn)右心衰

14、 ③ 右心衰伴或不伴VT右室心肌病

15、 ① 雙心室擴(kuò)大 左室受累的右室 ② LV室被脂肪、纖維組織代替 發(fā)育

16、不良 ③ LV、RV室纖維組織間大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) ④ 臨床表現(xiàn)心衰伴VT

17、 ① 早期僅室早、二聯(lián)律，發(fā)展成non-SVT,SVT RV流出道VT伴 ② 心電圖呈LBBB+RAD，起源于漏斗部

18、 良性室早 ③ 漏斗部脂肪、纖維組織浸潤(rùn)伴炎癥細(xì)胞 ④ VT呈不間斷，伴碎裂電位

19、 ① 由鈣通道蛋白的相關(guān)的基因編碼突變引起 Ryanodine右室心肌病 ② 組織學(xué)特征與右室發(fā)育不良相似，包括炎癥

20、 細(xì)胞浸潤(rùn) ③ 臨床表現(xiàn)與兒茶酚胺依賴多形性VT相似 非缺血性右室ST抬高

21、 （Brugada綜合征）,,,,,,,,3. 用于惡性室律失常的評(píng)估指標(biāo),(1) 病因可逆不可逆(2) 心功能：EF(3) 單形、多形(4) QRS波寬(5) QT 間期(6) 血液動(dòng)力學(xué)(7) 程序電刺激誘發(fā)出VT/VF,4. 用于中止VT/VF發(fā)作治療,(1)無脈搏VT、VF者，立即電擊復(fù)律或除顫(2)并不引起嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙者 靜注抗心律失常藥物(AAD)(3)AAD選擇是按經(jīng)驗(yàn)

22、的： ① Lidocaine 1.0-1.5mg/kg 負(fù)荷iv，1-4mg/min維持 優(yōu)先用于缺血性相關(guān)VT ② Procainamide 15mg/kg負(fù)荷iv，20-30mg/min靜推 1-4mg/min 維持 用于非缺血性VT，Lidocaine耐藥者 ③ Amiodarone 150mg/10min負(fù)荷，1mg/min 6h，

23、 0.5mg/min維持，必要時(shí)可多次追加150mg iv 優(yōu)于Lidocaine，procainzmide 心功能不全的唯一選擇,,(4) 心速治療建議 ① 一個(gè)AAD用足量，不中止心速，寧可采用電復(fù)律， 不要加用第二個(gè)抗心律失常藥物 ②二個(gè)AAD合用，易產(chǎn)生促心律失常、低血壓、心動(dòng)過緩 ③左心功能不全(LVD)、或充血性心衰(CHF

24、)者應(yīng)用AAD要 十分小心，很多AAD使LVD、CHF惡化 ④LVD、CHF者選用胺碘酮，如不能中止者，及早電轉(zhuǎn)復(fù),5. 中止多形性VT的治療,(1) 先天性LQTS，中止TdP采用電復(fù)律和BBs (限于LQTS1-2) (2) 后天性LQTS，糾正誘發(fā)因素，中止TdP采用電復(fù)律、 靜注MgSO4， (3) QT正常PVT，電復(fù)律,6. AHA推薦中止穩(wěn)定性持

25、續(xù)性VT治療 (2000年心肺復(fù)蘇指南),穩(wěn)定性VT單形性或多形性？ 單形性VT 電復(fù)律 多形性VT 心功能是否正常？

26、 QT是否延長(zhǎng)？心功能正常 EF↓ QT正常 QT延長(zhǎng)(TdP)給藥任一個(gè) 給藥 治療缺血

27、 糾正異常電解質(zhì) procainamide Amiodarone 糾正電解質(zhì) 給藥 Sotalol 150mg/10min 給藥

28、 Mg2+也可接受的 Lidocaine BB 超速起搏Amiodarone 0.5-0.75mg/kg

29、 Lidacaine 異丙腎上腺素Lidocaine 同步電復(fù)律 Amiodarone Phenytoin

30、 Procainamide Lidacaine Sotalol

31、 心功能受損,,,,,,,,,,,,,,,,,,7. 遠(yuǎn)期治療(防止復(fù)發(fā)),(1) AAD： 不主張應(yīng)用I 類AAD III類AAD選擇性應(yīng)用 II類AAD降低SCD(2) ICD(3) 消融(4) 手術(shù)，外科治療VT者為室壁瘤，電刺激可誘發(fā)出SVT,8.MI病人惡性室律不齊(MVA) 一級(jí)預(yù)防(藥物),(1) BB BHAT—心得安

32、 NMS—Timolol 均提示降低SCD MERIT—HF Metoprolol (p<0.05-0.001) US—Carvedilol(2) ACEI V-HeFT Enalapril TRACE

33、 Trandolapril 降低總死亡率 AIRE Ramipril 降低SCD SOLVD Enalapril 降低總死亡率 CONSENSUS Enalapril 未提示降低SCD,,,,9. MI猝

34、死一級(jí)預(yù)防MADIT— II 試驗(yàn)(ICD),ICD指征:(1) MI后合并左心功能不全(EF≦0.3)，植入ICD，降低死亡 率31％(p=0.016)(2) 如伴有QRS波>0.12秒，則ICD植入率減少80％,10. 非缺血性DCM的MVA一級(jí)預(yù)防,(1) GESICA，CHF-STAT試驗(yàn)分別表明胺碘酮能降低重癥 HF(EF<0.35)和DCM的死亡率 (2) BBs、ACEIs除改善D

35、CM心功能外，還能作為AAD， 降低SCD(3) AVID試驗(yàn)證明DCM者植入ICD 3年后死亡率下降31％， 但Cardiomyopathy Trial，因未能顯示DCM者從ICD中 獲益而停止試驗(yàn)(4) DCM是否能從ICD中獲益，需等待更多臨床試驗(yàn)結(jié)果 (SCD-HeFT，AMIOVIRT、DEFNITE、DEBUT、 PRIDE、CAT),11.

36、LVH+HF患者SCD防治,(1) HF猝死占40－50％，猝死發(fā)生與心功能有關(guān) NYHA II 級(jí) 猝死80％ NYHA III 級(jí) 猝死50％ NHYA Ⅳ級(jí) 猝死20－25％(2) LVH舒張期HF猝死率高于收縮期HF 無可靠預(yù)測(cè)指標(biāo),,(3) AAD預(yù)防

37、① HF中應(yīng)用胺碘酮、索他洛爾可降低心律失常發(fā)生率，但 并不降低死亡率 ② MI后應(yīng)用胺碘酮，未顯示降低死亡率 ③ 非缺血性心臟病伴non-SVT，胺碘酮可降低死亡率 因此并不建議在HF中常規(guī)使用胺碘酮,,(4) ICD用于HF一級(jí)預(yù)防 ① 不應(yīng)用心衰終末期患者 ② 缺血性心衰，應(yīng)用ICD肯定得益，死亡率降低30％以上， (MADIT-1，II

38、，MUSTT) ③ 非缺血性心衰不伴VT/VF者從ICD植入中得益不多(CAT試 驗(yàn)，隨訪2－4年與常規(guī)治療相似),,(5) ICD用于HF二級(jí)預(yù)防 ① HF伴SVT或VF者植入ICD，死亡率降低30％ ② NYHA III－Ⅳ級(jí)，EF70者得益更多 ③ AVID、CIDS 、CASH試驗(yàn)證明缺血性HF植入ICD得益遠(yuǎn) 大于非缺血性HF,12. MVA二級(jí)預(yù)防,

39、持續(xù)性單形性VT 缺血性 非缺血性 PCI，CABG 治療基礎(chǔ)心臟病不耐受VT

40、 耐受VT 不耐受VT 耐受VT ICD EF≦40% EF>40% ICD ICD ICD+AM

41、 ICD+AM 雜合治療 ICD+消融/手術(shù) ICD ICD? ICD+消融/手術(shù) 拒絕ICD者AM 雜合？ 消融/手術(shù)？

42、 藥物？ 可見： 二級(jí)預(yù)防中主要應(yīng)用ICD，拒絕 ICD者選AM,,,,,,,,,,,,,,,,,,13. 多形性VT的防治,多形性VT

43、 病史、藥物、電解質(zhì) ECG—QT間期 LQTS QT正常/輕微延長(zhǎng) 先天性

44、 獲得性 CAG排除缺血 ECHO查L(zhǎng)V功能 BBs (LQTS1-2) 糾正可

45、逆原因 原發(fā)性PVT/VF 缺血性PVT 起搏 臨時(shí)起搏 (Brugada.S) 左頚胸交感切除 MgSO4 iv (兒茶酚胺依賴VT) ICD

46、 血管重建 ICD

47、 血管重建+ICD,,,,,,,,,,,,,,,14. 室速消融治療,(1)病因選擇： ① 起源右室流出道室速，成功率90％ ② 缺血性心肌病隨訪1－2年，VT控制率70％ ③ 心律失常源性右室心肌病，首次消融成功率40％ ④ 束枝折返型VT(2) 消融指征： ① ICD放電次數(shù)太多 ② VT呈不間斷性 ③ 頻發(fā)慢頻率的VT

48、④ 服藥依賴性差,15. 抗室律不齊藥物評(píng)價(jià),(1) Lidocaine ①適用于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT (IIb) 影響血液動(dòng)力學(xué)的室早(未定過級(jí)別) 電擊后仍為無脈搏VT/VF(未定過級(jí)別) ②不用于AMI的VF預(yù)防 ③初始負(fù)荷量1.0-1.5mg/kg，總量不超過3mg.kg(1h內(nèi)200- 300mg)，維持量1-4mg/min，VT復(fù)發(fā)追加0.5mg/kg

49、iv ④下列情況要減少用量 靜滴已24h以上 低排狀態(tài) (AMI后休克、心衰) 老年人70歲以上 肝功能障礙者 ⑤ 毒性反應(yīng)、語言不清、神智改變、肌肉抽動(dòng)、眩暈、 心動(dòng)過緩,,(2) Procainamide ①AF/AFL藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇律(IIa) 旁道控制心室率(IIb) 寬QRS波心速，不能

50、區(qū)別室或室上性(IIb) ②停用指標(biāo) 20mg/min靜注，心速已中止 QRS波增寬25% 已達(dá)總量17mg/kg (1.2克70kg者) ③ 維持量1-4mg/min ④不良反應(yīng)有低血壓，應(yīng)用中應(yīng)有心電、血壓監(jiān)護(hù) ⑤不適用QT延長(zhǎng)者，TdP發(fā)作者,,(3)Propafenone ① IC類，室內(nèi)阻滯、負(fù)性肌力作用強(qiáng)，非選擇性BB ②

51、美國(guó)FDA批準(zhǔn)口服用于無器質(zhì)性心臟病的室性、室 上性心律不齊，靜脈劑未批準(zhǔn)應(yīng)用 ③ 靜注1-2mg/kg 10mg/min，一般不靜脈維持 ④ 副作用心動(dòng)過緩、低血壓、胃腸道癥狀,,(4) 胺碘酮 ① 推薦指征(胺碘酮應(yīng)用指南) ⅰ. 危及生命復(fù)發(fā)性室律不齊 VF和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定VT 用于器質(zhì)性心臟病、MI后，尤其左心功能不全、室

52、 內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者 ⅱ. 非持續(xù)性室速，伴左心功能不全 ⅲ. AF維持竇律治療，也用于控制室率,,② 推薦理由： ⅰ. 2年內(nèi)降低心律失常事件60% ⅱ. 2年內(nèi)能維持竇律60%以上 ⅲ. 很小負(fù)性肌力影響 ⅳ. 極低的促心律失常發(fā)生率 ⅴ. 使用安全性較大 ⅵ. 按經(jīng)驗(yàn)給藥，無需電生理指導(dǎo),,③ 靜注用于糾治室速的Amiodarone劑量

53、 ⅰ. 通常情況150mg/10min，1mg/min 6h，隨后0.5mg/min 必要時(shí)追加150mg，24h可達(dá)2000mg ⅱ. 個(gè)別病例需給大量才有效，125mg/h 24h (總量3000mg) ⅲ. VF/無脈搏VT，開始300mg / 20-30min 靜推， 150mg快靜滴，隨后1mg/min 6h ， 0.5mg/min 維持,,④胺碘酮

54、急性作用 ⅰ.阻滯INa(失活狀態(tài)),呈電壓、使用依賴，IC50 3.6?M 近似IB作用 ⅱ.阻滯ICa-L(失活狀態(tài))呈電壓、使用依賴 IC50 ~ 0.25 ?M ⅲ.阻滯鉀通道 a. Ikr、Iks 輕微 b. Ito結(jié)果不一致 IC50 4.9 ?M c. Ik1只在高濃度(10-20

55、?M )才能顯示內(nèi)向(-120mV)， 外向(-50mV)電流降低，分別減少14%、12% d. IkNa IC50 1 ?M ，糾正洋地黃激發(fā)心律失常 e. Ik.Ach、IC50~2 ?M，有利于AF復(fù)律和預(yù)防,,⑤ 急性作用電生理效應(yīng) ⅰ.降低Vmax ⅱ.降低4相斜率，抑制自律性 ⅲ.減慢AVN 傳導(dǎo) ⅳ.對(duì)APD基本無影響,,

56、⑥ 靜注不良反應(yīng)(低血壓): ⅰ.胺碘酮本身具擴(kuò)血管作用，降低血壓 ⅱ. 胺碘酮靜注的血壓下降主要來自溶劑多聚山梨醇80和苯乙醇 ⅲ. 靜注胺碘酮的負(fù)性肌力影響1/2來自溶劑，靜注速度宜限在 15mg/min ⅳ. 現(xiàn)改用Amio-Aqueous劑型，溶劑中不含多聚山梨醇80和苯乙 醇，150-300mg/5min內(nèi)靜推，無低血壓反應(yīng)ⅴ. 靜脈炎,,⑦ 胺碘酮慢性作用 ⅰ. 基本

57、不顯 I 類作用 ⅱ. 降低ICa-L 13-43% ⅲ. 抑制鉀流 Ikr 降低 61% Iks 降低 45% Ik1 降低 44% Ito 降低23-44%,,⑧ 慢性作用電生理效應(yīng) ⅰ.延長(zhǎng)房、室心肌 APD ⅱ.延長(zhǎng)ERP ⅲ. Em和APA無影響,,⑨ I

58、kr 、Iks阻滯區(qū)別 ⅰ. 純Ikr的阻滯(Ikr心動(dòng)過緩復(fù)極電流) a. 代表藥物多非利特、依布利特 b. 心率越慢作用越強(qiáng)(反轉(zhuǎn)使用依賴) c. 誘發(fā)TdP發(fā)生率高 ⅱ. Ikr、Iks混合阻滯劑(Iks心動(dòng)過速?gòu)?fù)極電流) a. 代表藥物：胺碘酮、Azimilide b. 心率加快時(shí)，作用不減弱(帶使用依賴性質(zhì)) c. TdP發(fā)生

59、率低,,⑩ 心臟不良反應(yīng) ⅰ.竇緩和AVB，尤其原有竇房結(jié)、房室結(jié)功能障礙者 ⅱ.促心律失常發(fā)生率極低(TdP)，CAMIAT報(bào)告0.3% 而安慰劑組有3% ⅲ.當(dāng)有TdP發(fā)生，要檢查低血鉀、心動(dòng)過緩等因素參與,,?Amiodarone 的心外副作用(%) 試驗(yàn)(n) 長(zhǎng)期劑量 肺 甲狀腺 肝/胃

60、 眼 皮膚 BASIS(98) 200mg/d 0 4.1 1 3.1 2.0 CHF-STAT(336) 300mg/d 2.9 1.2 7.1 0

61、 0.3 EMIAT(743) 200mg/d 5.2 3.1 5.0 0.7 1.1 CAMIAT(606) 200mg/d 3.8 3.9 3.1 0.8 1.

62、9,,,,,? 隨訪 ⅰ.第一年每3個(gè)月隨訪一次 評(píng)估心律失?？刂魄闆r和不良反應(yīng) ⅱ. 第二年后每6個(gè)月隨訪一次 ⅲ. 隨訪心電圖，如QT正常，提示胺碘酮作用已減弱,總 結(jié),1. 惡性室律失常(VF/無脈搏VT)急性中止發(fā)作應(yīng)選電復(fù)律， 但藥物(胺碘酮)可增加復(fù)律成功率，減少?gòu)?fù)律后復(fù)發(fā)2. 惡性室律失常遠(yuǎn)期防治 缺血性心衰合并MVA，一、二級(jí)預(yù)防選ICD 非缺血性心衰

63、合并MVA，一級(jí)預(yù)防選ICD效益有限， 二級(jí)預(yù)防可選ICD，其次胺碘酮,,3.至今尚無理想的抗心律失常藥物用于防治MVA 胺碘酮抗心律失常譜比其他AAD大 胺碘酮促心律失常作用比其他AAD小 心衰、MI中并發(fā)的MVA只能選用胺碘酮 胺碘酮為抗危重心律失常的較理想藥物4. MVA防治應(yīng)采用綜合措施 缺血性者重建冠脈血運(yùn) 心衰者選用BBs，