常用護(hù)理診斷及護(hù)理措施

1、常用護(hù)理診斷名稱常用護(hù)理診斷名稱知識缺乏心輸出量減低活動無耐力有感染的危險(xiǎn)生活自理能力缺陷體溫過高清理呼吸道無效氣體交換受損組織灌注量改變便秘腹瀉有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)疼痛潛在的誤吸潛在的窒息潛在失用綜合癥有受傷的危險(xiǎn)體液不足有體液不足的危險(xiǎn)體液過多吞咽障礙尿潴留口腔粘膜異常體溫過低軀體移動障礙睡眠型態(tài)紊亂營養(yǎng)失調(diào)焦慮恐懼排尿異常功能性尿失禁反射性尿失禁壓迫性尿失禁緊迫性尿失禁完全性尿失禁舒適度改變語言溝通障礙活動無耐力：個(gè)體在進(jìn)行必需

2、的或希望的日?；顒訒r(shí)，處于生理上或心理上耐受能力降低的狀態(tài)。清理呼吸道無效：個(gè)體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。1）咳嗽無效或不咳嗽：2）無力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸頻率、深度異常；5）發(fā)紺。（1和2為必要依據(jù)）便秘：1）每周排便次數(shù)少于3次；2）排出干硬成型的糞便；3）排便時(shí)費(fèi)力；4）腸蠕動減弱；5）肛診可觸及糞塊。【護(hù)理措施】1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

3、①監(jiān)測并記錄病人的進(jìn)食量②按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物③根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施及飲食計(jì)劃④鼓勵(lì)適當(dāng)活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲⑤防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境2、體液不足體液不足①評價(jià)病人體液不足的原因和達(dá)到液體攝入量的方法。②記錄出入量③監(jiān)測血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。④密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。3

4、、便秘、便秘①多吃含纖維素豐富的食物及水果②鼓勵(lì)每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。6、語言溝通障礙、語言溝通障礙1和病人建立非語言的溝通信息。①利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲。②使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語。③鼓勵(lì)病人利用姿勢和手勢指出想要的東西。2把信號燈放在病人手邊。3鼓勵(lì)病人說話，病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)給予表揚(yáng)。4當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽。5每日進(jìn)行非語言溝通訓(xùn)練。6與病人交流時(shí)，使用簡

5、潔語句，語速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。7訓(xùn)練語言表達(dá)能力，從簡單的字開始，循序漸進(jìn)。8提供病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。⑼鼓勵(lì)熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護(hù)人員有效的溝通。⑽用語言表達(dá)病人對不能溝通的失望感，并解釋護(hù)士和病人雙方都需要有耐心。⑾把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。⑿利用能促進(jìn)聽力和理解的因素，如面對面，減少背景噪音，利用接觸或手勢協(xié)助交流。7、有廢用綜合征的危險(xiǎn)、有廢用綜合征的危險(xiǎn)①幫助交換身體姿勢，經(jīng)常從一側(cè)翻