5常用護(hù)理診斷

1、常用護(hù)理診斷,【名稱】活動(dòng)無耐力【定義】個(gè)體處于在生理上和心理上都無足夠的能量來耐受或完成必須的或希望進(jìn)行的日?；顒?dòng)的狀態(tài)。 【診斷依據(jù)】(1)主要依據(jù)：（活動(dòng)后生理反應(yīng)的改變）①呼吸方面：呼吸困難、呼吸急促、頻率減慢或過度增加；②循環(huán)方面：脈搏減弱、減慢、過快、節(jié)律改變或3分鐘后未能恢復(fù)到活動(dòng)前水平，血壓不能隨活動(dòng)而上升或收縮壓上升＞2.OkPa (15mmHg)。(2）次要依據(jù)：①虛弱、精神恍惚、疲乏、眩暈、面色蒼白或發(fā)給

2、。②活動(dòng)后出現(xiàn)心電 圖改變，表現(xiàn)為心律失?；蛐募∪毖??！鞠嚓P(guān)因素】(1)病理生理因素：①先天性心臟病、心肌病、充血性心力衰竭、心律失常、心絞痛、心肌梗死、瓣膜病、外周血管病變、貧血，以及慢性阻塞性肺疾病、支氣管和肺發(fā)育不良、肺不張等呼吸系統(tǒng)疾病，影響氧的運(yùn)輸；②急、慢性感染，內(nèi)分泌代謝紊a,慢性腎病或肝病以及神經(jīng)肌肉骨骼疾病使代謝率增加；③肥胖、飲食不當(dāng)、營養(yǎng)不良等能量供給不當(dāng)。(2）治療因素：①惡性腫瘤、外科手術(shù)、診斷性檢查和

3、治療過于頻繁等使代謝率增加；②血容量下降、臥床時(shí)間過長等，影響氧的運(yùn)輸。(3）情景因素：①繼發(fā)于抑郁、缺乏動(dòng)力、靜態(tài)生活方式等致活動(dòng)過少；②使用輔助器具（助行器、拐杖）、極度應(yīng)激、疼痛、環(huán)境障礙（如樓梯）、氣候異常（特別是潮濕而炎熱的氣候）、空氣污染（如煙霧、粉塵）、大氣壓改變（如遷往海拔高的地區(qū)生活）等使代謝率增加。(4）成熟因素：老年人肌肉的力量及靈活性減弱伴感覺缺失，使其自信心減低，可直接或間接地促發(fā)活動(dòng)無耐力。,【名稱】營養(yǎng)

4、失調(diào)：低于機(jī)體需要量【定義】個(gè)體處于營養(yǎng)素?cái)z入量不足以滿足機(jī)體需要量的狀態(tài)。 【診斷依據(jù)】(1)主要依據(jù)：①體重低于理想體重的20%以及上；②攝入食物明顯或不明顯低于機(jī)體正常需要量； ③膳食評估證實(shí)攝入食物低于或潛在低于推薦每日攝入量； ④體格檢查指標(biāo)如三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍值低于正常值 的60%。(2）次要依據(jù)：①存在促成攝入不足的因素；②較嚴(yán)重病例可出現(xiàn)情緒易激惹、記憶力減退、注意力不集中、肌肉松軟、血管脆性增加及皮膚、頭

5、發(fā)干枯等； ③實(shí)驗(yàn)室檢查可有血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降等。【相關(guān)因素】（1）病理生理因素：①與機(jī)體代謝率增高有關(guān)，如發(fā)熱、感染、燒傷、惡性腫瘤、外傷、甲狀腺功能亢進(jìn)等；②與能量攝取障礙有關(guān)，如慢性腸炎等所致腸道吸收障礙；③與食物攝入困難有關(guān)，如腦血管意外、腦性癱瘓、肌肉萎縮及帕金森病病人。(2)情景因素：①缺乏正確的營養(yǎng)知識；②因情緒緊張、抑郁，或因惡心、畏食、嘔吐致攝食量過少或偏食；③因放射治療或化學(xué)

6、治療致味覺改變或食欲下降，或因口腔疾患影響吞咽、咀嚼能力有關(guān)；④因經(jīng)濟(jì)、體力或交通不便無能力獲取所需要的食物；⑤與個(gè)體宗教信仰、飲食習(xí)俗有關(guān)。(3)成熟因素：①嬰兒及兒童因唇裂、顎裂等先天畸形影響攝食，父母缺乏營養(yǎng)知識致攝入不足，生長發(fā)育過速、營養(yǎng)需要量增高等；②青少年過度節(jié)食、神經(jīng)性畏食或偏食；③老年人因牙齒松動(dòng)或缺失、味覺改變或得不到所需食物。,【名稱】營養(yǎng)失調(diào):高于機(jī)體需要量【定義】個(gè)體處于營養(yǎng)素?cái)z入量超過代謝需要量，或體重超

7、常的狀態(tài)。 【診斷依據(jù)】 (1)主要依據(jù)：①體重超過理想體重的10%為超重，超過20%為肥胖。②TSF值超過正常值120%以上。(2)次要依據(jù)：①自述或被觀察到有不良飲食習(xí)慣。②活動(dòng)量少，食物攝人量超過代謝的需要量?！鞠嚓P(guān)因素】(1)病理生理因素：每日攝入能量與消耗量不平衡，可因味覺或嗅覺障礙引起攝入量增多，或個(gè)體于餐后缺乏飽感所致。 (2)情景因素：①不良的飲食習(xí)慣，如集中在晚餐進(jìn)食，飽食后靜坐，或于焦慮、抑郁、孤獨(dú)時(shí)有進(jìn)

8、食的習(xí)慣；②活動(dòng)量不足，體力消耗少；③缺乏營養(yǎng)知識，膳食結(jié)構(gòu)不合理；④妊娠期間體重增長過快；⑤激素治療所致食欲亢進(jìn)和肥胖傾向。(3)成熟因素：成人或老人活動(dòng)量減少，能量消耗減少。,【名稱】體溫過高【定義】個(gè)體的體溫升高至正常范圍以上。 【診斷依據(jù)】(1)主要依據(jù)：體溫升高，口腔、肛溫>37.8℃。體溫高于正常范圍，皮溫升高、心率加快。(2)次要依據(jù)：皮膚發(fā)紅、皮膚溫度升高，呼吸頻率加快，心動(dòng)過速、寒戰(zhàn)、立毛肌收縮、出汗、

9、全身肌肉酸痛、頭痛、食欲不振、疲乏不適、小兒驚厥?！鞠嚓P(guān)因素】 (1)治療因素：．與應(yīng)用某些藥物導(dǎo)致出汗能力降低有關(guān)。 (2)情景因素（個(gè)體的和環(huán)境的）：與體溫過高有關(guān)的情景因素包括：①導(dǎo)致出汗能力或出汗量相對不足的因素，如暴露于高溫和陽光，衣著與氣候不相宜，高溫季節(jié)無空調(diào)等；②循環(huán)血量減少的因素，如極度肥胖或脫水，激烈運(yùn)動(dòng)后水分?jǐn)z入不足等。 (3)成熱因素：新生兒和老年人體溫調(diào)節(jié)功能低下，易發(fā)生體溫失調(diào)。,【名稱】體液不足【

10、定義】個(gè)體處于血管內(nèi)、細(xì)胞間隙和（或）細(xì)胞內(nèi)脫水狀態(tài)。 【診斷依據(jù)】(1)主要依據(jù)：經(jīng)口攝人液體不足、水的攝入與排出呈負(fù)平衡、皮膚粘膜干燥、體重下降。(2)次要依據(jù)：尿量減少或過多、尿液濃縮、皮膚彈性差、口渴、惡心、畏食?！鞠嚓P(guān)因素】(1)病理生理因素：①與排尿過多有關(guān)，如糖尿病和尿崩癥；②與水分喪失增多有關(guān)，如發(fā)熱、新陳代謝率增高、引流過多、腹瀉和嘔吐、燒傷者皮膚水分蒸發(fā)過多。(2)情景因素：①與環(huán)境過熱、過于干燥有關(guān)；②

11、與因抑郁和疲乏不愿飲水有關(guān)；③與運(yùn)動(dòng)量過大、出汗過多和補(bǔ)充不足有關(guān)。 (3)成熟因素：①嬰兒或兒童由于水貯存量較少，濃縮尿的能力較差易發(fā)生體液不足； ②老年人因口渴感下降和水貯存量少易發(fā)生體液不足。,【名稱】體液過多【定義】個(gè)體處于細(xì)胞內(nèi)液或細(xì)胞間液過多的狀態(tài)。 【診斷依據(jù)】(1)主要依據(jù)：①水腫、頸靜脈怒張、肝頸反流征陽性。②肺淤血、胸腔積液。③肺動(dòng)脈壓改變、中心靜脈壓增高。(2)次要依據(jù)：①液體攝入量大于排出量、短期內(nèi)體

12、重增加。②呼吸困難、氣短、端坐呼吸、呼吸音異常（干濕噦音）。③血壓改變，可聞及第3心音。④少尿、氮質(zhì)血癥。⑤血紅蛋白和紅細(xì)胞比容降低、電解質(zhì)紊亂、尿比量改變；⑥精神狀態(tài)改變、煩躁不安、焦慮?！鞠嚓P(guān)因素】(1)病理生理因素：①腎衰竭引起水調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)；②各種心臟疾病所致前負(fù)荷增加、收縮力下降和心排出量減少；③肝臟疾病所致門靜脈高壓、血漿膠體滲透壓下降和鈉潴留； ④血管疾病，如靜脈曲張、脈管炎所致靜脈回流受損。(2)治療因素：腎上腺皮

13、質(zhì)治療所致鈉水潴留。(3)情景因素：①水、鈉攝人過多或蛋白質(zhì)攝入過少；②不能移動(dòng)、站立或坐得時(shí)間過長，石膏或繃帶過緊引起靜脈血淤滯；③妊娠子宮壓迫靜脈；④乳房切除術(shù)后淋巴液回流不暢。(4)成熟因素：老年人多見于周圍血管阻力增加和靜脈回流受損。,【名稱】皮膚完整性受損【定義】表皮和（或）真皮狀態(tài)改變?！驹\斷依據(jù)】(1)主要依據(jù)：表皮和真皮組織破損。(2)次要依據(jù)：表皮剝脫、局部發(fā)紅、有原發(fā)性或繼發(fā)性皮膚損害、皮膚瘙癢?！鞠嚓P(guān)

14、因素】(1)病理生理因素：肥胖或消瘦、水腫、循環(huán)改變等。(2)治療因素：放射治療、藥物作用、機(jī)械性損傷（如治療性固定裝置、石膏、約束繃帶等）。(3)成熟因素：年齡過大或過小。(4)情景因素：局部潮濕，認(rèn)知、感覺或活動(dòng)障礙，日灼等,【名稱】便秘【定義】以排便次數(shù)減少或糞便干硬為特征的個(gè)體正常排便習(xí)慣改變的狀態(tài)。 【診斷依據(jù)】(1)主要依據(jù)：排便次數(shù)減少，每周少于3次；糞便量少且干硬。(2)次要依據(jù)：包括：①排便困難、排便費(fèi)

15、力；②腹脹、腹痛；③腹部觸及糞塊； ④直腸滿脹感；⑤腸鳴音減弱；⑥食欲減退、頭昏；⑦使用輕瀉劑?！鞠嚓P(guān)因素】(1)病埋生理因素：包括：①脊髓損傷、腦血管意外、多發(fā)性血管硬化、癡呆癥、帕金森病等所致神經(jīng)反射障礙、盆底肌無力；②肥胖、糖尿病、尿毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退等所致代謝異常；③精神性疾病所致對排便刺激的反應(yīng)性降低；④痔瘡、肛裂等所致排便疼痛；⑤心肺疾病引起缺氧所致腸蠕動(dòng)減弱。(2)治療因素：①鋁劑、鈣劑、抗抑郁藥、

16、抗膽堿能藥、利尿劑、麻醉劑等不良反；②麻醉和外科手術(shù)導(dǎo)致腸蠕動(dòng)抑制；③濫用輕瀉劑。(3)情景因素：①妊娠、精神壓力、缺乏鍛煉和活動(dòng)等所致腸蠕動(dòng)減弱；②排便不規(guī)律；③排便時(shí)缺乏私密性；④膳食中纖維素不足；⑤液體攝人量不足；⑥排便時(shí)懼怕肛門疼痛；⑦忽視便意。,【名稱】壓力性尿失禁【定義】為個(gè)體在腹內(nèi)壓增加時(shí)無意識排出少量尿液的狀態(tài) 。 【診斷依據(jù)】包括：①腹內(nèi)壓增高如噴嚏、咳嗽、大笑或提重物時(shí)有滴尿現(xiàn)象；②尿失禁時(shí)排尿量低于50ml

17、?！鞠嚓P(guān)因素】(1)病埋生理因素：雌激素水平下降致盆底肌和支持性結(jié)構(gòu)退化。(2) 情景因素：肥胖或妊娠等所致盆底肌薄弱和腹內(nèi)壓增高。(3)成熟因素：老年人肌肉張力減退。,【名稱】軀體活動(dòng)障礙【定義】個(gè)體處于軀體移動(dòng)受限的狀態(tài)。 【診斷依據(jù)】(1)主要依據(jù)：④在特定環(huán)境中，有目的的活動(dòng)能力受到損害（如床上活動(dòng)、移動(dòng)和行走）；②活動(dòng)范圍受限。(2)次要依據(jù)：①活動(dòng)被約束；②不愿意活動(dòng)。 【相關(guān)因素】(1)病理生理因素：①

18、神經(jīng)系統(tǒng)疾病（帕金森病、肌無力）、肌肉營養(yǎng)不良、部分或全身癱瘓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、顱內(nèi)壓增高、感覺缺失、骨折、結(jié)締組織疾病，使活動(dòng)強(qiáng)度和耐力減退；②與水腫有關(guān)（滑膜液增多）。(2)治療因素：①使用石膏或夾板、靜脈插管等外用器具；②使用假肢、拐杖等使行走應(yīng)具備的強(qiáng)度和耐力不足。(3)情景因素：疲勞或疼痛。(4)成熟因素：①先天性骨骼缺陷、骨髓炎、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，導(dǎo)致步態(tài)異常； ②年人運(yùn)動(dòng)的敏捷性下降或肌肉無力。,【名稱】清理呼

19、吸道無效【定義】個(gè)體處于不能有效清理呼吸道中的分泌物和吸人的異物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。 【診斷依據(jù)】(1)主要依據(jù)：①咳嗽無效或不能或不敢咳嗽；②呼吸困難；端坐呼吸；發(fā)紺、不安、說話困難。(2)次要依據(jù)：①呼吸音消失，偶有噦音、喘鳴音；②呼吸速率、節(jié)律和深度異常?！鞠嚓P(guān)因素】(1)環(huán)境因素：主動(dòng)吸煙或被動(dòng)吸煙。(2)氣道狀態(tài)：①氣道痙攣；②分泌物過多；③有異物存在。(3)生理因素：①慢性阻塞性肺疾病、感染；②哮喘；③肌

20、無力。,【名稱】氣體交換受損【定義】個(gè)體處于肺泡與肺毛細(xì)血管間氧合不足或過多和（或）二氧化碳排出不足或過多。 【診斷依據(jù)】(1)主要依據(jù)：用力時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。(2)次要依據(jù)：包括：①鼻翼煽動(dòng)，呼吸速率、節(jié)律、深度異常；②出現(xiàn)呼氣相延長的撅嘴呼吸；③意識障礙、嗜睡、精神錯(cuò)亂或容易激動(dòng)； ④神情不安或疲乏；⑤血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)，血氧飽和度下降， PCO2升高，PO2降低；⑥出現(xiàn)發(fā)紺?！鞠嚓P(guān)因素】(1)病埋生理因素：肺泡－微血管膜發(fā)生病

21、理性改變。,【名稱】睡眠型態(tài)紊亂【定義】睡眠的量與質(zhì)在一定的時(shí)間內(nèi)紊亂。 【診斷依據(jù)】(1)主要依據(jù)： ①自訴難以入睡或入睡時(shí)間超過30分鐘； ② 清晨早醒，醒得比期望的要早； ③ 夜間頻繁醒轉(zhuǎn)，一夜醒轉(zhuǎn)次數(shù)達(dá)3次以上。(2)次要依據(jù)： ①睡眠時(shí)間少，低于該年齡段的正常值；②抱怨沒有得到充足睡眠；③s1時(shí)間延長，S3、S4和REM睡眠比例減少；④白日昏昏欲睡，易疲勞；⑤認(rèn)知行為的改變，如易激惹、不安、定向力減退、注意力范圍縮小等

22、；⑥輕度的眼球震顫、輕度的手部震顫、眼瞼下垂、黑眼圈、頭低垂、身體松弛、言語不清、用詞不當(dāng)、常打哈欠等。【相關(guān)因素】(1)病理生理因素：與下列情況引起的覺醒有關(guān)，如疼痛、呼吸困難、胸悶、肢體麻木、尿頻、腹瀉、便秘、腹脹、尿潴留、甲狀腺功能亢進(jìn)等。(2)治療因素：①石膏、牽引、靜脈注射治療等所致不能采取習(xí)慣的睡姿；②使用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥、降壓藥等所致白日睡眠過多；③使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素、可卡因等與所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高

23、。(3)情景因素：①白日睡眠過多；②不恰當(dāng)?shù)陌兹栈顒?dòng)；③抑郁；④焦慮；⑤恐懼；⑥懷孕所致不適；⑦職業(yè)、情感、社會、性愛和金錢等使生活受干擾；⑧環(huán)境變化； ⑨生物鐘規(guī)律變化。(4)成熟因素：①兒童恐懼黑暗；②更年期女性荷爾蒙分泌變化。,【名稱】知識缺乏（具體說明）【定義】指個(gè)體缺乏特定的信息，如缺乏有關(guān)自理、疾病處理與保健的知識與技能的狀態(tài)。 【診斷依據(jù)】(1)主要依據(jù)：①自訴缺乏有關(guān)知識和技能并尋求信息；②未正確執(zhí)行醫(yī)生、護(hù)士

24、的要求和囑咐。(2)次要依據(jù)：①從談話中表現(xiàn)出對信息的誤解，如對健康的不正確概念，或不利于健康的行為；②未將治療計(jì)劃落實(shí)到日常生活中；③表現(xiàn)出由于缺乏信息和誤解而出現(xiàn)的心理變化，如焦慮、抑郁等。【相關(guān)因素】(1)病理生理因素：任何已存在的或新出現(xiàn)的醫(yī)療問題。(2)情景因素：①過去未接觸過的情景，如新的診斷方法、使用新的藥物、治療措施過于復(fù)雜；②存在認(rèn)知上的限制，智力較差或未受過有關(guān)的教育；③缺乏興趣和學(xué)習(xí)動(dòng)力，或因情緒不好而拒

25、絕學(xué)習(xí)；④存在文化和語言的差異或不熟悉信息資源。(3)成熟因素：①兒童期：多與缺乏生活自理、衛(wèi)生習(xí)慣、營養(yǎng)需要和安全保障方面的加識有關(guān)；②青春期：除缺乏上述知識外，多數(shù)還與缺乏性發(fā)育、交通安全、抵制陋習(xí)（酗酒、吸煙、賭博）和維護(hù)健康的鍛煉等知識有關(guān)；③成年期：與缺乏婚姻、性生活、妊娠、如何成為稱職父母、更年期保健和從事健康鍛煉的知識有關(guān)；④老年期：多與缺乏有關(guān)識別各種疾病的早期征象、年齡的影響、感覺缺陷以及保健措施等方面的知識有關(guān)。

26、,【名稱】身體意象紊亂【定義】個(gè)體在軀體自我的精神形象方面出現(xiàn)混亂。 【診斷依據(jù)】(1)主要依據(jù)：①訴說表現(xiàn)對自己身體的外表、結(jié)構(gòu)或功能改變看法的感覺和感知，如害羞、窘迫、內(nèi)疚、厭惡；②對現(xiàn)實(shí)的或感知的身體結(jié)構(gòu)或功能變化有言語的或非言語的消極反應(yīng)，如對自己身體采取回避、監(jiān)視等行為。(2)次要依據(jù)：1)客觀依據(jù)：①失去了身體的某部分或喪失了某種功能。②消極的行為反應(yīng)，對無功能部分的傷害，不看和（或）不去觸摸身體的某部分，隱蔽或過

27、分暴露身體某部分；對自己身體與環(huán)境感的空間關(guān)系估計(jì)能力發(fā)生改變；回避社交場合；有自傷行為或自殺企圖，過多進(jìn)食或絕食等。2)主觀依據(jù)：①訴說對自己的身體感到無助、無能為力或絕望及由此帶來的生活方式的改變。②拒絕證實(shí)或談?wù)撘汛嬖诘纳眢w變化或?qū)ι眢w的變化產(chǎn)生偏見，害怕他人的反應(yīng)和被他人排斥。③強(qiáng)調(diào)以前的體力、身體功能或外表，或過度強(qiáng)調(diào)、夸大尚留存的功能和力量?！鞠嚓P(guān)因素】(1)病理和生理因素：慢性疾病、嚴(yán)重外傷及喪失肢體或功能所致的外

28、表改變。(2)社會因素：①因患神經(jīng)癥、神經(jīng)性畏食癥等對外表的不現(xiàn)實(shí)感；②因文化的、精神的或發(fā)展的變化等導(dǎo)致對身體形象的看法的改變。(3)情景因素：①因住院、乎術(shù)、化療、放療等引起的外表改變；②因肥胖、妊娠、不f等對外表的影響。,【名稱】社交障礙【定義】 指個(gè)體處于社交互動(dòng)有負(fù)面的、無效的或不滿意的反應(yīng)狀態(tài)。 【診斷依據(jù)】(1)主要依據(jù)：①自述無能力建立和（或）維持穩(wěn)定的支持性的關(guān)系；②不滿意社交網(wǎng)絡(luò)。(2)次要依據(jù)：①社

29、交隔離；②人際關(guān)系膚淺；③就人際關(guān)系埋怨他人；④回避他人；⑤工作中人際關(guān)系緊張；⑥被誤解的感覺；⑦被拒絕的感覺?！鞠嚓P(guān)因素】(1)病理生理因素：①軀體移動(dòng)受限或精力不足；②聽力或視力缺陷、智力遲鈍、語言障礙或慢性精神病所致溝通障礙。(2)治療因素：①外科手術(shù)所致體貌改變；②治療性隔離。(3)情景因素（個(gè)體的、環(huán)境的）：與下列情況引起的人際疏遠(yuǎn)有關(guān)：不斷抱怨、敵視、懷疑或不信任、行為自私、極度焦慮、沖動(dòng)行為、依賴性行為、情感幼