護(hù)理診斷與護(hù)理措施

1、護(hù)理診斷與護(hù)理措施、評價(jià)護(hù)理診斷與護(hù)理措施、評價(jià)1.意識障礙：與腦出血腦水腫有關(guān)護(hù)理措施：（1）應(yīng)用脫水利尿藥物（2）病情穩(wěn)定后給予抬高床頭1530，利于頭部靜脈回流減輕腦水腫（3）吸氧可改善腦部缺氧狀況，保護(hù)腦組織2.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)護(hù)理措施：（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。（2）協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體。3.皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：（1）每2～3小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免局部皮膚持續(xù)受壓。（2）

2、保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩。4.潛在并發(fā)癥：肺部感染護(hù)理措施：（1）遵醫(yī)囑給予預(yù)防感染藥物。（2）每2～3小時(shí)協(xié)助翻身叩背一次，促進(jìn)痰液排出。5.潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍護(hù)理措施：（1）醫(yī)護(hù)積極配合去除應(yīng)激因素。（2）早期留置胃管進(jìn)行合理的營養(yǎng)營養(yǎng)支持在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血的護(hù)理中非常重要，進(jìn)食少和機(jī)體分解代謝亢進(jìn)常加速出血的發(fā)生。在48h內(nèi)及早置入胃管既可補(bǔ)充營養(yǎng)，又可監(jiān)測胃內(nèi)的出血變化。鼻飼物應(yīng)選擇高蛋白、高熱量易消化、細(xì)軟的流質(zhì)

3、。每次進(jìn)食前應(yīng)抽取胃液觀察顏色及量。（3）胃出血出現(xiàn)時(shí)積極配合醫(yī)生治療，正確執(zhí)行醫(yī)囑氣管插管的適應(yīng)癥氣管插管的適應(yīng)癥1.因嚴(yán)重低氧血癥或其他原因需要較長期機(jī)械通氣，而又不考慮進(jìn)行氣管切開的患者。2.不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時(shí)有誤吸危險(xiǎn)者。3.下呼吸道分泌物過多或出血需要反復(fù)吸引者。4.上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。5.因診斷和治療需要，在短時(shí)間內(nèi)要反復(fù)插入支氣管鏡者，為了減少患者的痛苦和操

4、作方便，也可以事先行氣管插管。6.患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣者。7.外科手術(shù)和麻醉，如需要長時(shí)間麻醉的手術(shù)、部分口腔內(nèi)手術(shù)預(yù)防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術(shù)等。氣管插管護(hù)理氣管插管護(hù)理1、氣管插定管的固定質(zhì)地柔軟的氣管插管要與硬牙墊一起固定，可用膠布、寸帶雙固定，防止移位或脫出。寸后記錄時(shí)間、體位、皮膚情況，對病情不允許翻身的病人，給予臥氣墊床，23小時(shí)按壓身體受壓部位。3.采取舒適臥位，平臥位抬高床頭時(shí)，不應(yīng)高于3

5、0度，需半臥位時(shí)，應(yīng)做好襯墊，防止身體下滑。4.協(xié)助病人翻身，更換床單及衣服時(shí)，要抬起病人的身體，防止托、拉、拽等動作。5.使用搪瓷便盆時(shí)，應(yīng)抬高病人臀部，不可硬塞，硬拉，嚴(yán)禁使用掉瓷的便盆。6.使用石膏、夾板、牽引的病人，襯墊要松軟適度，尤其注意骨突出的襯墊。7.保持病人皮膚清潔，定時(shí)溫水擦浴，保持床單元平整、干燥、無渣，及時(shí)清理大、小便，對易出汗和大、小便失禁的病人應(yīng)及時(shí)更換床單。8.交接班時(shí)認(rèn)真交接皮膚及護(hù)理措施的執(zhí)行情況，對于1

6、度壓瘡的病人壓紅部位嚴(yán)禁按摩，以防加重局部組織損傷。壓瘡的防護(hù)措施壓瘡的防護(hù)措施1.Ⅰ期壓瘡的處理原則為去除危險(xiǎn)元素，避免壓瘡進(jìn)展，但不主張局部按摩，因?yàn)榘茨又亟M織的病理損害。①改變體位，避免局部組織受壓：每兩小時(shí)翻身，及采用減少受壓部位壓力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用紅外線、紫外線或烤燈照射的物理療法，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，④加強(qiáng)全身營養(yǎng)。2.Ⅱ期壓瘡除避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷、物理療法及加強(qiáng)全身營養(yǎng)同Ⅰ期壓

7、瘡處理外，Ⅱ期壓瘡的處理原則為保護(hù)創(chuàng)面和預(yù)防創(chuàng)面感染。①水泡的處理，未破潰的小水泡應(yīng)盡量減少局部受摩擦，讓其自行吸收。大水泡，則應(yīng)在無菌條件下，用注射器穿刺抽吸泡內(nèi)滲液后，覆蓋無菌輔料。②破潰創(chuàng)面的處理：消毒創(chuàng)周皮膚，清潔創(chuàng)面，然后根據(jù)創(chuàng)面有無感染，選用無菌輔料覆蓋或抗生素，紗布濕料或濕潤燒傷膏、多愛夫，康惠爾潰瘍貼等外敷，但不主張用甲紫，一面促使感染像深部組織發(fā)展。3.Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡Ⅲ期壓瘡的處理原則為清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽

8、組織生長。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷和加強(qiáng)全身營養(yǎng)仍然是Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡處理的前提。①基本措施是清創(chuàng)、外敷、無菌敷料包扎。清創(chuàng)要徹底，可用外科手術(shù)刀或剪子去除壓瘡邊緣和底部的腐肉及壞死組織，直至出現(xiàn)滲透的新鮮創(chuàng)面，以利于健康組織的修復(fù)和生成。中醫(yī)外敷藥物如濕潤燒傷膏等，可根據(jù)壓瘡的深淺、有無分泌物及壞死組織、患者的經(jīng)濟(jì)承受力和條件等合理選擇。糖尿病病人護(hù)理常規(guī)糖尿病病人護(hù)理常規(guī)1.給予精神安慰，解除患者思想顧慮，保持情緒穩(wěn)