記錄中山看男科遠大可靠醫(yī)生患者主訴問診表

1、博醫(yī)堂醫(yī)館祝您早日康復記錄中山看男科遠大可靠醫(yī)生患者主訴問診表記錄中山看男科遠大可靠醫(yī)生患者主訴問診表日期：日期：年月日姓名：姓名：年齡：年齡：職業(yè)：職業(yè)：地址：地址：電話：話：一.請寫出主訴內容、不適情況（癥狀）、大約起始時間、自估起因等：請寫出主訴內容、不適情況（癥狀）、大約起始時間、自估起因等：二.初潮年齡（初潮年齡（）周歲，月經周期（）周歲，月經周期（）至（）至（）天，行經時間（）天，行經時間（）至（）至（）天）天經期（提前經期

2、（提前推遲推遲時早時遲）時早時遲）三.經量的多少（很多經量的多少（很多較多較多適中適中較少較少很少）很少）經血的顏色（暗黑經血的顏色（暗黑紫暗紫暗深紅深紅正常正常鮮紅鮮紅淡紅淡紅其他）其他）經血的氣味（很臭經血的氣味（很臭較臭較臭不明顯不明顯其他）其他）經血的質地（濃稠經血的質地（濃稠較粘稠較粘稠正常正常較稀較稀清?。┣逑。┰陆浻袩o血塊排出？（月經有無血塊排出？（），血塊大?。ê艽螅?，血塊大小（很大較大較大較小較小很?。┖苄。┭獕K排出后

3、感覺（舒服很多血塊排出后感覺（舒服很多差不多差不多有熱感有熱感其他）其他）四.月經期間的反應：月經期間的反應：如果字母項選擇如果字母項選擇“是”則下面不用填，否之續(xù)填。則下面不用填，否之續(xù)填。（1）.月經前后乳房脹痛嗎？（月經前后乳房脹痛嗎？（）痛得厲害與否？（）痛得厲害與否？（）（2）.月經前后腹部脹痛嗎？（月經前后腹部脹痛嗎？（）痛得厲害與否？（）痛得厲害與否？（）（3）.腹部脹或痛時，用手按壓的感覺是腹部脹或痛時，用手按壓的感覺是

4、（舒服一點（舒服一點更痛更痛無明顯感覺）無明顯感覺）（4）.腹部脹或痛時，用熱物敷是腹部脹或痛時，用熱物敷是（舒服一點（舒服一點更痛更痛都差不多）都差不多）（5）.腹部有無空墜感？（腹部有無空墜感？（）小肚子涼不涼？（）小肚子涼不涼？（）（6）行經期間的身體狀況）行經期間的身體狀況（怕冷、手腳冰涼（怕冷、手腳冰涼感冒發(fā)熱感冒發(fā)熱牙出血牙出血鼻出血鼻出血暗瘡增多、經暗瘡增多、經后減少后減少頭痛頭痛頭暈頭暈腹瀉、拉肚子腹瀉、拉肚子胸悶欲吐胸

5、悶欲吐痰多痰多足跟痛足跟痛手心或足心熱手心或足心熱午后發(fā)熱午后發(fā)熱煩躁煩躁易怒易怒無癥狀無癥狀其他）其他）（7）.有無腰酸痛？（有無腰酸痛？（）酸痛時間是（經前）酸痛時間是（經前經時經時經后經后平時就有）平時就有）（8）腰酸痛的程度如何？（嚴重腰酸痛的程度如何？（嚴重較重較重一般一般輕微輕微無），耳鳴聲（很大無），耳鳴聲（很大較大較大較小較小很小無）無）五.白帶量（很多白帶量（很多較多較多一般一般較少較少很少）白帶異常持續(xù)（很少）白帶異