老年性心律失常的診

1、老年性心律失常的診治,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科 郭妍,老年人心律失常的發(fā)生率,期前收縮 室上性 室性60歲以上 5% 10%65歲以上 10% 6～11%70歲以上 85% 75%80歲以上 100%

2、 96%,老年常見心律失常,心房顫動(dòng)： 住院老年病人發(fā)生率10～15%緩慢性心律失常 老年人竇房結(jié) 和房室結(jié)的功能常減低嚴(yán)重室性心律失常 Lown氏分級(jí) 嚴(yán)重心律失?？蛇_(dá)25%,老年人心律失常的特點(diǎn),與器質(zhì)性心臟病有關(guān)并存多種心臟疾病伴肝腎功能減退，影響藥物的代謝和排泄,常見病因,冠心病肺心病心臟退行性變肺部疾病內(nèi)分泌疾病胃腸道疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病多種嚴(yán)重感

3、染藥物及手術(shù)影響 電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),心律失常的治療措施,藥物介入治療外科手術(shù),抗心律失常藥物分類,類別 通道作用 復(fù)極時(shí)間 代表藥物 ⅠA 鈉通道阻滯++ 延長(zhǎng) 奎尼丁、普魯卡因胺 ⅠB 鈉通道阻滯+ 縮短 利多卡因、美西律 ⅠC

4、 鈉通道阻滯+++ 不變 普羅帕酮、氟卡尼 ⅠB/C 鈉通道阻滯+++ 縮短 莫雷西嗪 Ⅱ 抑制4相除極電流，減弱L-Ica 不變 β-阻滯劑 Ⅲ 鉀通道阻滯 顯著延長(zhǎng) 溴卞胺,Ibutilide,Dofetilide Ⅱ/Ⅲ

5、 鉀通道阻滯 顯著延長(zhǎng) Ambasilide,索托洛爾 Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ 鉀、鈉、鈣通道均有阻滯 顯著延長(zhǎng) 胺碘酮 ⅣA 鈣通道阻滯 不變 維拉帕米, 地爾硫卓 ⅣB 鉀通道開放劑（超極化） 不變/縮短 ATP, 腺苷,,,,藥物選擇的依據(jù),基礎(chǔ)心臟病 心

6、功能 藥物副作用 總體死亡率,老年人使用抗心律失常藥物注意點(diǎn),負(fù)性肌力作用β-Block，維拉帕米最為顯著致心律失常作用延長(zhǎng)QT間期，延緩傳導(dǎo)、延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間而誘發(fā)心律失常劑量因肝腎功能常有不同程度的減低，應(yīng)檢測(cè)臟器功能，如有變化須減量常合并使用多種藥物，應(yīng)注意藥物間的相互作用，酌情調(diào)整劑量,抗心律失常藥物的聯(lián)合應(yīng)用原則,非同類藥物的聯(lián)合作用機(jī)制不同的聯(lián)合低劑量的聯(lián)合注意聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的副作用注意針對(duì)不同的基礎(chǔ)病變進(jìn)行

7、聯(lián)合,,房性早博和房室交界區(qū)早博 無癥狀者無須治療有癥狀的患者首先 去除可能的誘因首選的藥物是β-受體阻滯劑,,室上性心動(dòng)過速 發(fā)作時(shí)的急性處理:迷走神經(jīng)刺激法口服藥物治療:鈣離子拮抗劑,β受體阻滯劑.靜脈用藥:在心電監(jiān)護(hù)下使用腺苷,非雙氫吡啶類鈣拮抗劑或β受體阻滯劑或西地蘭0.4mg稀釋后靜注.胺碘酮150mg緩慢靜注.或普羅帕酮70mg稀釋后緩慢靜脈注射.必要時(shí)可重復(fù)使用.食道心房起搏法:超速起搏?？缮?長(zhǎng)期治療

8、:射頻消融術(shù)已成為主要治療方法藥物治療有非雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑,β受體阻滯劑和地高辛無器質(zhì)性心臟病的患者,還可選擇Ic類抗心律失常藥物(普魯帕酮)器質(zhì)性心臟病,可選用胺碘酮,,房室折返性心動(dòng)過速 急性發(fā)作：旁道逆?zhèn)餍?選用鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑等旁道前傳型 選用的藥物應(yīng)同時(shí)抑制房室結(jié)和旁道的藥物,如Ic和Ⅲ類抗心律失常藥物高危病人、有癥狀以及藥物療效差或不能耐受藥物治療的病人，行射頻消融治療,,房性心動(dòng)過速

9、 多發(fā)生于慢性肺病、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂者處理：基礎(chǔ)疾病治療去除誘發(fā)因素心室率過快 選用β受體阻滯劑,鈣離子拮抗劑或胺碘酮洋地黃類藥物對(duì)房性心動(dòng)過速本身無明顯療效,但可控制心室率,,房 顫治療原則控制心室率預(yù)防栓塞恢復(fù)并維持竇性心律,控制心室率的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn),優(yōu) 點(diǎn)控制心室率一項(xiàng)治療措施，就顯著減輕部分患者癥狀與復(fù)律相比，控制心室率較易達(dá)到很少或不會(huì)引起致室性心律失常作用,缺 點(diǎn)心室率不規(guī)則，部分患者仍有癥

10、狀血流動(dòng)力學(xué)改善不徹底過慢的心室率，部分患者需植入永久性起搏器不降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn),心室率控制的標(biāo)準(zhǔn),心室率控制的標(biāo)準(zhǔn)隨年齡而異靜息時(shí)心室率70~80次/min運(yùn)動(dòng)時(shí)90~100次/min,控制心室率的治療措施,藥物治療 非藥物措施,控制心室率的藥物治療,維拉帕米、地爾硫卓或β阻滯劑伴充血性心力衰竭者，洋地黃可為一線藥物，有些患者需要地高辛、鈣拮抗劑和β阻滯劑聯(lián)合治療伴房室旁路前傳者，需注意以下幾點(diǎn)禁用抑制房室結(jié)傳導(dǎo)

11、功能藥物伴血流動(dòng)力學(xué)惡化者，首選直流電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)異常不明顯者，選用普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮,轉(zhuǎn)復(fù)竇律,藥物轉(zhuǎn)復(fù) 較電轉(zhuǎn)復(fù)簡(jiǎn)單，但效果較差 有抗心律失常藥物的副作用電轉(zhuǎn)復(fù) 成功率較高，需要麻醉 以上兩種復(fù)律方法均需要抗凝治療其他轉(zhuǎn)復(fù)竇律的方法 外科手術(shù)、導(dǎo)管射頻消融、起搏治療及心房除顫器等,轉(zhuǎn)復(fù)竇律的藥物,明確有效的藥物 胺碘酮、伊布利特、多非利特、氟卡尼、普羅帕酮、奎尼丁療效稍差

12、或研究未完善的藥物 ?-受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、 地高辛、雙異丙吡胺,維持竇性心律的治療,根據(jù)基礎(chǔ)心臟病不同選擇藥物充血性心力衰竭：胺碘酮、 Dofetilide、Ibutilide冠心?。?-受體阻滯劑高血壓心臟?。簾o左室肥厚和冠心病者,選用普羅帕酮和氟卡尼;左室明顯肥厚者選用胺碘酮WPW綜合征：旁路射頻消融,避免使用地高辛,控制心室率/轉(zhuǎn)復(fù)竇律相關(guān)臨床研究,目前的隨機(jī)對(duì)照研究RACE (Rate con

13、trol vs.Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation)PIAF (The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation)STAF(The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation)AFFIRM (The Atrial Fibrillati

14、on Follow-up Investigation of Rhythm Management),RACE,病例數(shù)：522例病例來源：1997-1999年之間住院患者入選標(biāo)準(zhǔn)：有持續(xù)性房顫曾接受過電轉(zhuǎn)復(fù)平均隨訪時(shí)間：2.3年實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)：死于心血管事件、心衰、血栓并發(fā)癥、出血或安裝起搏器及嚴(yán)重的藥物副作用分組：隨機(jī)分兩組，兩組均采用華法林抗凝治療 (1)電轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律組 (2)控制

15、心室率組結(jié)果：在死亡和心血管事件及出血合并癥 方面無明顯區(qū)別 復(fù)律者房顫復(fù)發(fā)較多，心衰發(fā)生率低,PIAF,評(píng)價(jià)地爾硫卓控制心室率與維持竇律對(duì)生活質(zhì)量影響結(jié)果顯示兩組間癥狀和生活質(zhì)量均無差異維持竇律組運(yùn)動(dòng)耐量提高維持竇律組住院率高于控制心室率組,STAF,德國(guó)的一項(xiàng)前瞻性、多中心研究病例數(shù)：200例平均隨訪時(shí)間：19月分組 (1)維持竇律組

16、 (2)控制心室率組結(jié)論 兩組生活質(zhì)量等無差異 維持竇律組住院的比例大、時(shí)間長(zhǎng)(多次轉(zhuǎn)復(fù)和 用抗心律失常藥有關(guān)),AFFIRM,AFFIRM: A Large, Multicenter Trial Studying Rate Versus Rhythm Control病例數(shù)：4060例病例來源：1995-1999

17、年之間加拿大和美國(guó)213個(gè)中心平均隨訪時(shí)間：3.5年病人平均年齡：70歲分組：隨機(jī)分兩組，兩組均采用華法林抗凝治療 (1)維持竇律組 (2)控制心室率組 ACC Annual Scientific Session 2002 on March 18, 2002,AFFIRM,結(jié)果顯示兩組死亡率沒有明顯區(qū)別，但維持竇律組死亡率有增加趨勢(shì)(356vs.306)

18、維持竇律組住院率高于控制心室率組生活質(zhì)量?jī)山M沒有區(qū)別考慮到死亡率和住院率及費(fèi)用，控制心室率組可能更有優(yōu)勢(shì),AFFIRM,結(jié)論心室率控制可被認(rèn)為是主要的治療，或者短時(shí)間竇律不能維持者的次要治療華法林抗凝治療必須持續(xù)，即使竇律也應(yīng)如此本研究是在老年病人中進(jìn)行的，該結(jié)果是否適合年輕人尚不清楚,隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果提示,轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律并不優(yōu)于藥物控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后，長(zhǎng)期復(fù)發(fā)比例高,致住院機(jī)率增加控制心室率應(yīng)作為治療房顫的首要選擇，轉(zhuǎn)

19、復(fù)竇 律的效果不好應(yīng)盡早放棄口服抗凝藥物對(duì)具有卒中危險(xiǎn)因素的患者是有益的消融和起搏是控制房顫心室率的另一選擇(藥物失敗),房顫治療的建議性選擇,房顫首選控制心室率治療發(fā)作頻繁的陣發(fā)性房顫可轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律病程不超過半年的持續(xù)性房顫可試行復(fù)律治療永久性及復(fù)律未成功的房顫采用控制心室率的方法，以上均需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療與基礎(chǔ)病變有關(guān)的房顫首先要糾正基礎(chǔ)病明確與肺靜脈或上腔靜脈肌袖相關(guān)的房顫可進(jìn)行射頻消融,根據(jù)非侵入性方法選

20、擇個(gè)體化的AAD治療。主要是抑制動(dòng)態(tài)心電圖中PVC根據(jù)侵入性方法選擇個(gè)體化的AAD治療，主要抑制程控電刺激誘發(fā)的VT經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用β受體阻滯劑經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用胺碘酮,室速藥物治療策略,單形性 VT,,,,心功能正常,心功能減退（EF↓）,,選擇其中一種,,普魯卡因胺索它洛爾胺碘酮利多卡因,,靜脈給藥,,胺碘酮150mg/10min利多卡因0.5～0.75mg/kg,,同步直流電復(fù)律,,,失敗,,,,穩(wěn)定VT的治療原則（

21、一）,34,多形性 VT,,,,QT間期 正常,QT間期 延長(zhǎng) （TdP）,,改善缺血糾正電解質(zhì)紊亂,β受體阻滯劑利多卡因胺碘酮普魯卡因胺索它洛爾,,給藥超速抑制先天性者,,鎂劑異丙腎利多卡因苯妥英鈉,,同步直流電復(fù)律,,,,失敗,,糾正電解質(zhì)紊亂,,,,,,β受體阻滯劑,,,失敗，且心功能受損,,穩(wěn)定VT的治療原則（二）,,,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT的治療-藥物選擇,,,,36,血流動(dòng)力學(xué)

22、不穩(wěn)定VT/VF治療,治療原則 立即電擊終止，VT 同步直流電復(fù)律 非同步除顫 VF無脈搏VT或心臟驟停VF 連續(xù)電擊3次,,,,,,,,,,,出現(xiàn)電擊抵抗：胺碘酮150～300mg iv后，360W電擊。,,心室顫動(dòng)和心室撲動(dòng)非同步直流電復(fù)律,用300-360J電擊，反復(fù)三次后若無效,應(yīng)快速給予腎上腺素1mg，或給予利多卡因50-

23、100mg/胺碘酮150-300mg后再重復(fù)電擊靜點(diǎn)5%碳酸氫納 糾正酸中毒保持呼吸道通暢積極處理原發(fā)疾病和誘因，以防復(fù)發(fā),緩慢性心律失常,病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS ）按傳導(dǎo)阻滯發(fā)生部位分竇房導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,處 理: 針對(duì)病因治療 無癥狀者 可定期隨訪、避免使用各種可能減慢心率的藥物 有癥狀者 可選用氨茶堿、舒喘靈、阿托品、麻黃素等來提高心率、嚴(yán)重者可靜脈用藥

24、 有快-慢綜合征、雙結(jié)病變、明顯腦供血不足癥狀,出現(xiàn)黑蒙甚或暈厥者、安裝心臟起搏器,房室傳導(dǎo)阻滯,處理原則首先是原發(fā)病治療,應(yīng)用阿托品或異丙腎上腺素僅作為暫時(shí)治療.心臟起搏治療 I度 AVB和II度 I型不需要治療 II度 II型和III度 AVB有癥狀者需要安置心臟起搏器,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,病因治療避免使用可能加重傳導(dǎo)阻滯的藥物阻滯嚴(yán)重影響房室傳導(dǎo)、或出現(xiàn)心功能惡化以及出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀時(shí)，可采用人工心臟起

25、搏治療,不同快速性心律失常的射頻消融治療,房室折返性心動(dòng)過速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速心房撲動(dòng),心房顫動(dòng)特發(fā)性室速器質(zhì)性心臟病室速,老年人導(dǎo)管消融適應(yīng)證,年齡心功能狀況心律失常種類有無合并其他疾病血管情況,ICD的治療功能,抗心動(dòng)過速起搏低能量同步放電復(fù)律高能量非同步電復(fù)律或除顫支持起搏功能,ICD植入的適應(yīng)證,明確適應(yīng)證各種抗心律失常藥物治療無效或不能耐受藥物的室速、室撲和室顫者經(jīng)臨床證實(shí)有室速、室撲

26、或室顫伴血流動(dòng)力學(xué)障礙，但心室刺激不能誘發(fā)者,ICD植入的適應(yīng)證,相對(duì)適應(yīng)證室速室顫伴血流動(dòng)力學(xué)障礙，但可行藥物篩選治療者非適應(yīng)證反復(fù)暈厥原因不明，電生理試驗(yàn)不能誘發(fā)快速性室性心律失常者室上性心律失常伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者無休止性室速患者,ICD合并使用抗心律失常藥物,ICD 可顯著降低猝死率，增加生存率ICD后的VT預(yù)防以及頻繁工作者，仍需用抗心律失常藥物藥物主要選用：胺碘酮、索托洛爾和美托洛爾ICD聯(lián)合應(yīng)用Ⅲ類抗心律失常