嘉定職業(yè)暴露后預(yù)防培訓(xùn)程華

1、暴露后預(yù)防（Post-exposure Prophylaxis,PEP）,定義： Any prophylactic treatment started immediately after exposure to a pathogen (such as a disease-causing virus), in order to prevent infection by the pathogen and the development of

2、 disease 為防止被病原體感染和進(jìn)展為疾病，暴露于病原體后立刻開始任何預(yù)防性治療的措施,進(jìn)行暴露后預(yù)防的常見疾病,狂犬病流感/禽流感病毒性肝炎布魯氏桿菌艾滋病………,PEP為什么能阻止艾滋病的感染,艾滋病病毒的感染機(jī)制艾滋病病毒的生活史動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基于靈長類動(dòng)物（猴子）實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)證據(jù)母嬰阻斷回顧性的病例對(duì)照研究,2天,3-5天,艾滋病病毒通過粘膜進(jìn)入細(xì)胞及全身播散的過程,,,,,,PEP失敗的案例,,為什么要

3、實(shí)施HIV PEP,不可治愈進(jìn)展很快傳染性強(qiáng)，而且有多種途徑一旦感染，終身服藥HIV的高危人群由于職業(yè)原因，能夠傳染其他患者是一種有效預(yù)防HIV感染方法,美國醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露的人群分布,美國醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露的地點(diǎn),美國醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露的性質(zhì),美國醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露的體液種類,HIV職業(yè)暴露的處理程序,受傷部位的緊急處置風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估暴露源部位接觸方式程度決策是否實(shí)施PEP

4、方案選擇基本方案擴(kuò)展方案定期隨訪副反應(yīng)抗體檢測(cè)全程的咨詢服務(wù),受傷部位的緊急處置,傷口在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液 用肥皂水或流水清洗傷口或污染的皮膚不要刷洗，針刺的洞口不能吸允消毒液清洗的有效性缺乏證據(jù)，眼睛粘膜大量流水和生理鹽水沖洗 口腔粘膜暴露后應(yīng)立刻吐出，并多次用水漱口,HIV職業(yè)暴露的評(píng)估要素-1,途徑：經(jīng)皮膚感染：0.3% (Bell, Am J Med, 1997).經(jīng)粘膜感染

5、：0.09%(Ippolito et al, Arch Intern Med, 1993)危險(xiǎn)因素可視帶血設(shè)備：OR=6.2用于動(dòng)靜脈的采血設(shè)備：OR=4.3深部損傷：OR=15病毒載量（>1500拷貝）：OR=5.6,體液確定有傳染性：血液，組織，精液，陰道分泌液，乳汁可能有傳染性：膿液，腦脊液，羊水，心包積液，腹腔積液，胸腔積液，關(guān)節(jié)腔積液無傳染性：尿液，糞便，鼻涕，唾液，胃分泌液，痰，眼淚，汗液，嘔吐物,HI

6、V職業(yè)暴露的評(píng)估要素-2,不同暴露途徑的艾滋病感染風(fēng)險(xiǎn),評(píng)估中重要的概念,HIV陽性（類型1）：暴露源沒有艾滋病癥狀，或者病毒載量小于1500拷貝；HIV陽性（類型2）：暴露源有艾滋病癥狀，或者是艾滋病病人，或者病毒載量超過1500拷貝，或者處于急性血清陽轉(zhuǎn)期,評(píng)估中重要的概念,經(jīng)皮膚侵入性暴露輕度：實(shí)心針頭，受傷較淺重度：大的空心針頭，受傷部位較深，能見到血液，用于動(dòng)、靜脈的設(shè)備粘膜（眼結(jié)膜，鼻腔，口腔等）或不完整皮膚暴露少

7、量：幾滴大量：體液濺出不完整皮膚暴露皮膚炎癥皮膚擦傷開放性傷口,HIV暴露評(píng)估及方案選擇,評(píng)估中應(yīng)注意的幾個(gè)問題,如果暴露源的艾滋病狀態(tài)未知，必須要考慮危險(xiǎn)因素是否存在即使信息不全面，也要及時(shí)作出判斷，不需要等待完整的暴露源艾滋病感染信息（HIV快速檢測(cè)除外），以免延誤處理的最佳時(shí)機(jī)評(píng)估者決定是否實(shí)施暴露后預(yù)防，但是否服藥是由被暴露者本人決定雖然暴露后預(yù)防用藥在72小時(shí)內(nèi)可以實(shí)施，但是并不意味其中的任何時(shí)間都是有效的，其

8、原則是越早越好。當(dāng)被暴露者由于心理矛盾而猶豫服藥時(shí)，評(píng)估者應(yīng)該鼓勵(lì)被暴露者立即服藥，以后可以再次評(píng)估，決定是否繼續(xù)服藥。因?yàn)榉帟r(shí)間是PEP成功的關(guān)鍵,藥物方案,基本方案兩種抗病毒藥物（常使用核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑）擴(kuò)展方案三種及以上藥物基本方案 + 核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑基本方案 + 蛋白酶抑制劑基本方案 + 非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑基本方案 + 融合酶抑制劑,美國CDC 推薦使用藥物目錄,ddC,美國CDC 不推薦藥物目錄

9、,DLVNVP,歐美國家推薦預(yù)防性用藥方案（2007年）,,艾滋病檢測(cè)規(guī)范（2009）,藥物選擇原則,預(yù)防效果副反應(yīng)（單種藥物和藥物的聯(lián)合作用）可及性費(fèi)用被暴露者的特殊性（性別，妊娠，其他疾?。?主要藥物的優(yōu)點(diǎn)和副反應(yīng),不建議使用的藥物,D4T : 線粒體毒性，TAMs耐藥突變ddI :需要空腹使用，有嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)DLV：歐洲注冊(cè)沒有通過由于效果原因，另外皮疹反應(yīng)嚴(yán)重（30%）NVP：肝臟毒性（20%），嚴(yán)重的皮疹（

10、20%）,需考慮特殊個(gè)體的藥物,EFV：懷孕早期的孕產(chǎn)婦慎用IDV：孕產(chǎn)婦慎用D4T + 3TC: 適用于腎功能不全和貧血的個(gè)體,孕產(chǎn)婦實(shí)施PEP注意事項(xiàng),懷孕本身不是拒絕PEP的理由孕婦本人決定是否實(shí)施PEPPEP方案必須最大限度防止感染已接受PEP的孕婦必須嚴(yán)格觀察副反應(yīng)的癥狀,國內(nèi)推薦藥物,基本方案FTC + TDF (Truvada) AZT + 3TC (Combivir，雙汰芝)（孕婦可用）AZT + FT

11、C (Emtriva)3TC + TDF擴(kuò)展藥物L(fēng)opinavir/r (Kaletra，克力芝) （孕婦可用）,暴露后預(yù)防藥物使用時(shí)間,4周（28天）,隨訪和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),隨訪時(shí)間：1個(gè)月，2個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)內(nèi)容：5次HIV抗體篩查（暴露后當(dāng)即，每次隨訪）生化檢測(cè)（暴露后當(dāng)即，被暴露者副反應(yīng)/陽轉(zhuǎn)體征）病毒載量（被暴露者體征）完成“艾滋病職業(yè)暴露個(gè)案登記表”,不明針頭/醫(yī)療器具暴露后的處理,不明針頭/器具