新編肺栓塞簡(jiǎn)潔版

1、重要的急性肺栓塞診治指南,1、2000年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2、2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)（草案）3、2019年英國(guó)胸科學(xué)會(huì)4、2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2009年 中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 急性肺血栓栓塞癥診斷治療,內(nèi)容提要,1、處理流程2、臨床肺栓塞可能性評(píng)估(依據(jù)臨床評(píng)分、D-二聚體、血管超聲)3、疾病嚴(yán)重程度分層(依據(jù)早期死亡風(fēng)險(xiǎn))評(píng)估4、治療更新,修正Geneva評(píng)分與Wells評(píng)分,D二聚體在肺栓塞診斷中

2、的價(jià)值,舊指南僅建議ELISA法作D二聚體定量檢測(cè)，并認(rèn)為定量＜500ug/L可基本排除急性肺栓塞。新指南分別對(duì)ELISA法、乳膠凝集法、全血紅細(xì)胞凝集法D二聚體定量檢測(cè)方法作出敘述，并建議用D二聚體定量結(jié)合臨床評(píng)分排除急性肺栓塞以簡(jiǎn)化診斷程序。,三種D二聚體測(cè)定方法在急性肺栓塞診斷中的地位,VidasDD（快速ELISA）<500ug/L (即高敏感法陰性) ------可排除肺栓塞臨床

3、可能性低、中級(jí)的患者。Tinaquant（乳膠凝集法） <500ug/L (即中敏感法陰性) -------可排除肺栓塞臨床可能性低的患者。SimpliRED（全血紅細(xì)胞凝集法） <500ug/L(即低敏感法陰性) -------可排除肺栓塞臨床可能性低的患者。,那些情況可安全排除急性肺栓塞？,舊指南將肺栓塞的嚴(yán)重程度分為“大面積”與“非大面積”，而在

4、“非大面積”又分出“次大面積”新指南認(rèn)為評(píng)價(jià)肺栓塞的嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)肺栓塞早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，而不是依據(jù)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形狀、分布及解剖學(xué)負(fù)荷。因此，建議以早期死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估取代以往“大面積”、“次大面積”、“非大面積”等容易使人誤解的術(shù)語(yǔ)。,依據(jù)危險(xiǎn)分層指標(biāo)對(duì)肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層。危險(xiǎn)分層指標(biāo)包括：臨床特征、右心功能不全表現(xiàn)及心肌損傷標(biāo)記物（見(jiàn)下表）。,急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要標(biāo)志,根據(jù)上述指標(biāo)存

5、在與否，可在床旁快速區(qū)分高危及非高危PE患者（見(jiàn)下表）。這種危險(xiǎn)分層也用于疑診肺栓塞的患者。危險(xiǎn)分層將有助于針對(duì)不同的患者選擇最佳的診斷措施及治療方案。,基于肺栓塞早期病死率的危險(xiǎn)分層,a:如出現(xiàn)休克或低血壓，則不必確認(rèn)右心室功能不全或心肌損傷。,CTPA,舊指南發(fā)現(xiàn)段以上栓子－－ －→確診亞段PTE －－ －→診斷價(jià)值有限新指南段以上PE（ SDCT/MDCT ）－－ －→確診段以下PE（ SDCT/MDCT ）無(wú)DV

6、T－－→unclearSDCT(－) ＋ PTP低、中 ＋ CUS(－) －→安全排除PEMDCT (－)＋PTP低、中－→安全排除PEMDCT (－)＋PTP高－→？？,CTV（舊指南未作介紹）,新指南主要介紹了PIOPED II的研究成果： 1、簡(jiǎn)單的DVT診斷方法。因其可以在注射一次造影劑后與 CTPA一同完成。 2、CTV聯(lián)合CTA：診斷PE的敏感性83％→90％，特異性相似（95％左右）。 3、NPV

7、的提高無(wú)臨床意義，且提高總檢出率有限。 4、輻射劑量顯著增加，尤其對(duì)于年輕婦女。并不作為常規(guī)與 CTPA同時(shí)完成。,超聲心動(dòng)圖,舊指南：1、提示診斷和除外其它心血管疾患。2、劃分次大面積PE。3、發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端血栓→確診新指南：（新增以下內(nèi)容）1、休克、低血壓→心超無(wú)RV功能不全/高負(fù)荷→排除PE引起2、非高危的確診PE患者→預(yù)后分層－劃分中、低危,治療更新,1、血流動(dòng)力學(xué)與呼吸支持2、溶栓治療3、外科

8、肺動(dòng)脈栓子摘除術(shù)4、經(jīng)皮導(dǎo)管栓子摘除術(shù)與碎解術(shù)5、初始抗凝治療6、治療策略7、長(zhǎng)期抗凝治療與二級(jí)預(yù)防8、靜脈濾器,1、血流動(dòng)力學(xué)與呼吸支持,正性肌力藥物：異丙腎上腺素去甲腎上腺素多巴酚丁胺多巴胺腎上腺素,血管擴(kuò)張劑： 1、尚無(wú)靜脈用的特異性作用于肺動(dòng)脈的藥物 2、吸入NO、前列環(huán)素等在PE引起的肺動(dòng)脈高壓尚無(wú)定論。機(jī)械通氣，盡量避免：1、鼻導(dǎo)管給氧通?？梢愿纳频脱跹Y2、胸廓內(nèi)正壓影響靜脈回流、加重右心衰

9、。注意點(diǎn)：VT約6ml/kg，Pplat<30cmH2O,舊指南適應(yīng)證：1、大面積PTE2、若次大面積PTE無(wú)禁忌證，可以考慮。新指南適應(yīng)證：1、無(wú)絕對(duì)禁忌證的高危PE患者2、中?；颊咴诔浞衷u(píng)價(jià)出血風(fēng)險(xiǎn)后，可以考慮。,2、溶栓治療（Thrombolysis）,2、溶栓治療（Thrombolysis）,UK：舊指南：12小時(shí)方案：負(fù)荷量4400IU/Kg IV10min，繼以2200IU/Kg/h,維持12小時(shí)2

10、小時(shí)方案：20 000 IU/ kg持續(xù)靜脈滴注2 h新指南：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h ，維持12～24小時(shí)快速給藥：300萬(wàn)IU靜滴2小時(shí)（中國(guó)人適合嗎？）,rt-PA舊指南：50～l00 mg 持續(xù)靜脈滴注2 h（國(guó)家“十五”攻關(guān)課題推薦50mg）新指南：100mg靜滴2小時(shí)或0.6mg/Kg靜滴15min（最大劑量50mg）,已證實(shí)的用于PE的溶栓藥物,溶栓適應(yīng)證,(1

11、)二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者；(2)不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者；(3)并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；(5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速的患者。,溶栓禁忌證,絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性?xún)?nèi)出血； (2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：(

12、1) 2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2) 2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3) 10天內(nèi)的胃腸道出血；(4) 15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5) 1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6) 難于控制的重度高血壓(收縮壓>180 mmHg，舒張壓>110 mmHg)；(7) 近期曾行心肺復(fù)蘇；(8) 血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10) 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎

13、功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾病；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲。,3、外科肺動(dòng)脈栓子摘除術(shù),舊指南適應(yīng)證：經(jīng)積極的保守治療無(wú)效的緊急情況,要求醫(yī)療單位有施行手術(shù)的條件與經(jīng)驗(yàn)?；颊邞?yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn): (1) 大面積PTE ,肺動(dòng)脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動(dòng)脈高壓者(盡可能通過(guò)血管造影確診) ; (2) 有溶栓禁忌證者; (3) 經(jīng)溶栓和其它積極的內(nèi)科

14、治療無(wú)效者。新指南適應(yīng)證： 高危PE患者有溶栓絕對(duì)禁忌證或溶栓失敗。,4、經(jīng)皮導(dǎo)管栓子摘除術(shù)與碎解術(shù),舊指南適應(yīng)證：肺動(dòng)脈主干或主要分支大面積PTE 并存在以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌；經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無(wú)效；缺乏手術(shù)條件。新指南適應(yīng)證： 高危PE患者有溶栓絕對(duì)禁忌證或溶栓失敗，外科治療以外的選擇。,5、初始抗凝治療,舊指南：1、靜脈注射普通肝素（UFH）2、皮下注射低分子肝素（LWMH）新指南：新增皮

15、下注射磺達(dá)肝癸鈉（Fondaparinux）,6、治療策略,高危無(wú)溶栓絕對(duì)禁忌證→溶栓有溶栓絕對(duì)禁忌證→立即危及生命→溶栓→有條件→外科栓子切除、介入治療中危無(wú)溶栓禁忌證→溶栓有溶栓禁忌證→單純抗凝低危單純抗凝，早期出院或門(mén)診治療,7、長(zhǎng)期抗凝治療與二級(jí)預(yù)防,繼發(fā)于可逆性危險(xiǎn)因素→VKA治療3月（IA）不明原因PE→VKA至少3月（I A）首次不明原因PE且出血風(fēng)險(xiǎn)低→長(zhǎng)期口服抗凝劑治療（IIb B）第二次不

16、明原因PE→長(zhǎng)期口服抗凝劑治療（I A）在接受長(zhǎng)期口服抗凝治療的患者規(guī)律間斷的評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)/療效比（I C）,在罹患癌癥的PE患者前3～6月建議使用LMWH（IIa B） 之后，VKA或LMWH抗凝治療應(yīng)無(wú)限期的繼續(xù)或直到癌癥已被認(rèn)為治愈。（I C）無(wú)論療程長(zhǎng)短，VKA用量調(diào)整的目標(biāo)INR為2.5（2～3）（I A）,小分子的合成戊糖，是凝血因子X(jué)a抑制劑的代表物。皮下注射，按體重給予劑量固定： ＜50kg

17、 5mg Qd 50～100kg 7.5mg Qd ＞100kg 10mg Qd不需要進(jìn)行凝固試驗(yàn)和調(diào)整劑量，可用于門(mén)診治療PTE。,Xa抑制劑,磺達(dá)肝素（磺達(dá)肝癸鈉，方達(dá)帕魯，fondaparinux， 商品名：arixtra，安卓）,Arixtra（安卓）,,規(guī)格： 0.5ml:2.5mg*2支生產(chǎn)廠家：法國(guó)GlaxoWellcomeProducti