臨床醫(yī)學概要28類風濕關節(jié)炎

1、第九章 風濕性疾病,概述第一節(jié) 類風濕關節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA),黃山職業(yè)技術學院內科教研室胡為群,1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、治療原則2、熟悉RA的病理改變、鑒別診斷3、了解RA的病因、發(fā)病機制,講授目的和要求,講授主要內容：,概述病因、發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷要點鑒別診斷治療要點預后,第九章 風濕性疾病,概 述風濕：是指關節(jié)及其周圍組

2、織不明原因的慢性疼痛 風濕性疾?。涸Q膠原性疾病和結締組織疾病，是一組累及多系統(tǒng)、多臟器的非器官特異性自身免疫性疾病，主要累及骨、關節(jié)、周圍軟組織、內臟血管和結締組織 ，表現(xiàn)為關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限和不同程度的皮膚、內臟功能損害，呈發(fā)作與緩解交替的慢性過程周圍軟組織：包括肌腱、韌帶、滑囊、筋膜等,第八章 風濕性疾病,病因和發(fā)病機制 病因、發(fā)病機制不甚清楚，已經知道的有感染性：如淋球菌感染的關節(jié)炎、結核性關節(jié)炎、萊

3、姆病關節(jié)炎等自身免疫性：如SLE、類風濕關節(jié)炎、硬皮病等內分泌及代謝性：如肢端肥大、甲狀腺功能亢進、痛風等退行性：如骨性關節(jié)炎神經功能性：如精神神經風濕癥、纖維肌痛癥遺傳性：如粘多糖病腫瘤性：如多發(fā)性骨髓瘤其他：如血友病、淀粉樣病變等,第九章 風濕性疾病,分類及主要疾病,第八章 風濕性疾病,基本特點1.是自身免疫性疾病2.病理表現(xiàn)以習慣和結締組織慢性炎性改變?yōu)榛A。3.病變累及多個器官和系統(tǒng)，呈現(xiàn)發(fā)作與緩解交替出

4、現(xiàn)的慢性過程4.同一疾病的臨床表現(xiàn)和預后個體差異大5.多有生化改變或免疫學異常6.不同個體對治療的反應差異大，激素治療有一定的反應，早期診斷，合理治療才有良好預后。,第九章 風濕性疾病,第一節(jié) 類風濕性關節(jié)炎概 述定義：類風濕關節(jié)炎（RA）是一種以多發(fā)性、對稱性關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病 。發(fā)病情況：世界類風濕關節(jié)炎患病率為0.5％～1％, 我國患病率較低，約為0.32％～0.36％。本病好

5、發(fā)于35～50歲年齡，女性多見，男女之比為1：3,臨床特點：1.反復發(fā)作的對稱性、多發(fā)性小關節(jié)炎，以手腕足等關節(jié)最常受累；2.早期表現(xiàn)紅腫熱痛和功能障礙，晚期關節(jié)可出現(xiàn)不同程度的強硬和畸形，并有骨和骨骼肌萎縮。導致患者致殘或喪失勞動力。病理特點：關節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導致關節(jié)破壞，最終關節(jié)畸形和功能喪失。,尚不完全清楚（一）環(huán)境因素：感染因子改變滑膜細胞或淋巴細胞基因表達活化B細胞、T

6、細胞和巨噬細胞，釋放細胞因子分子模擬(molecular mimicry)（二）遺傳傾向 流行病學調查顯示有一定的遺傳傾向。易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關，即RA是一個多基因的疾病。（三）免疫功能紊亂,一、病 因和發(fā)病機制,,機體免疫功能異?！猂A的主要發(fā)病機制。 抗原（Ag）進入人體? Th細胞活化? 分泌細胞因子等? B細胞活化? 漿細胞? 分泌RF和其他抗

7、體，形成免疫復合物? 關節(jié)炎等炎癥病變抗原（Ag）? 滑膜的巨噬細胞活化，Th細胞浸潤? IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多? 滑膜炎滑膜細胞出現(xiàn)不正常凋亡過程,發(fā)病機制,,RA的基本病理改變是滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細胞浸潤慢性期滑膜炎：滑膜細胞增生，間質層大量炎癥細胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成? 軟骨和骨破壞關節(jié)外病變的病理改變血管炎（vascu

8、litis）內膜增生導致管腔狹窄或堵塞 類風濕結節(jié) 是血管炎的一種表現(xiàn)，常見于關節(jié)伸側受壓部位的皮下組織,病 理,,關節(jié)的構造,,,,,黃箭示已切除被滑膜吃掉的關節(jié)軟骨；藍箭示保留的關節(jié)軟骨。,80%患者35～50歲發(fā)病，女:男=3:1起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇 呈慢性病程、反復發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、、食欲減退、體重下降等關節(jié)炎特點：主要累及小關節(jié)，尤其是手的對稱性多關節(jié)炎(關節(jié)腫痛、僵硬、活動受限),二、臨

9、床表現(xiàn),（一）關節(jié)表現(xiàn),1. 晨僵(morning stiffness) 持續(xù)時間較長，（至少1小時以上）見于95%以上的患者，是病情活動指標之一。多在早晨起床時。即晨僵。 2.疼痛(pain)、壓痛(tenderness)----最早的癥狀、 對稱性、持續(xù)性、最常累及腕關節(jié)、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié) 3.關節(jié)腫脹(swelling) 因關節(jié)腔內積液、關節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起，常見部位為腕，掌指關節(jié)、近端指間

10、關節(jié)（梭形腫脹），膝關節(jié)等。 4.關節(jié)畸形(joint deformity) 晚期，如關節(jié)強直、尺側偏斜、屈曲畸形等，（天鵝頸、紐扣花樣）,,峰谷畸形,5.關節(jié)功能障礙----關節(jié)腫痛、畸形,按影響生活的程度：關節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風濕病學會）Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作Ⅱ級：可進行一般的日?；顒雍湍撤N職業(yè)工作， 但參與其他項目活動受限Ⅲ級：可進行一般的日?；顒?，但參與某種職業(yè) 工作或其他項

11、目活動受限Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限,頸椎受累 ? 頸痛、活動受限，脊髓受壓肩、髖關節(jié)受累 ? 局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關節(jié)受累 ? 講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限,6.特殊關節(jié)表現(xiàn),1. 類風濕結節(jié)(rheumatoid nodules) 多位于關節(jié)隆突及受壓部位的皮下，大小不一，數(shù)毫米至數(shù)厘米。質硬，無壓痛，提示RA病情活動。2. 類風濕血管炎 可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。指（趾）、眼、

12、 內臟血管，甲床點狀線狀出血，皮膚瘀斑。3. 肺損害 ? 肺間質病變 30% ? 肺類風濕結節(jié)樣改變，液化形成空洞 ? 胸膜炎：單側或雙側胸腔積液。少數(shù)出現(xiàn)慢性纖維性肺泡炎。,（二）關節(jié)外表現(xiàn),類 風 濕 皮 下 結 節(jié),4.心臟損害 心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)。超聲可見小量心包積液。5.神經系統(tǒng)病變 脊髓受壓：由頸椎骨突關節(jié)的類風濕病變引起 腕管綜合征：正中神經在腕關節(jié)處受壓引起 多發(fā)性神經

13、炎：小血管炎的缺血性病變引起,6。其他.1）血液系統(tǒng)病變 貧血、白細胞減少、血小板增多或減少。有時出現(xiàn)Felty綜合征：關節(jié)炎，脾大，中性粒細胞減少，甚至貧血、血小板減少。2）.胃腸道表現(xiàn) 上腹不適，胃痛、惡心、黑便等，應注意抗風濕藥物的損傷。3）繼發(fā)性干燥綜合征：口干、眼干不明顯4）. 腎損害 本病的血管炎很少累及腎。偶有臨床報道?？癸L濕藥物可能引起腎損害,Fetly綜合征（Fetly syndrome） R

14、A伴有脾大、中性粒細胞減少等干燥綜合征（Sjögren’s syndrome, SS） 約30%～40%RA患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為干燥性角結膜炎和口干燥征,,三、實驗室和其他檢查,1.血常規(guī)(blood routine) 輕至中度貧血。活動期可有血小板增高 或減少，wbc正常 2.炎性標志物：紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 男＜15mm/h,女＜20mm/h

15、 觀察疾病活動性和嚴重性的指標C反應蛋白(C reactive protein,CRP) 觀察疾病活動性和嚴重性的指標 活動期血沉增快、C反應蛋白升高，緩解后下降,3.自身抗體檢查,（1） 類風濕因子（rheumatoid facter,RF） 有IgM、1gG和IgA型 臨床IgM型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動性和嚴重性呈比例 RF也見于其他疾病，如其他結締組織病、肺結核和惡性腫瘤等

16、5％的正常人出現(xiàn)低滴度的RF,抗角蛋白抗體(anti-keratin antibodies, AKA)抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrin antibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體---CCP(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗體對RA的敏感性較RF

17、低，但特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷,2.抗角蛋白抗體譜,名稱 陽性率（%） 特異性（%） RF 60～70 86 AKA 44～73 90 APF 48～66 92 AFA 47～69

18、 93 anti-CCP 47～82 96,RA相關的自身抗體,抗角蛋白抗體(AKA)抗核周因子(APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-CCP),4.免疫復合物和補體,循環(huán)免疫復合物 (immunocomplex, CIC) 70％患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者補體(complement, C3、C4) 急

19、性期和活動期，患者血清補體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補體血癥,? 正常膝關節(jié)腔滑液不超過3.5ml； 關節(jié)有炎癥時滑液增多 ? 正常滑液中WBC ?200×106/L，粘度高； 關節(jié)炎滑液WBC (2000～75000)×106/L， 中性粒細胞占優(yōu)勢，粘度差6.類風濕結節(jié)的活檢 呈血管炎改變,5.關節(jié)滑液檢查---,關節(jié)滑液(synovial fluid),關節(jié)X線檢查 —

20、 關節(jié)病變的分期 –手指、腕關節(jié)攝片 I 期 關節(jié)端的骨質疏松； II期 關節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄； Ⅲ期 關節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變； Ⅳ期 關節(jié)半脫位和關節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關節(jié)情況 ECT是由電子計算機斷層(CT)與核醫(yī)學示蹤原理相結合的高科技技術，單光子

21、發(fā)射型計算機斷層儀 。,7.影像學檢查,關節(jié)影像,X線,ECT,,美國風濕病學會于1987年修訂的RA分類標準 一些早期或不典型的患者，需結合RA臨床特點， 結合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進行綜合分析,四、診斷標準,RA分類標準 （美國風濕病學會1987年）,① 晨僵持續(xù)1小時(每天)，病程至少6周；② 有3個或3個以上的關節(jié)腫，至少6周；③ 腕、掌指、近端指關節(jié)腫，至少6周；④ 對稱性關節(jié)腫，至少6周；⑤ 有皮下結

22、節(jié)；⑥ 手X線片改變(至少有骨質疏松和關節(jié)間隙的狹窄)；⑦ 血清RF含量升高 滿足4條或4條以上并排除其他關節(jié)炎即可診斷為RA,,鑒別診斷,強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) 主要侵犯脊柱但周圍關節(jié)也可受累。強直性脊柱炎的特點：①男性多見；②主要侵犯骶髂關節(jié)及脊柱；③與遺傳基因HLA-B27有關；④90%～95% 的患者RF為陰性。銀屑病關節(jié)炎(psoriatic arthrit

23、is，PA) 皮膚銀屑病后若干年30%～50%患者表現(xiàn)為對稱性多關節(jié)炎。不同點是本病累及遠端指關節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關節(jié)的附著端炎癥和手指炎。同時可有骶髂關節(jié)炎和脊柱炎，血清RF為陰性。骨關節(jié)炎(osteoarthritis，OA) 為退行性關節(jié)病，本病特點：①發(fā)病年齡多在50歲以上；②累及膝、髖等大的負重關節(jié)；③關節(jié)疼痛活動后加重，經休息后明顯減輕；④血沉正常，RF陰性；⑤X線顯

24、示關節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，關節(jié)周圍骨鈣沉積。 痛風(gout)結締組織病所致的關節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關節(jié)炎:風濕性關節(jié)炎，反應性關節(jié)炎等,,五、治療要點,原則與目的 ① 減輕關節(jié)腫痛和關節(jié)外的癥狀 ② 控制關節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關節(jié)的破壞， 保持受累關節(jié)的功能 ③ 促進已破壞的關節(jié)骨的修復措施：一般性治療、藥物治療、外科手術治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期

25、治療是RA治療的關鍵,（一）、一般性治療,休息與營養(yǎng)（增加蛋白質、維生素飲食）急性期關節(jié)制動恢復期關節(jié)功能鍛煉心理康復治療,（二）藥物治療,1.非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ) 作用機制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶 (COX-1，COX-2) 不能更改病程和預防關節(jié)破壞 不良反應：胃腸道反

26、應、水腫、血壓升高、血細胞減少、凝血障礙、肝腎損害等 注意事項：劑量個體化， 只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs，有潰瘍病史選擇COX-2抑制劑，減少胃腸道反應：尼美舒利片0.1qd、美洛昔康15mg qn、塞來昔布 0.2qd。,DMARDs具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用

27、藥 RA一經診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs,2.改變病情抗風濕藥(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs),藥物,起效時,間,(,個月,),,常用劑,量,(,mg,),,給藥,途徑,,毒性反應,,,,,,,,,,甲氨蝶呤,,1,-,2,,7.5,~,15,,,每周,,口服,,

28、肌注,,靜注,,胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、,脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒,性，肺間質變（罕見但嚴重，,可能危及生命）,,,,,,,,,,,柳氮磺吡啶,1,-,2,,1000,,2~3,次,/,日,,口服,,皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道,不耐受。,,對磺胺過敏者不宜服用,,來氟米特,,1,-,2,,10~20,,,1,次,/,日,,口服,,腹瀉、瘙癢、可逆性轉氨酶升,高，脫發(fā)、皮疹,,氯喹,2,-,4,,250,,1,次,/,日,,口服,,頭

29、暈、頭痛、皮疹、,視網膜毒,性、心肌損害，禁用于竇房結,功能不全，傳導阻滯者,,,,,,,,,,,,常用于RA的DMARDs,,常用于,RA,的,DMARDs,,,藥物,,起效,時間,(,個月,),,常用劑量,(,mg,),,給藥,,途徑,,,毒性反應,,,,,,,,,,,羥氯喹,,2,-,4,,200,,,1~2,次,/,日,,口服,,偶有皮疹、腹瀉，罕有視網,膜毒性，禁用于竇房結功能,不全，傳導阻滯者,,,,,,,,,,,金諾芬,,

30、4,-,6,,3,,1,~2,次,/,日,,口服,,可有口腔炎、皮疹、骨髓抑,制、血小板減少、蛋白尿，,但發(fā)生率低，腹瀉常見。,,硫唑嘌呤,,2,-,3,,50,~,150,,,1,次,/,日,,口服,,骨髓抑制、偶有肝毒性、早,期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃,腸道癥狀、肝功能異常）,,青霉胺,,3,-,6,,250~750,,1,次,/,日,,口,服,,皮疹、口腔炎、味覺障礙、,蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴,重自身免疫病,,,,,,,,,,,環(huán)

31、孢素 50mg tid 肝毒性,強大的抗炎作用，可迅速緩解關節(jié)炎癥狀，改善關節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用 適用于有關節(jié)外癥狀者或關節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者 GC治療RA的原則：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用（潑尼松 10mg qd） 不良反應：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等,3

32、.糖皮質激素(glucocorticoid,GC),（1）、雷公藤制劑雷公藤多甙 10mg～20mg, tid, 飯后服 不良反應：性腺抑制、胃腸道反應、骨髓抑制、可逆性肝酶升高（2）、白勺總甙 白勺總甙 600mg， bid-tid 不良反應：大便次數(shù)增多，輕度納差等。（3）.青藤堿 80mg qd副作用：皮膚瘙癢、白細胞減少。,4.植物藥,1、生物制劑，如抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α） （

33、1） infliximab 是TNF-α的單克隆抗體 （2）etanercept 是重組的人可溶性TNF-α受體融合蛋白益賽普 25mg 皮下biw 2、自體外周血干細胞移植,（三）其他治療,（四）外科療法,滑膜切除術 關節(jié)成形術人工關節(jié)置換術 關節(jié)融合術 其他軟組織手術,六、預 后,多數(shù)RA患者病程遷延，頭2～3年的致殘率較高 持續(xù)高滴度RF陽性、E