微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)歷史

1、微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)歷史、現(xiàn)狀和前景一、歷史50年代后期在體外循環(huán)技術(shù)尚未得到廣泛應(yīng)用之前，冠狀動脈外科手術(shù)包括冠狀動脈內(nèi)膜剝脫、冠狀動脈節(jié)段性切除、以大隱靜脈和乳內(nèi)動脈為移植物冠狀動脈旁路移植術(shù)是在跳動的心臟上進(jìn)行的，1967年Kolessov在不用體外循環(huán)心臟跳動下將左胸廓內(nèi)動脈與前降支作吻合。但早期的不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)遇到三方面的困難，第一，靶血管的移動影響了精確的血管吻合；第二，來自側(cè)枝循環(huán)的血液影響了手術(shù)視野；第三，在搬起心臟

2、作底部血管吻合時，血流動力學(xué)不穩(wěn)定。人工心肺機(jī)的發(fā)明和晶體液冷停跳心肌保護(hù)的研究，使心臟外科醫(yī)生在靜止、松軟、無血環(huán)境下進(jìn)行心內(nèi)操作和冠狀動脈搭橋術(shù)。1967年Favalo成功地應(yīng)用大隱靜脈作主動脈—右冠狀動脈旁路手術(shù)，奠定了現(xiàn)代冠狀動脈搭橋術(shù)的基礎(chǔ)，使體外循環(huán)心臟冷停跳冠狀動脈搭橋術(shù)在過去的三十多年成為一種安全易行的常規(guī)手術(shù)，并取得了良好的短期和長期的療效。體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)仍具有內(nèi)在的缺點，手術(shù)死亡和術(shù)后并發(fā)癥主要和體外循環(huán)有關(guān)

3、。雖然在八十年代心肌保護(hù)有了較大的發(fā)展，冷血和溫血停跳對心肌有更佳的保護(hù)作用，但主動脈阻斷仍然對缺血的心肌有缺血損傷。體外循環(huán)能激活補體系統(tǒng)引起全身炎癥反應(yīng)，造成重要器官損傷。凝血因子的消耗可引起出血并發(fā)癥。對粥樣硬化的主動脈插管、鉗夾和微栓可引起腦中風(fēng)。另外，常規(guī)冠狀動脈搭橋術(shù)的麻醉和手術(shù)過程復(fù)雜，一次性耗材多。從理論上說，冠狀動脈旁路手術(shù)并不需要打開心腔，不需要阻斷肺循環(huán)血流，所需要的只是一個相對穩(wěn)定和無血的血管吻合環(huán)境，完全可以通

4、過藥物控制心跳和暫時阻斷冠狀動脈血流來達(dá)到。九十年代早期，二項發(fā)展促進(jìn)了冠脈搭橋術(shù)式的改進(jìn)。一是胸腔鏡技術(shù)在胸部手術(shù)的應(yīng)用；二是八十年代Beti和Buffolo二位學(xué)者在南美二個心臟中心成功地進(jìn)行非體外心臟不停跳搭橋手術(shù)(OffPumpCABGOPCAB)，并取得1000例的臨床經(jīng)驗。1995年Beti在胸腔鏡輔助下取下左乳內(nèi)動脈(LIMA)，通過左胸小切口，進(jìn)行冠脈直接吻合(MinimallyInvasiveDirectConaryA

5、rteryBypassGraftingCABG)。從此，微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)引起了越來越多心臟外科醫(yī)生的興趣并推動了這一領(lǐng)域外科技術(shù)和器械的發(fā)展，先后有Beti應(yīng)用CTSJasen應(yīng)用OctopusCohn應(yīng)用Genzyme冠狀動脈血管固定器進(jìn)行微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)。二、手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥從理論上說，所有病人均適應(yīng)微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)，尤其適用于高齡（≥70歲）、心功能低下(EF40%)、肝腎功能不良、升主動脈鈣化、有出血傾向、中風(fēng)后遺癥等體外循

6、環(huán)高?；颊?。Subramanian認(rèn)為微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)比較理想的對象為：(1)目標(biāo)血管直徑≥2mm(2)血管嚴(yán)重阻塞但有豐富的側(cè)枝循環(huán)(3)血管無彌漫鈣化(4)左心功能不良(5)再次搭橋患者(6)對CABG而言，胸壁較薄，肋間隙較寬。相對禁忌癥為：(1)心肌內(nèi)血管(2)彌漫鈣化血管，直徑1.5mm(3)巨大左心室合并肺動脈高壓(4)術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定?，F(xiàn)在一般認(rèn)為非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)的適應(yīng)癥更為廣泛，除去有暴露血管困難的病人，均可行

7、OPCAB。CABG適用于單支血管病變，主要是左乳內(nèi)動脈與前降支的吻合，也可適用于對角支和右冠近端病變（應(yīng)用右乳內(nèi)動脈）。OPCAB適用于多支血管病變，包括回旋支和后降支。由于轉(zhuǎn)至外科手術(shù)的患者多數(shù)有多支血管嚴(yán)重狹窄，故OPCAB較CABG開展更為普及。三、手術(shù)技術(shù)MDCABG采用肋間、胸骨旁、部分胸骨劈開等小切口，通常8—10cm，直視下或胸腔鏡輔助下取下左乳內(nèi)動脈蒂，用血管固定器固定前降支，將左乳內(nèi)動脈與前降支作直接1978年~19

8、97年共行OPCAB1551例，微創(chuàng)比例逐年增高，近年達(dá)90%。明尼蘇達(dá)大學(xué)Arom報道1997至1998年微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)350例，同期常規(guī)CABG3171例，微創(chuàng)比例為11%。瑞典Sahlgrenska醫(yī)院97~99年三年微創(chuàng)冠狀動脈搭橋手術(shù)350例，胸部小切口63例，正中切口287例，微創(chuàng)手術(shù)占同期所有冠狀動脈搭橋手術(shù)的20%，目前這個比例還在上升。東京醫(yī)院的Hirose在1998年內(nèi)行OPCAB94例占同期315例單純冠狀動脈

9、搭橋術(shù)的29.8%。國內(nèi)微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)的開展時間并不晚，1996年胡盛壽和萬峰等通過胸骨旁切口和左胸前外側(cè)切口行冠脈搭橋術(shù)，1998年上海中山醫(yī)院趙強開展多支血管微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)。但我國僅局限在北京和上海少數(shù)單位和外科醫(yī)生開展常規(guī)開展OPCAB，病例數(shù)每年約1000例，微創(chuàng)比例5%~100%。阜外醫(yī)院1996年1月至1999年11月共行冠狀動脈搭橋術(shù)1110例，其中微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)60例，占同期手術(shù)的5.4%。同年報告34例非體

10、外循環(huán)下的冠狀動脈搭橋術(shù)，至2000年5月共行微創(chuàng)搭橋手術(shù)163例。據(jù)個人統(tǒng)計，萬峰已行OPCAB600余例。趙強已完成450例OPCAB，死亡率0.5%，2000年后微創(chuàng)比例100%。六、發(fā)展前景由于人口逐漸老齡化，冠心病發(fā)病率逐年上升，將成為發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家的主要致死病因。冠心病人群的年齡在升高，同時伴隨其他癥狀，許多病人成為體外循環(huán)高風(fēng)險患者，如再次手術(shù)、高齡、左室功能不全、慢性腎衰、慢性阻塞性肺病、升主動脈粥樣硬化。冠狀動脈

11、介入治療及其適應(yīng)癥的不斷擴(kuò)大，外科手術(shù)病人多數(shù)為嚴(yán)重多支血管病變。因此，進(jìn)行OPCAB的單位和病例數(shù)將不斷上升。因為醫(yī)療費用低，特別是適應(yīng)我國的國情和醫(yī)療保險制度改革，進(jìn)一步降低冠心病人的手術(shù)費用。隨著電腦和機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展，以及病人的需求，微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)將朝著切口更小、創(chuàng)傷更小的方向發(fā)展，創(chuàng)傷和并發(fā)癥率最終降低到接近冠狀動脈介入治療，而遠(yuǎn)期效果又優(yōu)于介入治療。1998年第一例機(jī)器人輔助冠狀動脈搭橋術(shù)已在歐洲獲得，目前為止已有數(shù)百例

12、的臨床經(jīng)驗，但只局限于單支血管病變，機(jī)械臂輔助下取乳內(nèi)動脈，通過前胸5cm小切口完成LIMALAD直接吻合。現(xiàn)該技術(shù)將得到進(jìn)一步的研究和發(fā)展，機(jī)器人系統(tǒng)不斷完善，相關(guān)手術(shù)器械的發(fā)明和改進(jìn)。通過孔洞完全在內(nèi)窺鏡下取血管和作冠狀動脈血管吻合，先在心臟停跳下訓(xùn)練，最后在心臟不停跳下進(jìn)行，將手術(shù)創(chuàng)傷減小到極限。估計5年后機(jī)器人搭橋術(shù)將在臨床普及，使冠脈搭橋術(shù)的創(chuàng)傷更小，更為安全和容易。接受停跳CABG治療的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)35.7%，且