卵巢惡性腫瘤保育治療

1、卵巢惡性腫瘤的 保留生育功能治療,徐叢劍,復(fù) 旦 大 學(xué) 附 屬 婦 產(chǎn) 科 醫(yī) 院,分類法 文字游戲 腫瘤治療 雪中送炭 錦上添花,表面上皮－間質(zhì)腫瘤 (Surface epithelial-stromal tumors)性索－間質(zhì)腫瘤 (Sex cord-stromal tumors)生殖細(xì)胞腫瘤 (Germ cell tumors)混合性生殖細(xì)胞－性索－間質(zhì)腫瘤 (Mixed germ cell-

2、sex cord-stromal tumors)卵巢網(wǎng)腫瘤及相關(guān)病變 (Tumors and related lesions)性質(zhì)混雜的卵巢腫瘤及卵巢瘤樣病變 (Miscellaneous tumours and tumour-like conditions of ovary)淋巴瘤與白血?。↙ymphomas and leukaemias)卵巢繼發(fā)性腫瘤（Secondary tumours of t

3、he overy)瘤樣病變（Tumor-like lesions）,3,卵巢腫瘤組織學(xué)分類（WHO，2002, 法國Lyon）,分類法 文字游戲 腫瘤治療策略盆腔廓清術(shù)：生存質(zhì)量？“活著才有生存質(zhì)量”船堅(jiān)炮利 摧枯拉朽保乳手術(shù)：和諧共處 苦撐待變 雪中送炭 錦上添花,卵巢良性腫瘤保留生育功能,復(fù)發(fā)扭轉(zhuǎn),上皮性腫瘤育齡：17.4%,生殖細(xì)胞惡性腫瘤：可見于20～30歲，年齡更

4、大的罕見<20歲：70%的卵巢腫瘤為 生殖細(xì)胞來源，其中1/3為惡性75%無性細(xì)胞瘤發(fā)生于10-30歲，10%-15%為雙側(cè),顆粒細(xì)胞瘤：青春期前患者占5%；其它分布于各年齡段；雙側(cè)病變僅占2%5%伴發(fā)子宮內(nèi)膜癌，25%-50%合并子宮內(nèi)膜增生支持細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞腫瘤：罕見，常見于20-40歲，<40歲占75%，雙側(cè)性<1%,卵巢惡性腫瘤：年齡分布,FIGO推薦： ①應(yīng)按

5、規(guī)范進(jìn)行分期手術(shù)評估 ②術(shù)中證實(shí)為單側(cè)卵巢受累且包膜完整 ③對側(cè)卵巢檢查正常(不需行剖檢術(shù)) 符合以上條件可考慮保守手術(shù)！,卵巢癌（上皮性）,,,NCCN,,,某些明顯為早期和/或低危腫瘤（生殖細(xì)胞腫瘤、低度惡性潛能病變、早期浸潤性上皮腫瘤或性索間質(zhì)腫瘤）患者，如希望保留生育功能，可以考慮患側(cè)附件切除，保留子宮和對側(cè)卵巢。全面手術(shù)分期仍需進(jìn)行，以排除可能存在的隱匿性高期別疾病。,NCCN,,NCCN 2005

6、年——渴望保留生育功能的I期患者2009年中國版----經(jīng)全面分期術(shù)后適用于所有分化程度的腫瘤局限于一側(cè)卵巢的臨床I期患者,Novak’s婦科學(xué)，第14版,渴望保留生育的Ia期高中分化患者，可考慮保留子宮和對側(cè)卵巢建議完成生育后行子宮和對側(cè)卵巢切除術(shù)----低危：高分化、非透明細(xì)胞型、包膜完整（無破裂或術(shù)中破裂）、卵巢表面無腫瘤、無腹水、腹腔細(xì)胞學(xué)陰性、無致密粘連、二倍體腫瘤（而不是非整倍體）,① 渴望

7、（強(qiáng)烈要求！不僅僅是“要求”）生育的年輕患者 ② IA期（全面手術(shù)分期明確：局限于一側(cè)；包膜完整；腹沖液陰性；對側(cè)卵巢外觀正?；蚧顧z陰性；“高危區(qū)域”探查或活檢均陰性） ③ 細(xì)胞分化好(G1) ④ 有密切隨訪條件 完成生育后根據(jù)情況再行子宮和對側(cè)附件切除術(shù),基本一致的謹(jǐn)慎意見,？？？,I期G1、G2肯定安全嗎？>I期G1、G2 ，患者強(qiáng)烈要求？除分期、分化程度

8、外，組織學(xué)亞型？“保留生育功能的手術(shù)”范圍？對側(cè)楔切？腔鏡手術(shù)？術(shù)后如何監(jiān)測？是否化療？完成生育后根據(jù)情況再行子宮和對側(cè)附件切除術(shù)？是否可以超促排卵？…………,Vergote：1545例Ia期，根治性手術(shù)后：345例復(fù)發(fā)（22.4%），5年存活82.6%；無瘤80.4%Ahmed：194例保守：5年存活：Ia 93.7%；Ib 92%；Ic 83%-----保守與根治：相似！（注意保

9、守性手術(shù)之前與患者交流時(shí)的說法！充分知情同意極其重要?。㎡livier：Ia：10%～15%發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（主要是低分化者）5年復(fù)發(fā)：Ia G1 5% G2 25% Ic 14%,I期G1、G2肯定安全嗎？,>I期G1、G2？,有學(xué)者將手術(shù)指證擴(kuò)大至G3、IC和Ⅲ期Raspagliesi ：保守性手術(shù)Ia 2例、Ic 2例和Ⅲc 6例，無一例復(fù)發(fā)Schilder：52例Ia、Ic(

10、Gl-G3)患者行保守性手術(shù)，5年、10年生存率分別為98％、93％，與接受根治術(shù)者相當(dāng)Olivier：復(fù)發(fā)于保留卵巢：Ia G1： 75% Ia G2：50%≥Ic：11%>I期5例保守者：3例復(fù)發(fā)，2例死亡Morice：在所有高于Ia接受保受手術(shù)的患者中，8／10例發(fā)生了復(fù)發(fā)，Ic全部復(fù)發(fā)分期手術(shù)IA期、 G1(部分G2) I期G3病例很少，證據(jù)欠可靠,組織類型

11、？,Morice：組織學(xué)類型為漿液性、粘液性或內(nèi)膜樣癌Christer：透明細(xì)胞癌復(fù)發(fā)率28%無論期別如何，均需作根治術(shù)NCCN：透明細(xì)胞癌為G3,“保留生育功能的手術(shù)”范圍？,至少保留子宮和一側(cè)卵巢借助輔助生育，僅保留子宮“借腹懷胎”，僅保留一側(cè)卵巢,患側(cè)卵巢輸卵管切除+對側(cè)卵巢楔切患側(cè)卵巢輸卵管切除患側(cè)卵巢腫瘤剔除分期手術(shù)：盆腹腔淋巴結(jié)切除或活檢、大網(wǎng)膜切除、腹膜多點(diǎn)活檢、腹水細(xì)胞學(xué)檢查對側(cè)卵巢楔切：

12、Munnell：12%對側(cè)隱匿性轉(zhuǎn)移Benjamin、Amsalem：118例，3例對側(cè)陽性，均為G3Ic、G3、漿液性癌、對側(cè)可疑病變應(yīng)楔切Colombo、Zanetta、Morice：Ia楔切未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移術(shù)后炎性粘連影響妊娠----不應(yīng)楔切,手術(shù)方式,保守性手術(shù)之前 充分知情同意全面的手術(shù)分期 ⒈ 正中切口 ⒉ 腹水或腹沖液細(xì)胞學(xué)檢查 ⒊ 探查腹膜及腹腔內(nèi)臟器

13、，除可疑部位活檢外，對膀胱腹膜反折、子宮直腸陷凹、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、橫隔下腹膜和雙側(cè)盆壁等處隨機(jī)活檢 ⒋ 局限于卵巢的腫瘤仔細(xì)檢查包膜是否完整保留生育功能手術(shù)方式 ——患側(cè)附件切除+結(jié)腸下網(wǎng)膜切除+選擇性盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù),腔鏡手術(shù)？,手術(shù)技能：全面分期？腫瘤破裂？氣腹壓力？減少粘連,術(shù)后如何監(jiān)測？,3～6個(gè)月一次超聲檢查、PET-CTCA125子宮直腸陷凹積液檢查及細(xì)胞學(xué)檢

14、查,完成生育后或多次嘗試未生育根據(jù)情況再行子宮和對側(cè)附件切除術(shù)？,一般建議：完成根治性手術(shù)患者及家屬意見BRCA,文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)215例早期卵巢上皮癌患者經(jīng)保留生育功能手術(shù)治療后，有48位婦女相繼妊娠98胎。,是否化療？,影響內(nèi)分泌功能？----一過性影響？卵泡數(shù)減少，成熟障礙，早衰30%影響子代健康？低體重兒發(fā)生率較高，子代畸形率較高改善預(yù)后？有爭議全面分期Ia、Ib（G1、G2）----不化療否則---

15、--化療GnRH 激動(dòng)劑和拮抗劑,輔助生育？,超促排卵促進(jìn)復(fù)發(fā)？尚無定論！低溫冷凍卵巢？凍存前活檢陰性是前提！,卵巢上皮性交界性腫瘤,特點(diǎn) 發(fā)病年齡 比上皮性卵巢癌患者小15-20歲 單側(cè)居多 漿液性 50% 粘液性 80%-90% I期為主 漿液性 60% 粘液性 90% I期生存率 5年 95％-97％ 10年

16、90%,Leek：III期存活率：5年 97%、10年 95%、15年 92%、20年 89%Elizabeth：BOT患者保守手術(shù)后復(fù)發(fā)率11%，惡性轉(zhuǎn)歸極少,卵巢交界性腫瘤,NCCN對存在腹膜浸潤性種植的II-Ⅳ期BOT也可采取保留生育功能手術(shù),FIG0 ——臨床I期、希望保留生育功能者，經(jīng)仔細(xì)探查腹腔和對側(cè)卵巢后，可以考慮行單側(cè)卵巢切除的保守性手術(shù),,,迄今積累病例數(shù)較少，

17、 知情同意更顯重要！,BOT保留生育功能手術(shù)的安全性和妊娠結(jié)局,安全性 I期 BOT 生存率與采用根治性手術(shù)相近復(fù)發(fā)特點(diǎn) ①復(fù)發(fā)時(shí)間普遍較長（72—240個(gè)月） ②幾乎所有復(fù)發(fā)均可通過臨床、超聲和CAl25檢查發(fā)現(xiàn) ③生存率未因保守性手術(shù)而改變 據(jù)此一些學(xué)者推測，BOT保守性治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)可能為新生腫瘤而非真正意義上的復(fù)發(fā)。而且復(fù)發(fā)極大多數(shù)仍為交界性，僅有一例為對側(cè)卵巢的內(nèi)膜樣癌手術(shù)范

18、圍僅行囊腫剔除術(shù)后復(fù)發(fā)率為單側(cè)附件切除術(shù)的3倍全面分期術(shù)后復(fù)發(fā)率1.6%，保守手術(shù)為3.3%, 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（樣本數(shù)少？）化療？一般不推薦，但細(xì)胞增生活躍者可考慮妊娠結(jié)局 文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)350例BOT經(jīng)治療，有93例成功妊娠116胎。Alexander：19個(gè)報(bào)道2479例BOT，923例保守，妊娠率48%，輔助生育16%,表3 BOT卵巢超促排卵/IVF安全性和妊娠結(jié)局,BOT 完成生育后的處理,I期患者生育后，再

19、次手術(shù)根治無助于防止復(fù)發(fā)，即使復(fù)發(fā)，很容易通過臨床檢查發(fā)現(xiàn)，通過手術(shù)即可治療除非患者存在心因性因素，一般應(yīng)嚴(yán)密隨訪也有建議對生育前未進(jìn)行分期手術(shù)者生育后完成全面分期手術(shù)或根治手術(shù)II-Ⅳ期由于病例數(shù)少，有待進(jìn)一步探討影響預(yù)后的因素：手術(shù)方式（囊腫剔除）、病理類型（漿液性）、卵巢外種植分期手術(shù)、術(shù)后化療改善預(yù)后的證據(jù)不足！,卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤 （OGCT）,5年存活率：40歲：96.8%、95.4%、74.5%

20、I~II期：97.6% III~IV期：85.5%未成熟畸胎瘤：94.3% 無性細(xì)胞瘤：99.5%內(nèi)胚竇瘤：85.4%,只切除患側(cè)附件，幾乎不受期別限制 除內(nèi)胚竇瘤外，Ia期術(shù)后隨訪 >Ia期及內(nèi)胚竇瘤，術(shù)后化療：BEP、PVB,Germ Cell Tumors,,NCCN,未強(qiáng)調(diào)做分期手術(shù)！,,再次強(qiáng)調(diào)-----大部分強(qiáng)調(diào)做分期手術(shù)！要有原則，更需充分知情同意！,謝謝！,具有1