惡性腫瘤的化學(xué)治療

1、惡性腫瘤的化學(xué)治療,廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院腫瘤教研室 曹 洋,小 調(diào) 查,腫瘤化療1.聽說過，大概知道是怎么回事。2.聽說過，但不知道具體是怎么回事。3.沒聽說過。,目的要求,了解腫瘤化療的適應(yīng)證及其注意事項(xiàng)。掌握化學(xué)治療常見的不良反應(yīng)。熟悉不良反應(yīng)的處理方法。,癌癥的治療方法,外科手術(shù)治療。放射治療。化學(xué)藥物治療。生物治療。中醫(yī)中藥治療。,手術(shù)治療局部治療

2、 三大治療手段 放射治療 化學(xué)治療 全身治療 生物治療 療效有待研究 中醫(yī)藥治療 輔助、調(diào)節(jié)治療,,,,,,,,,,,,,,,,,惡性腫瘤治療方法及評價(jià),各種治療手段的適應(yīng)癥和缺點(diǎn)(一),,,,各種治療手段的適應(yīng)癥和缺點(diǎn)(二),,,,各種治療手段的適應(yīng)

3、癥和缺點(diǎn)(三),,,,化療概述－概念,腫瘤化學(xué)治療 應(yīng)用抗癌藥物殺傷腫瘤細(xì)胞，是一種全身性的治療手段。與適于局限性腫瘤的腫瘤外科學(xué)和放射學(xué)有著本質(zhì)的不同，是腫瘤綜合治療重要手段之一。,化療概述－發(fā)展里程,40年代： 氮芥應(yīng)用于淋巴瘤50年代： 甲氨喋呤等抗代謝藥應(yīng)用于血液腫瘤， 兒童急淋短

4、暫緩解70年代： 順鉑、阿霉素等廣泛應(yīng)用，化療從姑息 向根治性過度，ALL、HD、絨癌等腫 瘤治愈.80年代： 輔助和新輔助化療概念的形成90年代: 紫杉類、喜樹堿類等、生物反應(yīng)調(diào)節(jié) 劑、腫瘤成熟誘導(dǎo)分化劑、輔助治療 G-CSF、止吐藥,化療概述－發(fā)展里

5、程,20世紀(jì)下半葉 以細(xì)胞毒藥物為主，新的藥物不斷出現(xiàn)20世紀(jì)末~21世紀(jì) 細(xì)胞毒藥物繼續(xù)發(fā)展 分子靶點(diǎn)藥物 生物治療和基因治療發(fā)展迅速,60年來腫瘤化療取得的成績,某些腫瘤獲得治愈 HD、ALL、非何杰金氏淋巴瘤(某些類型) 、絨癌、 睪丸腫瘤（生殖細(xì)胞）、腎母細(xì)胞瘤（Wilm’s）、胚胎性橫紋肌肉瘤 、尤文氏肉瘤（Ewing’s）、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等. 晚期實(shí)體癌化療療效仍不滿意，但總生存有提高

6、 晚期乳腺癌、腸癌、胃癌、非小細(xì)胞肺癌等多數(shù)實(shí)體腫瘤提高了某些腫瘤手術(shù)后的生存 乳腺癌、腸癌、骨肉瘤等.提高了某些腫瘤手術(shù)切除的機(jī)會 頭頸癌、直腸癌、卵巢癌等 D,抗腫瘤藥物的分類及作用機(jī)理,抗腫瘤藥物的分類,按細(xì)胞周期分,細(xì)胞周期特異性藥,細(xì)胞周期非特異性藥,,按來源和藥理學(xué)分,烷化劑,抗腫瘤抗生素,抗代謝藥,微管蛋白抑制劑,拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑,,,,,,,,,,,,,,,激素類,細(xì)

7、胞周期動(dòng)力學(xué),,細(xì)胞,,,,,,,死亡,G1,S,G2,M,增殖細(xì)胞,,,,無增殖 力細(xì)胞,G0期細(xì)胞,細(xì)胞增殖周期各時(shí)相的特點(diǎn),化療藥物的細(xì)胞動(dòng)力學(xué)分類,S期,G2期,M期,G1期,靜止期G0,烷化劑抗腫瘤抗生素,抗代謝藥,博萊霉素,長春堿類,,,細(xì)胞周期非特異性藥物,細(xì)胞周期特異性藥物,,,,,自然死亡細(xì)胞群,細(xì)胞毒性藥物,作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物：烷化劑、鉑類、絲裂霉素,影響核酸合成的藥物：抗嘌呤、嘧啶合成藥，阿糖胞苷,作

8、用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物：放線菌素D、蒽環(huán)類,干擾微管蛋白質(zhì)合成藥：長春堿、紫杉類、鬼臼堿,TOPO異構(gòu)酶抑制劑：DUR、VP16、HCPT、CPT-11,激素類藥,抗雌激素類藥：三苯氧胺、法樂通,孕激素類藥：甲羥孕酮、甲地孕酮,抗雄激素類藥：氟它胺,LH-RH激動(dòng)劑/拮抗劑：諾雷德、依那通,生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑,干擾素、白介素、腫瘤壞死因子、胸腺肽,單克隆抗體類,美羅華、賀塞汀,其它,抗新生血管生成劑,酪胺酸酶抑制劑：ZD1839、格列衛(wèi),細(xì)胞分

9、化誘導(dǎo)劑：維甲酸,細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)劑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,抗腫瘤化療藥物的分類,嘌呤,核苷酸,嘧啶,6－巰基嘌呤硫鳥嘌呤,,,脫氧核苷酸,,,,DNA,,RNA（tRNA、mRNA、核蛋白體）,,蛋白質(zhì),,微管,酶類,,,抑制嘌呤合成,抑制核苷酸轉(zhuǎn)變,氨甲喋呤,,抑制嘌呤合成,,抑制dTMP合成,氟尿嘧啶,阿糖胞苷,,抑制DNA聚合酶,,,抑制RNA功能,博萊霉素,,損傷DNA,阻礙修復(fù),烷化劑、

10、順鉑、絲裂霉素,,與DNA交叉聯(lián)接,三尖杉酯堿,,抑制蛋白質(zhì)合成,L－門冬酰胺酶,,VP16、HCPT、ADM,,,抑制TOPO酶Ⅰ或Ⅱ,放線菌素D,,抑制RNA合成,,嵌入DNA,長春堿類,,促使微管解聚,紫杉類,,促使微管聚合,,,,羥基脲、脫氧胞苷,,抑制核苷酸還原酶,,,,,,,,,,,,,,作用機(jī)理,腫瘤化學(xué)治療的實(shí)施,化療的目的●姑息性化療：●根治性化療：●輔助化療： ●新輔助化療：,姑息性化療的策略,1

11、. 延長生存時(shí)間；2. 提高生活質(zhì)量；3. 減輕癥狀。,根治性化療的策略,1. 使用最有效的多種藥物聯(lián)合化療方案；2. 每種藥的劑量要足夠，尤其是首程，盡量用至每種藥物的MTD；3. 反復(fù)多個(gè)療程以求對腫瘤有最大殺傷；4. 療程間歇期盡量縮短(加強(qiáng)支持措施)；5. 為減少抗藥性，必要時(shí)使用交替聯(lián)合化療。,輔助化療的原理,1. 許多腫瘤術(shù)前已存在超出手術(shù)范圍外的微轉(zhuǎn)移灶；2. 原發(fā)瘤切除后，殘余腫瘤生長加速，對藥物敏感

12、性?;3. 腫瘤體積越小，生長比率越高，對化療越敏感；4. 腫瘤開始治療越早，抗藥細(xì)胞出現(xiàn)越少；5. 綜合以上，對微小轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行早期治療，藥物療效提高，抗藥機(jī)會減少，治愈可能性增加。,輔助化療的策略,1. 對象：預(yù)后差，高危險(xiǎn)復(fù)發(fā)，一般情況好的病人；2. 化療方案：該種腫瘤晚期病變療效最好的方案；3. 劑量強(qiáng)度：足夠，每種藥用至接近人體MTD；4. 開始時(shí)間：盡快，一般術(shù)后2~4周；5. 療

13、程數(shù)：多個(gè)，一般6個(gè)月以上(半年至1年)。,輔助化療的現(xiàn)狀,大腸癌輔助化療的進(jìn)步,,乳腺癌輔助化療的進(jìn)步,,1. 使巨大腫瘤縮小利于隨后的手術(shù)、放療；2. 縮小腫瘤，改善供血供氧，對隨后放療敏感?；3. 及早開始治療可能存在的微小轉(zhuǎn)移；4. 可觀察到腫瘤對化療的反應(yīng)。,新輔助化療的好處,1. 腫瘤縮小，原來范圍變得不清楚，以致手術(shù)范圍難以確定；2. 化療無效，失去隨后手術(shù)的可能性；3. 因化療的嚴(yán)重毒

14、性，需推遲計(jì)劃中的手術(shù)；4. 術(shù)后合并癥可能增加；5. 腫瘤消散，患者有可能拒絕下一步的手術(shù)。,新輔助化療的缺點(diǎn),●了解類型及分期：根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期，針對不同類型、不同分期腫瘤的臨床及生物學(xué)特點(diǎn)和發(fā)展趨勢，制定具體的化療方案?！翊_定治療目標(biāo)：根治性化療還是姑息性化療，術(shù)后化療（輔助化療）還是術(shù)前化療（新輔助化療）等。,制定化療方案的原則,制定化療方案的原則,●了解患者的既往治療：既往從未化療過的患者，應(yīng)選用一

15、線有效率較高的化療方案；若為復(fù)治病人，應(yīng)考慮改用二線化療方案?！衲[瘤化療的個(gè)體化：了解患者的一般身體狀況及重要臟器功能以確定每種藥物的用量，藥物劑量的調(diào)整應(yīng)兼顧其既往化療有效性、不良反應(yīng)等各個(gè)方面因素?！癖M可能采用聯(lián)合化療：在病人身體允許的前提下盡可能采用聯(lián)合化療以提高療效，延緩耐藥性，減少藥物毒性的重疊。,間歇給藥,連續(xù)給藥,口服給藥,靜脈給藥,靜脈推注,靜脈滴注,持續(xù)靜脈滴注,胸腔注射,腹腔注射,心包腔注射,鞘內(nèi)注射,膀胱內(nèi)注射

16、,瘤內(nèi)注射,局部給藥,動(dòng)脈給藥,動(dòng)脈推注,選擇性動(dòng)脈灌注+栓塞,持續(xù)動(dòng)脈滴注,,,,,,,,,,,,,,,,化療的給藥途徑,化療適應(yīng)證,以內(nèi)科治療為主，療效較好，有的可達(dá)根治的腫瘤 已有播散多發(fā)轉(zhuǎn)移的實(shí)體瘤癌性胸腹和心包積液某些癌癥所致的上腔靜脈壓迫征、呼吸道梗阻、顱內(nèi)壓增高等先期化療（primary chemotherapy）根治術(shù)后輔助化療,化療注意事項(xiàng),1．診斷明確: 血液學(xué)： 白血病、多發(fā)性骨髓瘤、

17、 惡性組織細(xì)胞病。 病理： 惡性淋巴瘤、各種實(shí)體瘤。 脫落細(xì)胞學(xué)： 化療藥物：不用于診斷性治療， 不作為安慰劑來使用,化療注意事項(xiàng),2．患者一般狀況較好，血象與肝、腎功能、EKG正常 3．制訂治療計(jì)劃 4．療程結(jié)束后進(jìn)行長期隨訪,化療注意事項(xiàng),5．停藥指標(biāo)： ①用藥時(shí)間超過

18、一般顯效時(shí)間，或積累劑量超過可能顯效的劑量，繼續(xù)用藥有效的機(jī)會不大者； ②嘔吐頻繁影響病人進(jìn)食或電解質(zhì)不平衡時(shí)； ③腹瀉超過每日5次，或有血性腹瀉時(shí)；,化療注意事項(xiàng),④血象下降 ⑤病人感染發(fā)熱，體溫超過38℃以上 ⑥出現(xiàn)并發(fā)癥 ⑦出現(xiàn)重要臟器的毒性,化療的毒副作用及其防治,化療不良反應(yīng)的分類,主要表現(xiàn)為血管外滲漏和化學(xué)性靜脈炎，抗腫瘤藥物滲漏后可局部應(yīng)用相關(guān)解毒劑緩解疼痛，避免潰瘍形成，促進(jìn)損傷的恢復(fù)。化學(xué)性靜脈

19、炎的治療，目前尚無有效的方法，主要依靠預(yù)防。,根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)可分為三類：紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及疼痛；栓塞型：沿靜脈走向處變硬，呈條索狀硬結(jié)；外觀皮膚 有色素沉著；血流不暢伴疼痛；壞死型：沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死， 甚至深達(dá)肌層。,局部刺激性,,,§用藥前仔細(xì)觀察注射部位的組織完整性及其狀態(tài)；§注藥前先向

20、血管內(nèi)注入5~10ml生理鹽水，以確保靜脈 血管通暢；§應(yīng)選擇前臂最容易穿刺的大靜脈，切勿靠近肌腱、韌帶 和關(guān)節(jié)，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小時(shí) 內(nèi)被穿刺過的靜脈穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端避免再次穿刺化療；§注射化療藥物時(shí)應(yīng)注意觀察注射部位有無紅斑、水腫或 疼痛。,,化療藥物外滲漏和化學(xué)性靜脈炎預(yù)防措施：,立即停止注射，制動(dòng)并保留注射針頭,盡量回抽殘留藥物,可在滲漏部位皮下多點(diǎn)注射止痛藥物、相應(yīng)解

21、毒劑，避免局部按壓,注入皮質(zhì)激素，并拔掉針頭,據(jù)所用抗癌藥物進(jìn)行冷敷或熱敷,密切觀察及隨訪，出現(xiàn)潰瘍時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療,疼痛劇烈者可用2%利多卡因局封，可反復(fù)多次直至疼痛消失,抬高患肢,,,,,,,,,,,,化療藥物外滲后的處理步驟,,物理治療、中醫(yī)藥治療、功能鍛煉,,皮膚毒性,臨床表現(xiàn)： 抗癌藥物常引起的全身皮膚毒性反應(yīng)為脫發(fā)、皮膚色素沉著、角化過度及皮疹。 1．脫發(fā) 許多抗癌藥物如阿霉素等蒽環(huán)類藥、環(huán)磷酰胺、

22、放線菌素D、MTX、5-FU等均可引起脫發(fā)。脫發(fā)通常是可逆的，停藥1～2月后毛發(fā)可再生，恢復(fù)。,2．皮膚色素沉著 放線菌素D、MTX、5-FU、博萊霉素等均有使皮膚對陽光增敏的作用，使皮膚易于曬黑。白消安則可使黑色素量增加，而使皮膚色素沉著。 3．博萊霉素可使皮膚增厚、角化、色素沉著。,,,皮膚毒性,1．脫發(fā) 目前還缺乏有效可行的方法，應(yīng)向患者說明，停止化療后毛發(fā)?？梢栽偕?、恢復(fù)。佩戴假發(fā)是可行的方法。 2．化療患者應(yīng)避

23、免日曬，皮膚角化及色素沉著停藥后多可恢復(fù)。,化療后會出現(xiàn)一過性的脫發(fā)，以頭部最為常見，是接受化療時(shí)常見的副作用，發(fā)生率僅次于惡心、嘔吐。脫發(fā)最早見于化療后1~2周，2個(gè)月后達(dá)到高峰，化療停止1~2個(gè)月開始再生。預(yù)防措施：§應(yīng)用性質(zhì)和緩的以蛋白質(zhì)為主的洗發(fā)劑，避免刺激性強(qiáng)的洗發(fā)用品；§避免使用電吹風(fēng)、卷發(fā)器、發(fā)膠、染發(fā)及過分梳頭；§化療前應(yīng)用止血帶、冰帽等物理手段防止脫發(fā)。,,,脫發(fā)的預(yù)防和護(hù)理,,,

24、預(yù)防脫發(fā)的物理方法,表現(xiàn)：蕁麻疹、藥疹、剝脫性皮炎；嚴(yán)重者會導(dǎo)致死亡處理原則： ●對于過敏反應(yīng)發(fā)生率較高，程度較嚴(yán)重的化療藥物需 要預(yù)防性抗過敏治療。 ●局部蕁麻疹并非停藥指征，但需要嚴(yán)密觀察或治療好 轉(zhuǎn)后繼續(xù)用藥； ●如有全身過敏表現(xiàn)，應(yīng)立即停藥，聯(lián)合應(yīng)用H1、2-受體 拮抗劑，并根據(jù)病情變化適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、升壓 藥或支氣管擴(kuò)張藥。,,化療藥物的過敏反應(yīng)及處理原則,,,,化療藥物引

25、起的消化道反應(yīng)分類,,化療藥物,胃腸道嗜鉻細(xì)胞,與5-HT3受體結(jié)合,5-羥色胺（5-HT）,嘔吐信號通過迷走神經(jīng),嘔吐中樞（孤束核、小細(xì)胞性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、 內(nèi)臟軀體運(yùn)動(dòng)核）,破壞,惡心嘔吐,恐懼、焦慮等情緒,血小板,攝取↓,胃腸道,延髓化學(xué)感受體激發(fā)區(qū)（CTZ）5-HT3受體,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,直接刺激,,化療引起惡心嘔吐的機(jī)制,,常用止吐藥物分類及作用機(jī)理,●急性嘔吐在化療或嘔吐之前予以預(yù)防性應(yīng)用傳

26、統(tǒng)止吐藥物：胃復(fù)安，或5-HT3受體拮抗劑與地塞米松配合；●遲發(fā)性嘔吐尚缺少有效的防治方法，多在發(fā)生后予以治療；●預(yù)期性嘔吐常規(guī)止吐藥物無效，可選用抗焦慮或抗抑郁藥。,,化療引起嘔吐的處理原則,中醫(yī)處理,惡心嘔吐 和劑旋復(fù)代赭湯心下痞硬、噫氣不除者，兼見便秘代赭石：旋復(fù)花：生姜比例1：3：5半夏瀉心湯 上嘔中痞下利，嘔而腸鳴，心下痞者；,,小柴胡湯 胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔柴胡桂枝湯 五苓散飲水

27、即吐：水逆,,呃逆利多卡因：50~100mg肌肉注射或50~100mg加入至5%葡萄糖液40~100ml中靜脈注射 尼可剎米：0.375g肌肉注射 硫酸鎂：氟桂利嗪膠囊：10mg，po，qn 阿普唑侖片：0.4mg，每天3次新斯的明與氯丙嗪：新斯的明注射液1mg、氯丙嗪注射液25mg加入0.9%氯化鈉注射液50ml，采用每次30~40ml鼻飼或口服，空腹時(shí)服用最佳，每次4~6h重復(fù)1次。 旋復(fù)代赭湯加生龍牡、柿蒂針灸

28、指壓攢竹、翳風(fēng)穴針刺內(nèi)關(guān)、足三里,,抗腫瘤藥物,粘膜完整性破壞,小腸吸收面積減少,腸絨毛受損或剝脫,腸粘膜萎縮、變短,糖類等食物腸內(nèi)發(fā)酵,消化功能障礙,腸內(nèi)滲透壓增加,吸收障礙,細(xì)胞間質(zhì)外液體滲透至腸腔,腹瀉,腸痙攣,腸脹氣,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,化療引起腹瀉的機(jī)制,,發(fā)生率75%,●每日超過5次或出現(xiàn)血性腹瀉時(shí)應(yīng)立即停止化療并需要 及時(shí)對癥治療；●輕者停止化療或應(yīng)用止瀉藥即可停止；●腹瀉次

29、數(shù)較多或年老體弱患者需要補(bǔ)充足夠的能量， 維持水及電解質(zhì)平衡，尤其要防止低鉀的發(fā)生；●大便培養(yǎng)陽性者應(yīng)予抗感染治療，主要是針對大腸桿 菌感染?！駥τ谟?-Fu、CPT-11、HCPT、導(dǎo)致的腹瀉 可能會引 起嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)積極治療；其它化療藥物引起的 腹瀉大多會自行緩解。,,化療藥物引起腹瀉的治療原則,,洛哌丁胺（易蒙停）蒙脫石散（思密達(dá)）,,甘草瀉心湯傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，

30、谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，干嘔，心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之。 狐惑。蝕于喉為惑，蝕于陰為狐。不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲嗄，甘草瀉心湯主之； 赤石脂禹余糧湯 傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利

31、其小便。,臨床最常見引起便秘的藥物是長春堿類和止吐藥物尤其是5-HT3受體拮抗劑。其他因素包括：腫瘤腸道內(nèi)、外梗阻、飲食因素、長期臥床等?！穸嗍掣缓w維性食物，有助于軟化糞便；●進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，有助于胃腸道蠕動(dòng)；●適當(dāng)補(bǔ)充液體，防止嘔吐和腹瀉所導(dǎo)致的脫水；●對于有便秘史的患者應(yīng)用長春堿類化療藥或/和合 并應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑，可預(yù)防性應(yīng)用糞便軟 化劑或緩瀉劑，如酚酞、番瀉葉、開塞露等。,,便秘的原因,,防治

32、便秘的措施,,三黃片：心煩、口苦，心下痞滿不適者，或兼見咯血、吐血者蓯蓉通便口服液開塞露、灌腸,●白細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞下降的程度與所用抗腫瘤藥物的種 類、劑量、用法、患者的一般狀態(tài)以及以往接受治療的情況 等許多因素有關(guān)?！裰行粤＜?xì)胞減少的程度和持續(xù)時(shí)間與化療后發(fā)生感染的危險(xiǎn) 性呈正相關(guān)，最常引起感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌， 感染的部位主要為消化道和呼吸道?！裰行粤＜?xì)胞減少是化療最常見的死亡

33、原因，是腫瘤化療的主 要?jiǎng)┝肯拗菩远拘?。,,化療后白細(xì)胞減少癥,發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞下降時(shí)是否應(yīng)用或需要用多少劑量G-CSF時(shí)，需要考慮以下三個(gè)問題：①化療藥物的種類、劑量和聯(lián)合用藥；②化療開始和結(jié)束的時(shí)間至發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞下降的時(shí)間；③患者的KPS評分情況和有無感染的易感因素。Ⅰ、II度抑制，不需要使用G-CSF ；III/IV度抑制需要G-CSF支持，必要時(shí)輸注白細(xì)胞。,,治療中性粒細(xì)胞下降的原則,,益血生膠囊復(fù)方皂礬丸

34、九圣升血湯方：黨參20g，黃芪45g，陳皮15g，女貞子30g，雞血藤30g，薏苡仁30g，當(dāng)歸15g，枸杞20g，淫羊藿15g。李艷麗，郭岳峰.九圣升血湯防治化療致白細(xì)胞減少癥療效觀察.中國中醫(yī)急癥，2002，11（5）：355.,簡易隔離,入住簡易的層流床并更換床罩，消毒床單位,每日對房間進(jìn)行紫外線消毒2～4次，每次30 min，室內(nèi)用具用0.05％肝炎靈消毒液擦洗一遍,進(jìn)入房間接觸患者前用肝炎靈消毒液泡手3～5min,宜食用潔凈

35、、易于消化的半流質(zhì)或流質(zhì),層流室隔離,隔離房間潔凈度為100級無菌層流房間，入住時(shí)需全身擦洗，換上消毒衣服，按層流要求進(jìn)行隔離,,,,常規(guī)應(yīng)用抗菌素，最好兩種或以上聯(lián)合應(yīng)用,,,對于疑有感染者進(jìn)行血等分泌物培養(yǎng),,,,,,,,,,,,,,,,當(dāng)WBC≤0.5×109/L 或ANC≤0.5×109/L時(shí),,保護(hù)性隔離措施,導(dǎo)致白細(xì)胞減少的抗腫瘤藥物大多會同時(shí)引起血小板降低，以血小板減少為劑量限制性毒性的藥物主要有卡鉑、

36、健擇、亞硝脲類等，絲裂霉素反復(fù)應(yīng)用時(shí)?？芍谅匝“鍦p少。,,原因,●血小板減少主要是防止出血，應(yīng)用造血生長因子和輸注血小板?！衲承┘?xì)胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中 IL-11和TPO已進(jìn)入臨床應(yīng)用，可使化療后血小板減少的時(shí)間顯著縮短?！裎覀冋J(rèn)為在血小板低于40～60×109/L并有可能繼續(xù)下降時(shí)，可考慮使 用IL-11或TPO；低于20～40×109/L并有出血傾

37、向時(shí)除了IL-11和TPO 還應(yīng)輸注血小板。,,治療原則,,,,化療后血小板減少,●穿柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣褲，忌用刺激性強(qiáng)的肥皂洗澡；●男性病人剃須最好使用電動(dòng)剃須刀，避免皮膚傷口；●刷牙時(shí)用軟質(zhì)毛刷，避免牙齦出血；●避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬的食物。●注意查看皮膚有無瘀點(diǎn)、瘀斑，出現(xiàn)的部位、時(shí)間，有無消化道及 呼吸道出血的情況；●能口服的藥物盡量不要注射，如必須進(jìn)行注射，常用棉球按壓針眼直至 出血停止。特別是當(dāng)血小板≤1

38、.0×109/L時(shí)，輸液結(jié)束拔針后一定要壓迫 血管2～4min?！裼檬炗屯烤植恳苑揽?、鼻粘膜干裂引起出血。,,護(hù)理措施,,預(yù)防措施,,抗腫瘤藥物心臟毒性的分型,,,心臟毒性,,,常用蒽環(huán)類藥物的推薦累積量,,,,藥物引起肝功能損害的類型及機(jī)制,藥物性肝功能損害主要表現(xiàn)為血清酶學(xué)改變，如ALT、AKP、γ-GT等顯著升高，而臨床癥狀不甚明顯。短期內(nèi)出現(xiàn)的肝功能損害多為一過性，停藥后可自行恢復(fù)。防治肝功能損害措施有：●了解

39、患者以往用藥史、飲酒史以及有無肝功能不全情況，化療前、后定時(shí)檢查肝功能并與原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌、病毒性肝炎等鑒別；●化療時(shí)注意飲食調(diào)節(jié)，多進(jìn)清淡并富含維生素、礦物質(zhì)及高蛋白的飲食，避免高糖、高脂肪飲食以加重肝臟負(fù)擔(dān)；●保肝藥物的應(yīng)用：聯(lián)苯雙酯有助于降低轉(zhuǎn)氨酶，但應(yīng)緩慢減量以防“反跳”；類固醇激素對改善癥狀、防止肝纖維化有一定幫助；其他可選用維生素B、大劑量維生素C等。,,,化療藥物肝損傷的防治,肺水腫及成人呼吸窘迫綜合癥

40、 侯群為特征。 ●主要癥狀是胸悶、呼吸困難、干咳、疲倦等，通常在停藥 數(shù)周至數(shù)月后出現(xiàn)，由藥物過敏誘發(fā)者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生。 ●胸部X線往往遲于表現(xiàn)，為彌漫性或肺底部網(wǎng)狀滲出影。 ●肺功能試驗(yàn)最常見一氧化碳彌散能力下降，并伴有限制性 通氣功能障礙、低氧血癥。 ●肺組織活檢是證實(shí)肺毒性的直接證據(jù)，其特點(diǎn)是：彌散性 細(xì)胞損害

41、、透明膜形成、間質(zhì)性肺炎和血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺 泡上皮細(xì)胞纖維化。,,,臨床表現(xiàn),主要癥狀和體征,●用藥前對患者身體狀況進(jìn)行全面評估，高齡、肺功能不良 慢性支氣管炎患者應(yīng)禁用或慎用博萊霉素等肺毒性發(fā)生率 高的藥物；●嚴(yán)格掌握藥物應(yīng)用量，BLM累積量不宜超過300mg；BCNU、CCNU不宜超過1200mg/m2和1100mg/m2；BUS的閾值量為500mg；●BLM、BUS、MMC等肺毒性發(fā)生率高的藥物避

42、免聯(lián)合使用 或與放療同時(shí)應(yīng)用；●一旦發(fā)生肺毒性應(yīng)立即停藥，應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類固醇激素 ，逐漸減量并維持足夠長時(shí)間，配合有效抗生素預(yù)防可能 發(fā)生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治療。,,化療藥物肺毒性的防治措施,腎毒性多發(fā)生于用藥后7~12天，一個(gè)月左右恢復(fù)，少數(shù)不可逆。臨床上多在復(fù)查腎功能時(shí)發(fā)現(xiàn)BUN、Cr升高，GFR下降?！窕熐霸u估患者的腎功能，常用指標(biāo)為：BUN、Cr、β2-MG等；

43、 對有多年高血壓、糖尿病的老年患者，慎用或減量使用腎毒性強(qiáng)的 化療藥；●使用DDP等腎毒性強(qiáng)的藥物時(shí)，要求應(yīng)用前、后6小時(shí)內(nèi)尿量保持 在150～200ml/h，在后的2～3天內(nèi)維持尿量100ml/h以上；如胸、 腹腔用藥水化需要5~7天；●使用MTX前一天水化、堿化尿液（pH>7.4）至化療結(jié)束后3天,最 好同時(shí)監(jiān)測血藥濃度；●對于腫瘤負(fù)荷較大、化療敏感的腫瘤進(jìn)行大劑量化療時(shí)，應(yīng)同時(shí)

44、 合用促進(jìn)尿酸排泄的藥物?！褚坏┌l(fā)現(xiàn)腎功能異常，建議使用利尿劑的同時(shí)合用腎血管擴(kuò)張劑、 抗氧化劑、堿性藥物，保持尿液呈堿性且每日尿量應(yīng)大于3000ml。,,,防治腎毒性,臨床特點(diǎn),,,化療藥物的神經(jīng)毒性,周圍神經(jīng)炎,末梢神經(jīng)炎：主要藥物如長春新堿、奧沙利鉑、希羅達(dá)等。主要表現(xiàn)為四肢或軀干感覺異常，麻木、肌無力、腱反射低下或消失。植物神經(jīng)病變可產(chǎn)生便秘、麻痹性腸梗阻、尿潴留等。早期為可逆，停藥后迅速消失，劑量過大可導(dǎo)致永久性

45、神經(jīng)損傷。,當(dāng)歸四逆湯手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之一些化療藥物如草酸鉑、順鉑、長春新堿、去甲長春花堿等所致的周圍神經(jīng)毒性表現(xiàn)為四末冷、痛、麻木無力、感覺異常、深健反射減弱或消失，呈襪套樣對稱性改變，其病機(jī)為化療藥物損傷人體陽氣，血虛寒滯，氣血運(yùn)行不暢，正與當(dāng)歸四逆湯證的病機(jī)合拍。一般用藥后1周諸癥好轉(zhuǎn)，2周左右諸癥漸消。如預(yù)防用藥，在化療開始前一天服用，不會出現(xiàn)或僅有輕微癥狀，化療后鞏固2一3d即可?；痉綖?桂枝10~1

46、5 g，白芍12g，赤芍12g，當(dāng)歸10 g，細(xì)辛3g，桃仁10 g，紅花10g，穿山甲6g，通草6g，白芥子6g，熟地黃20 g，麻黃6g。其中后3味取陽和湯之意，,黃芪桂枝五物湯血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。常用藥物是在黃芪桂枝五物湯基礎(chǔ)上加雞血藤、路路通、通草、當(dāng)歸、稀簽草、水蛭、益母草等藥以加強(qiáng)養(yǎng)血活血通絡(luò)之力。一般患者服用半月諸癥好轉(zhuǎn)，月余諸癥漸消?；蛴猛庀?，效,遠(yuǎn)期毒

47、性,臨床表現(xiàn)： 1．性腺機(jī)能障礙 性腺機(jī)能障礙表現(xiàn)為不育和婦女閉經(jīng)。已知引起生殖器功能障礙的藥物主要為烷化劑氮芥、環(huán)磷酰胺、瘤可寧、亞硝脲類、塞替派、白消安、美法侖等。其毒性與藥物劑量相關(guān)。 霍奇金病患者接受MOPP方案化療（HN2、VCR、PCZ、PDN）男性80％精子缺乏，女性40％～50％發(fā)生卵巢功能障礙。長期大劑量應(yīng)用烷化劑及含烷化劑的聯(lián)合化療?？稍斐捎谰眯圆挥?。,遠(yuǎn)期毒性,2．第二腫