新生兒聽(tīng)力與聾病易感基因聯(lián)合篩查知情同意書(shū)

1、甘肅省新生兒聽(tīng)力篩查與聾病基因篩查知情同意書(shū)甘肅省新生兒聽(tīng)力篩查與聾病基因篩查知情同意書(shū)一我知道新生兒聽(tīng)力篩查是《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》規(guī)定的內(nèi)容，也是衛(wèi)生部規(guī)定的新生兒疾病篩查項(xiàng)目。二我知道先天性聽(tīng)力障礙為最常見(jiàn)的出生缺陷，我國(guó)新生兒聽(tīng)力障礙發(fā)病率為0.3％，重癥監(jiān)護(hù)病房的新生兒中為2％－4％給個(gè)人、家庭及社會(huì)造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。由家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)兒童聽(tīng)力障礙一般在1歲半之后，此時(shí)已錯(cuò)過(guò)治療干預(yù)的最佳時(shí)期。新生兒聽(tīng)力篩查可促進(jìn)先天性聽(tīng)力障礙的

2、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期干預(yù)。三我知道現(xiàn)行的新生兒聽(tīng)力篩查方法主要為耳聲發(fā)射及（或）快速腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位，這是目前國(guó)際公認(rèn)的客觀、有效、快速、無(wú)創(chuàng)性的新生兒聽(tīng)力篩查方法，迄今為止，這也是早期診斷新生兒聽(tīng)力損害的最有效方法。四我知道初次的篩查結(jié)果將用“通過(guò)”和“未通過(guò)”來(lái)表達(dá)，初篩“通過(guò)”的新生兒（嬰幼兒）說(shuō)明聽(tīng)功能基本正常，但并不能排除孩子在以后的成長(zhǎng)過(guò)程中會(huì)有進(jìn)行性或突發(fā)性聽(tīng)力下降疾病的隱患；而“未通過(guò)”的新生兒（嬰幼兒）不代表聽(tīng)力異

3、常，還需要進(jìn)入篩查流程進(jìn)行診斷及隨訪。五我知道新生兒聽(tīng)力篩查的流程為：生后24小時(shí)后至出院前在醫(yī)院內(nèi)由聽(tīng)力篩查人員為新生兒進(jìn)行初篩，初篩未通過(guò)的新生兒42天左右預(yù)約復(fù)篩。復(fù)篩未通過(guò)，則需進(jìn)一步診斷檢查（地點(diǎn)：甘肅省兒童醫(yī)院十三樓“兒童聽(tīng)力障礙診斷中心”）六我知道不論新生兒（嬰幼兒）篩查結(jié)果如何，篩查人員都會(huì)進(jìn)行跟蹤隨訪（請(qǐng)參閱背面篩查流程圖），并留下聯(lián)系電話便于跟蹤隨訪。七我知道耳聾易感基因篩查可以從分子水平找到耳聾的病因，并可以達(dá)到早

4、期防聾的目的。新生兒監(jiān)護(hù)人:同意孩子在醫(yī)院進(jìn)行聽(tīng)力與聾病易感基因聯(lián)合篩查與孩子關(guān)系。新生兒監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話：年月日聽(tīng)力篩查人員：年月甘肅省聽(tīng)力篩查轉(zhuǎn)診單編號(hào)姓名性別出生日期年齡電話地址初篩結(jié)果初篩方法初篩日期復(fù)篩結(jié)果復(fù)篩方法復(fù)篩日期轉(zhuǎn)診醫(yī)院轉(zhuǎn)診人因轉(zhuǎn)診至甘肅省兒童聽(tīng)力障礙診斷中心。就診地點(diǎn)：就診地點(diǎn)：蘭州市萃英門82號(hào)蘭大二院耳鼻咽喉頭頸外科。就診檢查診斷咨詢電話就診檢查診斷咨詢電話：09318942310Email:angelnurse

5、@聯(lián)系人：聯(lián)系人：劉曉雯、程世紅公交乘車路線：公交乘車路線：1、蘭州市（汽車東站）：蘭州市（汽車東站）：可乘坐公交6路、75路西關(guān)什字下車。2、蘭州站（火車站）：蘭州站（火車站）：可乘坐公交102路、6路西關(guān)什字蘭大二院下車。聽(tīng)力學(xué)檢查前注意事項(xiàng)：聽(tīng)力學(xué)檢查前注意事項(xiàng)：1、請(qǐng)家長(zhǎng)務(wù)必提前打電話預(yù)約聽(tīng)力學(xué)檢查時(shí)間。2、為了受試者能配合好聽(tīng)力檢查及檢查結(jié)果免受干擾，使受試者確保聽(tīng)力檢查時(shí)處于安靜狀態(tài)，請(qǐng)受試者于檢查前一天必須減少睡眠時(shí)間，稱