腫瘤診斷與治療指引

1、《腫瘤診斷與治療指南》,基本依據(jù): 1. 美國國家綜合癌癥中心聯(lián)盟(NCCN)公布的臨床指南。 2. 美國臨床腫瘤學會（ASCO）推薦的臨床指南。 3. 德國St.Georg醫(yī)院實行的腫瘤臨床指南。 4. 美國2004版《腫瘤學》。 4. 我國醫(yī)療制度的現(xiàn)行狀況。重要聲明： 1. 《指南》以循證醫(yī)學為基本依據(jù)撰寫而成，是腫瘤臨床診斷與 常規(guī)治療的基本依據(jù)。由于腫瘤

2、醫(yī)學發(fā)展很快，《指南》需要 每隔1年修訂一次。 2. 《指南》不壓制有充分依據(jù)的、有組織的臨床試驗與驗證。,《腫瘤診斷與治療指南》,目 錄結腸癌-------------------------------------------------------直腸癌-------------------------------------------------------胃癌--------------

3、--------------------------------------------食管癌-------------------------------------------------------胰腺癌-------------------------------------------------------肝癌-------------------------------------------------------

4、---膽囊（膽管）癌-------------------------------------------乳腺癌-------------------------------------------------------非小細胞肺癌----------------------------------------------小細胞肺癌------------------------------------------------

5、-,結腸癌（初診）,診斷與檢查,未發(fā)現(xiàn)遠處器官轉移(Mo),手 術,,原發(fā)灶切除+淋巴結清掃（>12Lns）or,姑息切除or 改道or造瘺or支架,結腸鏡+病理學 血常規(guī)+血生化血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF腹腔CT+ 盆腔CT 腹部、盆腔超聲胸部X攝片 (若可疑，or 腹腔淋巴結+，檢查胸部CT),Tis;T1-2 NoM

6、o,T3NoMo,T3NoMo,T3NoMo,T4NoMo,腫瘤門診：查體+影像（含CT）+血清學，1次/3月*2年—1次/6月*3年。隨 訪 腸鏡1年后復查，以后每3年1次*3年。,低分化，脈管侵犯，腸梗阻,,小穿孔，切緣陽性,化療,,,T1-3N1-2MoI,T4N1-2MoI,化療,考慮放療,化療,化療,,,,,考慮放療,,,,,,,,,,,,,,,,,結腸癌（初診）,診斷與檢查,結腸鏡+病理學

7、 血常規(guī)+血生化血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF腹腔CT+ 盆腔CT 腹部、盆腔超聲胸部X攝片（若可疑，or 腹腔淋巴結+，檢查胸部CT),發(fā)現(xiàn)遠處器官轉移(M1),如果預計轉移灶可以切除，加做： 螺旋CT(增強)、MRI (增強)、PET,肝,可切除,不可切除,切除：原發(fā)灶淋巴結轉移灶,切除：原發(fā)灶,化療,切除：轉

8、移灶,腸梗阻可能大者腸切除,考慮微創(chuàng)治療,化 療 + 分子靶向治療+ 其它?？浦委?支持治療,腫瘤門診：查體+影像（含CT）+血清學，1次/3月*2年—1次/6月*3年。隨 訪 腸鏡1年后復查，以后每3年1次*3年。,肺,單病灶可切除,多病灶,切除：原發(fā)灶淋巴結后期：轉移灶淋巴結,化療,可切者切除,腹腔,切除：原發(fā)灶或改道或造瘺,,,,,,,,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,結腸癌（復發(fā)）,檢查與診斷,結腸鏡+病理學 腹腔CT+ 盆腔CT+胸部CTPET 肝臟MRI (必要時）查體,CEA升高其它可疑癥狀,發(fā)現(xiàn)病灶,未發(fā)現(xiàn)病灶,病灶廣泛無法切除,病灶局限可能切除,可以切除者： 切除或微創(chuàng),PET,不可切除者：化療或其它,每隔1個月隨訪: CT 和PET,化療 ± 分子靶向治療 ± 其它?？浦委?支持治療

10、,,,,,,,,,,,,,腫瘤門診：查體+影像（含CT）+血清學，1次/3月*2年—1次/6月*3年。隨 訪 腸鏡1年后復查，以后每3年1次*3年。,直腸癌（初診）,診斷與檢查,直腸鏡+病理學 血常規(guī)+血生化血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF腹腔CT+ 盆腔CT 腹部、盆腔超聲 胸部X攝片(若可疑，or 腹腔淋巴結

11、+，檢查胸部CT)腸內(nèi)超聲,不超過肌層（T1-2）,超過肌層（T3）或侵犯淋巴結（N1-2）,超過全層達周圍組織（T4）或預計切不凈,手術,5-FU/ RT,手術,pT1-2NoMo,pT3NoMopT1-3N1-2,5-FU/RT,爭取手術,未發(fā)現(xiàn)遠處器官轉移（Mo）,,,,,,,,,,手術,pT3NoMopT1-3N1-2,pT1-2NoMo,化療 ± 分子靶向治療 ± 其它專科治療

12、 支持治療,,,,,,,,,,腫瘤門診：查體+影像（含CT）+血清學，1次/3月*2年—1次/6月*3年。隨 訪 腸鏡1年后復查，以后每3年1次*3年。,隨訪,,隨訪,5-FU/ RT,化療,化療,5-FU/ RT,,,,,直腸癌（初診）,診斷與檢查,遠處轉移灶（M1）可以切除,發(fā)現(xiàn)遠處器官轉移（M1）,5-FU/RT,原發(fā)灶切除轉移灶切除,化療,RT,原發(fā)灶切除轉移灶切除,化療,5-FU/RT,T1-

13、2NoM1,T3-4NyTyN1-2,遠處轉移灶（M1）不可以切除,直腸姑息切除或造瘺或支架或放化療或化療,原發(fā)灶切除轉移灶切除,聯(lián)合化療 ± 分子靶向治療 ± 其它?？浦委?支持治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腫瘤門診：查體+影像（含CT）+血清學，1次/3月*2年—1次/6月*3年。隨 訪 腸鏡1年后復查，以后每3年1次*3年。,直腸

14、鏡+病理學 血常規(guī)+血生化血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF腹腔CT+ 盆腔CT 腹部、盆腔超聲 胸部X攝片(若可疑，or 腹腔淋巴結+，檢查胸部CT)腸內(nèi)超聲,,直腸癌（復發(fā)）,診斷與檢查,結腸鏡+病理學 腹腔CT+ 盆腔CT+胸部CTPET 肝臟MRI (必要時）查體,CEA升高其它可疑癥狀,發(fā)現(xiàn)病灶,未發(fā)現(xiàn)病灶,病

15、灶廣泛無法切除,病灶局限可能切除,可以切除者： 手術或微創(chuàng),PET,不可切除者：化療或其它,每隔1個月隨訪：CT和PET,化療 ± 分子靶向治療 ± 其它專科治療 支持治療,,,,,,,,,,,,,盆腔孤立灶：5-FU/RT-手術,腫瘤門診：查體+影像（含CT）+血清學，1次/3月*2年—1次/6月*3年。隨 訪 腸鏡1年后復查，以后每3年1次*3年。

16、,結直腸癌TMN分期（國際抗癌聯(lián)盟，1997）,T（原發(fā)灶）Tx：原發(fā)灶情況無法評估T0：無原發(fā)灶腫瘤證據(jù)Tis：原位癌，上皮內(nèi)癌或粘膜內(nèi)癌未穿透粘膜肌層而達粘膜下T1：癌侵達粘膜下層T2：癌侵達腸壁固有肌層T3：癌已侵入固有肌層而達漿膜下；或原發(fā)灶位于無漿膜層的結腸、直腸時，癌侵達結腸旁或直腸旁組織T4：癌已穿透臟層腹膜或直接侵入其他器官、結構（穿透漿膜后累計其他段大腸時也為T4，例如盲腸癌侵及乙狀結腸時）N（區(qū)域淋巴

17、結）Nx：區(qū)域淋巴結無法評估N0：區(qū)域淋巴結無轉移N1：1-3個區(qū)域淋巴結轉移N2：≥ 4個區(qū)域淋巴結轉移M（遠處轉移）Mx：無法評估有無遠處轉移M0：無遠處轉移M1：有遠處轉移,結直腸癌TMN分期（國際抗癌聯(lián)盟，1997）,分期： 0期 Tis N0 M0Ⅰ期 T1-2 N0 M0Ⅱ期 T3-4

18、 N0 M0Ⅲ期 任何T N1-2 M0 Ⅳ期 任何T 任何N M1,結腸癌化療方案（推薦）,Adjuvant Chemotherapy or Chemotherapy for Advanced or Metastatic DiseaseFCF: CF 200mg/m2 2h 5-FU 500

19、mg/m2 1h weekly*6Capecitabine: 1250mg/m2 bid d1-14 every3wks*24wksFOLFOX4: CF 200mg/m2 2h 5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14days*12 cycles

20、 Oxaliplatin 85mg/m2 2h d1Chemotherapy for Advanced or Metastatic DiseaseFOLFIRI: Irinotecan 180mg/m2 2h d1 CF 200mg/m2 2h 5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2

21、 every 14days*12 cyclesIFL: Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 CF 20mg/m2 2h d1,8,15,22 5-FU 500mg/m2 1h d1,8,15,22 repeat every 6 wks. Irinotecan: 125

22、mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6 wks. Protracted IV 5-U: 300mg/m2/d CIVBevacizumab + 5-FU containing regimens: Bevacizumab 5mg/kg iv every 2 wks

23、 FCF… FOLFOX4 …FOLFIRI…IFLCetuximab+ Irinotecan: Cetuximab 400mg/m2 1st infusion,then 250mg/m2 weekly Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6

24、wks.,直腸癌化療方案（推薦）,Adjuvant Chemotherapy for patients receiving proeoperative RCT: 5-FU 500mg/m2 1h CF 200mg/m2 2h once a week for 6 weeks*3 cyclesAdjuvant Chemradiotherapy for patients not rec

25、eiving proeoperative RCT: 5-FU 500mg/m2 1h CF 200mg/m2 2h once a week for 6 weeks*1 cycles then receive RCT and then 2cycles more.Aduvant Chemotherapy for patients not receiving

26、proeoperative RCT: FOLFOX4Dosing schedules for concurrent RCT: RT+5-FU civ: 5-FU225mg/2 over24h 7d/wk during RT RT+FCF: 5-FU 400mg/m2+CF 20mg/m2 for 4d during wk 1 and 5 of RT,直腸癌化

27、療方案（推薦）,Chemotherapy for Advanced or Metastatic DiseaseFCF: CF 200mg/m2 2h 5-FU 500mg/m2 1h weekly*6Capecitabine: 1250mg/m2 bid d1-14 every3wks*24wksFOLFOX4: CF 200m

28、g/m2 2h 5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14days*12 cycles Oxaliplatin 85mg/m2 2h d1FOLFIRI: Irinotecan 180mg/m2 2h d1

29、 CF 200mg/m2 2h 5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14days*12 cyclesIFL: Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22

30、 CF 20mg/m2 2h d1,8,15,22 5-FU 500mg/m2 1h d1,8,15,22 repeat every 6 wks. Irinotecan: 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6 wks. Protracted IV 5-U: 300mg/m2/d CIVBevac

31、izumab + 5-FU containing regimens: Bevacizumab 5mg/kg iv every 2 wks FCF… FOLFOX4 …FOLFIRI…IFLCetuximab+ Irinotecan: Cetuximab 400mg/m2 1

32、st infusion,then 250mg/m2 weekly Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6 wks.,結直腸癌化療方案（Dr.Mantovani in St.Georg）,FCF (年齡>70歲） CF 50

33、0mg/m2 d1,8,15,22,29,36 2h 5-FU 500mg/m2 d1,8,15,22,29,36 1hCape/Oxa: capecitabine 1000mg/m2 bid po d1-14 Oxa: 70mg/m2 d1,8 FUFOX：

34、 Oxa:50mg/m2 d1,8,15,22 2h CF 500mg/m2 d1,8,15,22 2h 5-FU 2000mg/m2 d1,8,15,22 22hIrinotecan/Cape Irinotec

35、an 80mg/m2 d1,8 1.5h Capecitabine 1000mg/m2 bid po d1-14FCF/Irinotecan Irinotecan 80mg/m2 d1,8,15,22 1.5h CF 500mg/m2 d1,8,15,22

36、 2h 5-FU 2000mg/m2 d1,8,15,22 24h civFUFOX/ Cetuximab,胃癌,診斷與檢查,胃鏡+病理學 血常規(guī)+血生化血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF腹腔CT+腹部超聲 盆腔CT+盆腔超聲（女性）腹腔鏡(M0者

37、，幫助判斷能否切除胸部X攝片 (若可疑，or 腹腔淋巴結+，檢查胸部CT),未發(fā)現(xiàn)遠處器官轉移(Mo),不可切除,可切除,手術>15Lns,5-FU/RT,化療,無,有,爭取手術,有效CR/PR,,,,,,Ro切除,R1-2切除,發(fā)現(xiàn)遠處器官轉移(M1),,腹腔種植 or 侵犯或包繞重要血管 or 原發(fā)灶無法完整切除的其它因素,,,,,,T1No,T3No,,T2No,TyN+,隨訪,低分化脈管侵潤神經(jīng)侵潤<50

38、歲,5-FU/RT,,,,,,,化療 ± 微創(chuàng)治療±其它?？浦委?支持治療,,,,,,,,,,,,,,胃癌TMN分期（國際癌癥中心，1997）,T（原發(fā)腫瘤）Tis：原位癌T1：侵及粘膜肌及粘膜下層T2：侵及固有肌層和粘膜下層T3：侵出漿膜層T4：侵及鄰近臟器Tx：不明N（所屬淋巴結）N0：區(qū)域淋巴結無轉移N1：1-6個淋巴結轉移N2： 7-15個淋巴結轉移N3： 15個以上淋巴結

39、轉移Nx：不明M（遠處轉移）M0：無遠處轉移M1：有遠處轉移Mx：不明,胃癌TMN分期（國際癌癥中心，1997）,,,,分期 原發(fā)腫瘤 淋巴結 遠處轉移 0 Tis

40、 N0 M0 ⅠA T1 N0 M0 ⅠB

41、 T1 N1 M0 T2 N0

42、 M0 Ⅱ T1 N2 M0

43、 T2 N1 M0 T3 N0

44、 M0 ⅢA T2 N2 M0 T3

45、 N1 M0 T4 N0 M0 ⅢB

46、 T3 N2 M0 T1－3 N3

47、 M0 T4 N1－3 M0 Ⅳ

48、任何T 任何 N M1,胃癌化療方案,FLP DDP 40mg/m2 2h d1,8 CF 200mg/2 2h d1,8 5-FU 300mg/

49、m2 1h d1,8 600mg/2 22h d1,8 ……………q28dFOLFOX Oxa 85mg/m2 2h d1,8 CF 200mg/2 2h d1,8

50、 5-FU 300mg/m2 1h d1,8 600mg/2 22h d1,8 …………q28d 5-FU+Irinotecan Irinotecan 80mg/m2 1.5h d1,8,15,22 CF 200mg

51、/2 2h d1,8,15,22 5-FU 1000mg/m2 1h d1,8,15,22…………q6w Cape+ Irinotecan Irinotecan 80mg/m2 1.5h d1,8 cape 2000mg/m2/d

52、po d1-14 …………….q28dDocetaxel + DDP Dceetaxel 35mg/m2 d1,8 DDP 40mg/m2 d1,8…………… ………..q28d5-FU + Oxa +Docetaxel 5-FU 1000mg/m2

53、 24h d1,8 Oxa 70mg/m2 2h d1,8 Docetaxel 35mg/m2 2h d1,8……… ……q28dCape + Oxaliplatin + Docetaxel

54、 Cape 1600mg/m2/d d1-14 Oxa 70mg/m2 d1,8 Docetaxel 35mg/m2 d1,8……………… ……q28d,食管癌,診斷與檢查,上消化道內(nèi)鏡+病理學

55、 血CEA、CA199、SCC上消化道鋇餐 血常規(guī)+血生化胸部CT+腹腔CT,未發(fā)現(xiàn)遠處器官轉移（Mo）,發(fā)現(xiàn)遠處器官轉移(M1),（T1-3，N0-1,Nx）能手術者,內(nèi)鏡超聲 + （食胃交界癌）腹腔鏡 ± PET 心功能 + 肺功能 + 營養(yǎng)評估+凝血功能,,（T4）or 不能手術者,

56、手 術,同步放化療,同步放化療 化療 新藥臨床試驗 最佳支持治療,手 術,T1No,T2No,其它,隨訪,下端癌：低分化脈管浸潤,Ro,R1-2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,食管癌TMN分期（國際癌癥中心，1997）,T（原發(fā)腫瘤）Tx：原發(fā)腫瘤不能評估T0：原發(fā)腫瘤（大小、部位）不祥Tis：原位癌T1：腫瘤浸潤粘膜層或粘膜下

57、層T2：腫瘤浸潤肌層T3：腫瘤浸潤外膜T4：腫瘤浸潤鄰近組織（器官）N（區(qū)域淋巴結）Nx：區(qū)域淋巴結無法評估N0：區(qū)域淋巴結無轉移N1：區(qū)域淋巴結有轉移M（遠處轉移）Mx：遠處轉移無法評估M0：無遠處轉移M1：有遠處轉移。 M1又因腫瘤位于不同的食管分段分為M1a和M1b胸下段食管癌： M1a：腹腔淋巴結轉移 M1b：其他部位的遠處轉移胸上段食管癌： M1a：頸部淋巴結轉移 M1

58、b：其他部位的遠處轉移胸中段食管癌： 不適用（無M1 ） M1b：非區(qū)域淋巴結轉移或其他部位的遠處轉移,食管癌TMN分期（國際癌癥中心，1997）,分期 原發(fā)腫瘤 淋巴結 遠處轉移 0 Tis

59、 N0 M0 Ⅰ T1 N0 M0 ⅡA

60、 T2 N0 M0 T3 N0 M0

61、 ⅡB T1 N1 M0 T2 N1

62、 M0 Ⅲ T3 N1 M0 T4

63、 任何 N M0 Ⅳ 任何T 任何 N M1 Ⅳ A 任何T

64、 任何 N M1a Ⅳ B 任何T 任何 N M1b,,,,食管癌非手術方案（推薦）,同步放化療：RT 50-50.4G

65、Y + 5-FU/DDP [美國]RT 40GY + 5-FU/DDP [St.Georg]化療方案(Dr.Mantovani in St.Georg)：FLP （同胃癌）FUFOX (同胃癌）Docetaxel/DDP： DXL 35mg/m2 d1,8 DDP 40mg/m2 d1,8 …………….q28dVinorelbine/DDP： VNB 25mg/m2 d1,8

66、 DDP 40mg/m2 d18 …………..q28dCapecitabine/Oxaliplatin：Cape 1600mg/m2/d d1-14 Oxa 85mg/m2 d1,8…..q28d Vinorelbine 25mg/m2 d1,8,15 ……………………………………………….q28d其它最佳支持治療：梗阻：支架 放療 激光 光動力 營養(yǎng)：胃造瘺止痛：放

67、療 藥物止血：放療 內(nèi)鏡 外科,胰腺癌,診斷與檢查,腹部螺旋CT（增強） B超 胸部X片 血CEA、CA199、CA242、CA724血常規(guī)+血生化 腹腔鏡（幫助判斷能否切除）,未發(fā)現(xiàn)遠處器官轉移（Mo）,發(fā)現(xiàn)遠處器官轉移(M1),無黃疸,有黃疸,可切除,不可切除,手術,活檢,同步放化療

68、 化療 新藥臨床試驗 最佳支持治療,,,可切除,不可切除,手術,活檢,切除or改道,支架,有黃疸,無黃疸,膽管炎or發(fā)熱: 支架,活檢,支架,活檢,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胰腺癌放化療方案（推薦）,Gemcitabine 1000mg/m2 30min d1,8,15 q28dGemcitabine 1000mg/m2 10mg/m2/minute q

69、28dGemcitabine 1000mg/m2 10mg/m2/minute d1 Oxaliplatin 100mg/m2 2h d2 …………… q14dGemcitabine 1000mg/m2 30min d1,8Irinotecan 100mg/m2 90min d1,8 ……….q21dCapecitabine 1000mg/m2 bid po d1-14….. q21