卵巢生殖細(xì)胞腫瘤的診斷和治療2015

1、卵巢生殖細(xì)胞腫瘤診療常規(guī)及保留生育治療,復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科孫敏2015.01,發(fā)病情況,生殖細(xì)胞腫瘤占卵巢腫瘤的第二位,占20-40%惡性占卵巢腫瘤的4%多 占卵巢惡性腫瘤的15-20% 發(fā)病在下降,臨床癥狀,年齡小,中位16-20歲腹脹腹塊腹痛主要癥狀可以急癥扭轉(zhuǎn)破裂腹痛，合并腹水胸水可以早熟或月經(jīng)異?；蚰行曰Y狀(發(fā)育不全),臨床體征,腹部盆腔腫塊，單個(gè)多見，4-30cm，單側(cè)為主，可合并成

2、熟畸胎瘤，僅無性細(xì)胞瘤10-20%可雙側(cè)可腹膜后淋巴結(jié)腫大可胸水，腹水多有腫瘤指標(biāo)的升高（73例69.5%）,惡性生殖細(xì)胞腫瘤血清標(biāo)志物,甲胎蛋白(AFP),絨毛膜促性腺激素(HCG), CA125,CA19-9,LDH,神經(jīng)細(xì)胞特異性烯醇化酶(NSE),SCCA無性細(xì)胞瘤:LDH卵黃囊(內(nèi)胚竇)瘤:AFP(未成熟):NSE.畸胎瘤(惡性變):CA199,SCCA胚胎癌:AFP,HCG原發(fā)性絨癌:HCG混合性生殖細(xì)胞腫

3、瘤（以上均可),卵巢生殖細(xì)胞腫瘤的分類(WHO分類，2003),原始生殖細(xì)胞腫瘤無性細(xì)胞瘤卵黃囊(內(nèi)胚竇)瘤胚胎癌多胚瘤非妊娠性絨毛膜癌混合性生殖細(xì)胞腫瘤雙胚層或三胚層畸胎瘤未成熟畸胎瘤成熟畸胎瘤單胚層畸胎瘤及與皮樣囊腫有關(guān)的體細(xì)胞瘤 卵巢甲狀腺瘤類癌組神經(jīng)外胚葉瘤組腺癌組肉瘤組生殖細(xì)胞性索間質(zhì)瘤性母細(xì)胞瘤混合性生殖細(xì)胞性索間質(zhì)瘤,卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的分類,(未成熟)畸胎瘤(惡性變)

4、卵黃囊(內(nèi)胚竇)瘤無性細(xì)胞瘤混合性生殖細(xì)胞腫瘤原發(fā)性絨癌胚胎癌,轉(zhuǎn)移途徑,局部生長為主一側(cè)多種植播散相對(duì)少易淋巴轉(zhuǎn)移，高位腹主動(dòng)脈旁血行轉(zhuǎn)移,診斷分期,臨床，B超,CT,MRI，血清標(biāo)志術(shù)前高度懷疑，手術(shù)病理明確采用手術(shù)分期，同上皮癌，I期60-70%,手術(shù)治療,必要手段(確診,分期,切除)總原則同上皮癌：早期分期手術(shù)，晚期減瘤手術(shù)完全的手術(shù):(年齡大無生育要求者)全子宮雙附件大網(wǎng)膜盆腔腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃(活檢

5、)保守性手術(shù):(年輕,兒童)一側(cè)附件± 減瘤術(shù)± 大網(wǎng)膜±盆腔腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),保留生育手術(shù)-可行性,患者年輕生育需求多單側(cè)，對(duì)側(cè)及子宮很少侵犯化療敏感大量研究表明手術(shù)加化療安全有效有特異指標(biāo)監(jiān)測隨訪化療對(duì)月經(jīng)生育無明顯影響,保留生育手術(shù)-對(duì)象及手術(shù)范圍,不論病理類型期別年齡均可保留手術(shù)范圍一側(cè)附件±闌尾± 大網(wǎng)膜±盆腔腹主動(dòng)脈旁淋巴± 減瘤術(shù)±

6、; 多點(diǎn)活檢,單純腫瘤剝出術(shù)后怎樣處理？,目前認(rèn)為保守性手術(shù)至少一側(cè)附件切單純腫瘤剝出者應(yīng)宜補(bǔ)充手術(shù)，酌情分期,是否常規(guī)掃淋巴?,轉(zhuǎn)移達(dá)25%,早期也有,可直接到腹主動(dòng)脈淋巴 ，分期手術(shù)也要求做但目前我科非常規(guī)做手術(shù)要求高（腎靜脈水平）很多不轉(zhuǎn)移,常規(guī)檢查和探查基本可以明確療效已經(jīng)很好轉(zhuǎn)移或可疑者一定做.提高4倍生存率,大網(wǎng)膜和闌尾是否切除?對(duì)側(cè)卵巢是否活檢?,大網(wǎng)膜選擇性，橫結(jié)腸下闌尾一般不切常規(guī)不活檢對(duì)側(cè)，但無性細(xì)

7、胞瘤可酌情，有囊腫可疑者酌情,減瘤術(shù)需減到什么程度？分期手術(shù)是否徹底?,雖然手術(shù)的徹底性對(duì)預(yù)后是獨(dú)立因素，對(duì)分期、預(yù)后判斷、是否化療有意義但MOGCT對(duì)化療敏感且復(fù)發(fā)率低，手術(shù)方案還是應(yīng)綜合考慮患者需求患者狀態(tài)，不建議追求手術(shù)創(chuàng)傷影響器官影響恢復(fù)影響化療,化療,始興于70-80年代使生存率明顯提高為生殖細(xì)胞腫瘤主要治療手段強(qiáng)調(diào)聯(lián)合,早期,足量,常用化療方案,VACVBPBEP二線化療,VAC,VCR 2MG D1,ACT

8、K 400UG,D1-3,CTX 400UG,D1-3開始于70年代多用于早期未成熟畸胎瘤,86-100%對(duì)晚期緩解率50%,加DDP?副反應(yīng)輕12療程?,VBP,VCR 2MG D1, BLM 15MG D1-3, DDP 30MG D1-3應(yīng)用廣,均可(各期,復(fù)發(fā),耐VAC)有效率80%以上注意BLM360MG的終身劑量,BEP,BLM 15MG D1-3, VP16 100MG D1-3, DDP 30MG D1-

9、3骨髓及神經(jīng)毒性↓緩解率96%尤其晚期復(fù)發(fā)者,問題：化療多少療程夠?,沒有具體規(guī)定,取決于分期病理類型殘留大小，腫瘤標(biāo)記物下降情況一般原則:全部正常（指標(biāo)正常，影像學(xué)無腫瘤）后加2-3療程1期無性，1期G1未成熟畸胎瘤可以不化療1期,3-4療程2-4期,4-6療程VAC延長,保留生育功能術(shù)后-輔助治療化療,方案同還需考慮對(duì)卵巢功能及后代的影響考慮到BLM的肺毒性，可改VIP可加用GNRHA或口服避孕藥降低卵巢早衰

10、,放療,無性細(xì)胞瘤放射高度敏感目前已經(jīng)很少用手術(shù)+化療效果好影響生理生育但對(duì)于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,不能切除部位, 化療效果↓,手術(shù)禁忌者可選擇全腹或移動(dòng)條,2000-2500CGY,淋巴區(qū)加1000-1500CGY,,復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的治療,多選擇二線化療 TIP,EC,POMB-ACE二次手術(shù)少但未成熟畸胎瘤盆腹腔復(fù)發(fā)可反復(fù)手術(shù)，并且向成熟轉(zhuǎn)化,預(yù)后 因素,分期(I期95%,II-IV期60-75%)組織類型(無性細(xì)胞,未成熟

11、相對(duì)好)細(xì)胞分級(jí)(淋巴間質(zhì)浸潤,囊實(shí)比率,核異形,核仁,核分裂,肉芽反應(yīng),血管侵犯)治療方法(不化療20-30%,加化療90%)年齡(小于15,大于40)腫瘤大小(大于10CM),存在可研究問題?,如何不降低療效下減少創(chuàng)傷?手術(shù)縮小?用腔鏡分期？復(fù)發(fā)的二次手術(shù)治療？卵巢功能的保護(hù)？降低副反應(yīng)？ 需大樣本前瞻性研究,總結(jié),卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤好發(fā)于兒童和年輕婦女診斷不是很困難采用保守手術(shù)和聯(lián)合化療總體預(yù)后好