腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防及處理

1、腹腔鏡手術(shù)泌尿系損傷及處理,解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科,泌尿系統(tǒng)與婦科手術(shù),輸尿管的解剖,輸尿管為一細(xì)長的肌性管道， 長約20~30cm，分為三段 即腹段、盆段、壁內(nèi)段,廣泛子宮切除術(shù) ------盆段輸尿管 應(yīng)盡可能保留輸尿管盆段上段之壁層腹膜 打隧道時(shí)游離輸尿管盆段下段及避免損傷壁內(nèi)段腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù) ------腹段輸尿管,輸尿管解剖 及其與婦科手術(shù)

2、,膀胱與婦科手術(shù),膀胱宮頸間隙膀胱旁間隙,膀胱旁間隙,構(gòu)成闊韌帶前葉膀胱腹膜盆腔側(cè)壁的壁層腹膜解剖步驟切斷圓韌帶橫向打開膀胱返折腹膜下推膀胱即可暴露此間隙,膀胱宮頸間隙,膀胱和宮頸見疏松結(jié)締組織打開膀胱返折腹膜分離膀胱宮頸間隙下推膀胱至陰道壁,301Hospital,腹腔鏡手術(shù)損傷發(fā)生的特點(diǎn)熱損傷性損傷的遲發(fā)表現(xiàn)性---術(shù)后2周左右處理損傷時(shí)間的“尷尬性”術(shù)后炎癥反應(yīng)對(duì)修補(bǔ)成功的影響損傷對(duì)患者日常生活的

3、影響,損傷的發(fā)生,輸尿管損傷一 輸尿管隧道附近,,輸尿管損傷二 騎跨髂血管處損傷,,,膀胱損傷一,,,膀胱損傷二,,如何發(fā)現(xiàn)術(shù)中損傷之----輸尿管,腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷情況,術(shù)中發(fā)現(xiàn)的原因手術(shù)結(jié)束前沿輸尿管走形仔細(xì)檢查有無管狀斷端-相鄰的兩個(gè)尿管是否擴(kuò)張、增粗沿途有無“漏水處”（小的破口很難發(fā)現(xiàn)）沿途有無因電凝造成的局部顏色發(fā)黑面積較大處“出血”（術(shù)中所見的紅色液體對(duì)于外科醫(yī)師而言，首先是出血或滲血）所謂

4、“血”的性狀—有無血塊、是否為稀水樣尤其對(duì)于無明顯出血處，但仍持續(xù)有“血”滲出,常見輸尿管損傷發(fā)生的原因廣泛手術(shù)打輸尿管隧道時(shí)高位結(jié)扎卵巢骨盆漏斗韌帶時(shí)剖宮產(chǎn)致使粘連，輸尿管走形改變深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥累積輸 尿管，正常解剖位置改變,手術(shù)過程中經(jīng)常觀察尿液顏色、尿液量尿袋有無充氣“出血”所謂“血”的性狀—有無血塊、是否為稀水樣尤其對(duì)于無明顯出血處，感覺上有很多滲出時(shí)看見氣囊手術(shù)結(jié)束前可將膀胱充盈，觀

5、察有無變薄處,如何發(fā)現(xiàn)術(shù)中損傷之----膀胱,盆腔“血水”,,修補(bǔ)損傷輸尿管植入術(shù).mpg,修補(bǔ)損傷之----輸尿管,經(jīng)腹輸尿管損傷修補(bǔ),修補(bǔ)方法腹腔鏡下膀胱損傷的修補(bǔ),術(shù)后損傷的發(fā)現(xiàn),術(shù)后發(fā)現(xiàn)的損傷--間接損傷,間接性損傷:多為超聲刀、雙極電凝誤灼盆腔臟器所致, 發(fā)生缺血、壞死，多在術(shù)后10-15d出現(xiàn),是嚴(yán)重的并發(fā)癥。如輸尿管瘺、膀胱瘺、直腸瘺間接性發(fā)現(xiàn)損傷：即某些損傷可能術(shù)中已發(fā)生，但并未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后導(dǎo)致相關(guān)體征的出現(xiàn)，

6、可于術(shù)后7天左右出現(xiàn),術(shù)后警惕:腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛、發(fā)熱,術(shù)后第？天,輸尿管？,膀胱？,病例一,主 訴：接觸性出血半年。現(xiàn)病史：我院宮頸活檢：宮頸中-低分化鱗狀細(xì)胞癌輔助檢查：超聲提示子宮肌瘤，雙腎輸尿管膀胱超聲未見異常診斷：1.宮頸中-低分化鱗狀細(xì)胞癌Ib1期 2.子宮肌瘤手術(shù)方式：腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù),術(shù)后天數(shù),體溫,尿量,引流量,d1,37度,1700ml,190ml,d2,36

7、.9度,4550ml,135ml,d3,38.3度,d6,測殘余尿?yàn)?ml，成功拔除尿管,d9,訴小便失禁，考慮為膀胱功能完全恢復(fù)所致,,d12,訴陰道排小便膀胱鏡：膀胱三角區(qū)充血明顯，雙側(cè)輸尿管開口位置異常，間距明顯 變小 ，未見瘺口及新生物輸尿管導(dǎo)管插管：左側(cè)插入順利，右側(cè)插管3cm受阻,d14,靜脈腎盂造影：提示右側(cè)輸尿管陰道瘺膀胱鏡下行右側(cè)輸尿管雙J管植入術(shù)失敗,d15,腹腔鏡下輸尿管

8、陰道瘺修補(bǔ)術(shù),術(shù)后情況,,,病例二,主訴：絕經(jīng)21年，陰道不規(guī)則出血4月余 現(xiàn)病史：絕經(jīng)21年，陰道出血，診刮病理為：子宮內(nèi)膜癌手術(shù)：腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù),術(shù)后情況,病例三,主 訴：陰道接觸出血1年，發(fā)現(xiàn)宮頸病變1月現(xiàn)病史：絕經(jīng)10年，出現(xiàn)少許血水樣陰道分泌物1月，宮頸活檢病理結(jié)果為宮頸中低分化鱗癌輔助檢查：雙腎輸尿管膀胱超聲未見異常診斷：宮頸中分化鱗癌IIb期手術(shù)：腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：上級(jí)醫(yī)師查房建議

9、術(shù)前行雙側(cè)輸尿管雙J管植入術(shù)實(shí)際操作：膀胱鏡下行右側(cè)輸尿管雙J管植入術(shù),,,術(shù)后天數(shù),體溫,尿量,引流量,d1,36.5,/淡紅,100ml,d2,36.6,/淡紅,25ml,d3,36.8,3800ml,10ml,d4,37.2,0ml,d6,37,10ml,訴活動(dòng)后出現(xiàn)陰道流液淡黃，約200ml,d7-8,35ml,未訴陰道排液,d9,850ml,1950/淡黃（活動(dòng)后出現(xiàn)）,引流液：尿酸632.8、尿素93.76、肌酐1523

10、.6（umol/L）懷疑為輸尿管瘺,d10,1520ml,635ml,d11,36.6,1080ml,990ml,d13,37.6,550ml,1900ml,d14,36.6,400ml/暗紅,910ml/暗紅,考慮為輸尿管瘺泌尿科會(huì)診意見：術(shù)后2周，不適合行修補(bǔ)術(shù),,術(shù)后發(fā)現(xiàn)的損傷處理之輸尿管損傷,術(shù)后輸尿管膀胱移植術(shù).mpg,術(shù)后發(fā)現(xiàn)的損傷處理之膀胱損傷,經(jīng)陰膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù),一個(gè)外科醫(yī)生的手術(shù)能力是對(duì)病人道德上的承諾！—