藥疹

1、藥 疹,解放軍第八十八醫(yī)院皮膚科 焦敬,藥疹又稱藥物性皮炎,藥物反應(yīng)：藥物通過各種途徑進(jìn)入人體后，引起皮膚黏、膜炎癥反應(yīng)。 藥 物 引 起 的 不 良 反 應(yīng) 十 分 復(fù) 雜 ，大致可分為：藥物過量，不耐受性，特發(fā)性，副作用，繼發(fā)作用，過敏反應(yīng)。,病 因,個(gè)體因素：不同個(gè)體對(duì)藥物反應(yīng)的敏感性差異較大，同一個(gè)體在不同時(shí)期對(duì)藥物的敏感性也不相同。藥物因素：,常見的致敏藥物,1 抗生素類：青霉素，也包括半合成青霉素2磺胺

2、類、頭孢菌素類、四環(huán)素類、氯霉素類3解熱鎮(zhèn)痛類：如阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚等4鎮(zhèn)靜安眠及抗癲癇藥：苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平等，其中以苯巴比妥引起者較多。5血清制劑和疫苗6各種生物制劑7中藥及中成藥,藥物使用的途徑,口服皮下注射靜脈通道肌肉注射粘膜：栓劑，舌下，眼結(jié)膜，鼻粘膜皮膚,發(fā)病機(jī)制,（一）變態(tài)反應(yīng)：多數(shù)屬于此類反應(yīng)。一種藥物激發(fā)超敏反應(yīng)的能力由多種因素所決定，包括藥物的分子特性、藥物代謝的個(gè)體差異、免疫遺傳背

3、景及接受藥物時(shí)個(gè)體的狀況等。大分子藥物本身即為完全抗原，而多數(shù)小分子藥物屬半抗原，需在機(jī)體內(nèi)與蛋白等載體結(jié)合為完全抗原后，才能激發(fā)變態(tài)反應(yīng)。,變態(tài)反應(yīng) 臨床表現(xiàn)Ⅰ 蕁蔴疹型藥疹 過敏性休克Ⅱ 紫癜型藥疹 溶血性貧血，粒細(xì)胞減少Ⅲ 血管炎型藥疹 血清病，血管炎

4、Ⅳ 剝脫性皮炎麻疹型或濕疹型藥疹,,,,特點(diǎn),1、有一定的潛伏期，首次用藥一般約4～20天出現(xiàn)臨床癥狀，再次用藥可在數(shù)分鐘至24小時(shí)內(nèi)發(fā)病2、只發(fā)生于少數(shù)過敏體質(zhì)者服藥者3、皮損及病情輕重與藥物的藥理及毒理作用、劑量無相關(guān)性，高敏狀態(tài)下，即小劑量也可致嚴(yán)重的藥疹4、皮疹多形性，同一患者不同時(shí)期可發(fā)生不同類型藥疹。5、在高敏狀態(tài)下，可發(fā)生交叉過敏及多價(jià)過敏現(xiàn)象6、病程有一定的自限性，抗過敏和糖皮質(zhì)激素治療有效

5、。,發(fā)病機(jī)制,（二）非變態(tài)反應(yīng) 1 藥理作用：免疫效應(yīng)途徑的非免疫活化，某些藥物可直接誘導(dǎo)肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺引起蕁麻疹，造影劑則通過激活補(bǔ)體效應(yīng)途徑引起過敏，不分藥物可通過抑制環(huán)氧化酶使白三烯水平升高而引起皮損 2 蓄積作用與過量反應(yīng) 3 參與藥物代謝的酶缺陷或抑制：因影響了藥物的正常代謝途徑和速度而誘發(fā)藥疹，如苯妥英超敏反應(yīng)綜合征通過發(fā)生在環(huán)氧化物水解酶缺陷的個(gè)體。 4 藥

6、物不良反應(yīng)及菌群失調(diào)：如細(xì)胞毒藥物引發(fā)脫發(fā)，應(yīng)用廣譜抗生素后發(fā)生的肛周或口腔念珠菌感染。 5 藥物的相互作用 6 藥物使已存在的皮膚病激發(fā)。,臨床表現(xiàn)-----固定性藥疹,皮疹特點(diǎn)常為單發(fā)，亦可多發(fā)，為限局性圓形或橢圓形水腫性紅斑，邊界清楚，繞以紅暈，可形成大皰，自覺瘙癢；發(fā)生于生殖器時(shí)常引起糜爛或潰瘍，自覺疼痛。好發(fā)于口唇、外陰等皮膚粘膜交界處，亦可發(fā)生于軀干、四肢；預(yù)后留有色素陳著；每次服用同一藥

7、物后在同一部位發(fā)生常見類型為磺胺類，解熱鎮(zhèn)痛類，巴比妥類,固定紅斑型藥疹,固定紅斑型藥疹,固定紅斑型藥疹,蕁麻疹型藥疹,1、常由血清制品，呋喃唑酮、青霉素等引起2、皮損與急性蕁麻疹相似，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，自覺瘙癢。3、可伴血清病樣癥狀（發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大、蛋白尿）。,蕁麻疹型藥疹,蕁麻疹型藥疹,麻疹型或猩紅熱型藥疹,又稱發(fā)疹型藥疹1、常由青霉素、解熱鎮(zhèn)痛類、巴比妥類及磺胺類藥物引起2、突然發(fā)病，皮疹似麻疹或猩紅熱，對(duì)稱分布

8、，以軀干為多，為散在或密集、帽針頭大的紅色斑疹或丘疹3、全身癥狀較麻疹或猩紅熱為輕,麻疹樣型藥疹,多型紅斑型,常由磺胺類、巴比妥類及解熱鎮(zhèn)痛類藥物引起皮損特點(diǎn)為豌豆至蠶豆大小圓形或橢圓形水腫性紅斑，中心呈紫紅色，或有水皰，境界清楚，呈靶型損害對(duì)稱分布于四肢伸側(cè)，軀干，口腔及口唇，有痛癢感重癥者，可伴高熱，肝腎功能障礙及肺炎等，病情兇險(xiǎn)，稱為重癥多型紅斑（Steven-Johnson syndrome）,多形紅斑型藥疹,多形紅斑型

9、藥疹,重癥藥疹,大皰表皮松解型藥疹剝脫性皮炎或紅皮病型重癥多型紅斑：Steven-Johnson syndrome,大皰性表皮松解型藥疹,藥疹中最嚴(yán)重的類型皮疹特點(diǎn)：全身鮮紅色、紫紅色或暗紅色斑片，在紅斑基礎(chǔ)上起大小不等的松弛性水皰，稍一搓拉即成糜爛面，很快融合，（Nikolsky征陽(yáng)性），表皮壞死，脫落，露出大片糜爛面發(fā)病急劇，病人可有高熱、嘔吐、乏力、嗜睡、昏迷等全身癥狀。1~4天遍布全身常為解熱鎮(zhèn)痛類、磺胺類、巴比妥

10、類、抗癲癇類（卡馬西平）、抗生素等引起。全身腔口部位有嚴(yán)重的糜爛滲出自覺疼痛,大皰性表皮壞死松解型藥疹,大皰性表皮壞死松解型藥疹,大皰性表皮壞死松解型藥疹,剝脫性皮炎型藥疹,1、屬于重型藥疹之一，多于巴比妥類、磺胺類、抗癲癇類、抗生素等引起2、起病急，伴高熱、寒顫3、全身彌漫性潮紅腫脹，而后脫屑4、病程較長(zhǎng)，可持續(xù)一至數(shù)月,剝脫性皮炎型藥疹,剝脫性皮炎型藥疹,濕疹型藥疹,1、接觸或外用青霉素、鏈霉素、磺胺等藥物后使局部皮膚致敏

11、并引起接觸性皮炎，以后再次使用了相同或相似藥物導(dǎo)致，出現(xiàn)全身泛發(fā)性濕疹樣改變。2、皮損為大小不等的紅斑、小丘疹、小丘皰疹及水皰，常融合成片，泛發(fā)全身，可繼發(fā)糜爛、滲出。,紫癜型藥疹,1、常見有抗生素、巴比妥類、利尿劑等2、通過Ⅱ型或Ⅲ型超敏反應(yīng)介導(dǎo)3、好發(fā)于雙下肢，對(duì)稱分布，嚴(yán)重者可累及軀干四肢4、皮損為針頭至豆大紅色瘀點(diǎn)或瘀斑，散在分布，稍隆起，壓之不褪色，可伴發(fā)風(fēng)團(tuán)或血皰。5、嚴(yán)重者可有關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、血尿、便血等表現(xiàn),痤

12、瘡型藥疹,多由于長(zhǎng)期應(yīng)用碘劑、溴劑、糖皮質(zhì)激素和避孕藥等引起皮損表現(xiàn)為毛囊性丘疹、丘膿皰疹等痤瘡樣皮損，多見于面部及胸背部病程進(jìn)展緩慢一般無全身癥狀,光感性藥疹,常由四環(huán)素、灰黃霉素、磺胺類、補(bǔ)骨脂、喹諾酮類及酚噻嗪等引起服藥后受到陽(yáng)光（紫外線）照射后而發(fā)病，皮損見于暴露部位，但遠(yuǎn)隔部位亦可發(fā)生皮疹形態(tài)呈濕疹樣,藥物超敏反應(yīng)綜合征,亦稱伴發(fā)嗜酸性粒細(xì)胞增多及系統(tǒng)癥狀的藥疹常為用藥后2～6周內(nèi)發(fā)生多見于環(huán)氧化物水解酶缺陷的個(gè)

13、體主要藥物為抗癲癇藥及磺胺類藥物突然發(fā)病，臨床特點(diǎn)為發(fā)熱、皮損、淋巴結(jié)腫大、血液學(xué)異常及器官受累,藥物超敏反應(yīng)綜合征,早期皮損可表現(xiàn)為面部，軀干上部及上肢的麻疹樣皮損，可演變?yōu)閯兠撔云ぱ讟悠p，因毛囊水腫明顯而導(dǎo)致皮損浸潤(rùn)變硬。面部水腫具有特征性，真皮淺層水腫可導(dǎo)致水皰形成，也可出現(xiàn)無菌性膿皰及紫癜。死亡率在10％左右,診斷,有明確的用藥史，藥疹治愈后，如再次服用致敏藥物可再發(fā)要藥疹有一定的潛伏期，初次用藥一般需要4～20天，

14、多數(shù)經(jīng)7～8天后發(fā)生藥疹，已致敏者重復(fù)用藥時(shí)，數(shù)分鐘至24小時(shí)內(nèi)即可發(fā)病皮疹形態(tài)多種多樣，除固定性藥疹缺乏特征性，同一種藥物可在不同個(gè)體中引起不同類型的皮疹，同一類型的皮疹又可由不同的藥物所致。瘙癢,診斷,藥疹的發(fā)生與藥物的劑量及其藥理作用無關(guān)，已處于致敏狀態(tài)的患者，服用極小劑量也會(huì)發(fā)病有交叉過敏和多原過敏現(xiàn)象，即服用與致敏藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)式近似的藥物，甚至是一些結(jié)構(gòu)不同的藥物也能誘發(fā)過敏抗過敏藥物如抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素治療有效。

15、,實(shí)驗(yàn)室檢查,目前為止沒有理想的方法來確定致敏藥物,治療,輕癥藥疹抗組胺藥：撲爾敏、賽庚啶、咪唑斯汀、西替利嗪非特異抗過敏藥：VitC，鈣劑必要時(shí)可給予中等劑量的皮質(zhì)激素，潑尼松、地塞米松均可選用。,治療要點(diǎn),1、立即停用致敏藥物，禁用與致敏藥物結(jié)構(gòu)相似的藥物2、病情輕者可服用抗組胺藥，病情重者口服或靜滴糖皮質(zhì)激素3、根據(jù)皮損不同情況用濕敷、霜?jiǎng)?、或糊?、對(duì)重癥藥疹要預(yù)防感染，給予抗生素，注意水電解質(zhì)的平衡5、盡可能的多

16、飲水，促進(jìn)致敏藥物的排出6、加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)糜爛滲出明顯者，采取嚴(yán)格的消毒隔離措施，并注意對(duì)眼、口腔及肛門、生殖器部位的護(hù)理,治療,重癥藥疹早期足量激素：可選用氫化可的松、地塞米松或甲基潑尼松龍靜脈滴注。支持療法：補(bǔ)充高熱量、高蛋白及多種維生素，必要時(shí)可輸白蛋白、血漿或新鮮血。維持水電解質(zhì)及有效的循環(huán)血容量，補(bǔ)充血漿膠體、晶體成分。預(yù)防心、肝、腎、肺等重要器官功能損害，如出現(xiàn)給予相應(yīng)處理。,治療,抗感染：有感染時(shí)，給予強(qiáng)有力的、敏