死亡的概念心肺呼吸停止

1、從阿拉法特的腦死亡說(shuō)開(kāi)去,學(xué) 生 泡 網(wǎng) 腦 死 亡 近日有關(guān)媒體報(bào)道了武漢一大學(xué)生連續(xù)5小時(shí)上網(wǎng)打游戲后腦死亡，最后不幸死亡的消息，引起不少長(zhǎng)時(shí)間上網(wǎng)者的擔(dān)心。滬上醫(yī)院神經(jīng)外科專(zhuān)家認(rèn)為，不易發(fā)覺(jué)的腦血管疾病、過(guò)度疲勞和環(huán)境缺氧可能是這位大學(xué)生死亡的主要原因。,,媒體新聞報(bào)道,腦死亡,什么是死亡 ?,很久以前，西方傳統(tǒng)上認(rèn)為，人是有靈魂的，靈魂與塵世的肉體相脫離即為死亡。在早期猶太人的觀念中，是否還有呼吸是判斷生

2、與死的標(biāo)準(zhǔn)，停止呼吸即表明靈魂出竅了。這種看法在人類(lèi)歷史上一直占據(jù)著主導(dǎo)地位。,死亡的概念,心肺呼吸停止，是長(zhǎng)期以來(lái)人們沿用的死亡觀念。即使在靈魂論盛行以前，原始人通過(guò)日常的觀察和狩獵活動(dòng)，就已經(jīng)形成了死亡是心臟停止跳動(dòng)的模糊概念。石器時(shí)代用弓箭刺中公牛心臟的洞穴壁畫(huà)，就說(shuō)明了這一點(diǎn)。,在日常生活中，臨終病人的床前常常會(huì)出現(xiàn)這樣一幅畫(huà)面：醫(yī)生拿著聽(tīng)診器在病人胸前急速移動(dòng)，聽(tīng)病人心跳的聲音；而在沒(méi)有醫(yī)生出現(xiàn)的場(chǎng)合，

3、病人的親屬也會(huì)采用各種可能的方式，來(lái)探測(cè)病人是否還有微弱的心跳和呼吸的跡象。,美國(guó)布萊克法律詞典和英國(guó)牛津法律大辭典都認(rèn)為，死亡的最主要標(biāo)準(zhǔn)是心跳、脈搏和呼吸的停止。我國(guó)出版的《辭?！芬矊⑿奶秃粑耐Ｖ棺鳛樗劳龅闹饕獦?biāo)準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)臨床上也一直是以心跳停止、呼吸和血壓消失以及體溫下降作為宣告死亡的依據(jù)。,但是，這一傳統(tǒng)觀念現(xiàn)在受到了日益嚴(yán)重的挑戰(zhàn)，先進(jìn)的高效復(fù)活技術(shù)和人工呼吸機(jī)可以是心跳、呼吸停止數(shù)小時(shí)，乃至十余小時(shí)的病人重新蘇醒，再

4、加上人工營(yíng)養(yǎng)維持，能使許多病人“起死回生”。,例如，前蘇聯(lián)著名物理學(xué)家藍(lán)道遭遇車(chē)禍，四天后心臟停止跳動(dòng)，血壓降為零，但經(jīng)醫(yī)生搶救后心臟又開(kāi)始跳動(dòng)。第二周他的心跳又停止了三次，每次都“復(fù)活”了。直至幾年以后才因過(guò)量使用藥物而使腸子受損而死亡。所有這些問(wèn)題，促使人們開(kāi)始重新思考“生”與“死”的界限。,現(xiàn)代的概念,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，死亡是分層次進(jìn)行的復(fù)雜過(guò)程，心肺功能喪失并不代表大腦、腎臟和人體其他主要器官功能的停滯，心跳和呼吸的停止作為過(guò)程

5、的一個(gè)層次，并不預(yù)示人作為一個(gè)整體死亡的必然發(fā)生。從純科學(xué)角度來(lái)看，心跳終止從未和死亡時(shí)刻完全吻合。,病人在死亡之前或死亡之后才停止心臟跳動(dòng)。而且，心肺功能喪失具有醫(yī)學(xué)可逆性，在心臟起搏器、人工呼吸機(jī)等先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的幫助下，可以進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的人工維持。,有些外科手術(shù)是在長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有心跳或呼吸情況下進(jìn)行的。事實(shí)上，病人體內(nèi)的液體被移入貯槽內(nèi)。這種技術(shù)常施用于兒童和嬰兒外科手術(shù)，但同時(shí)必須急劇降低肌肉溫度，以防腦部退化。特別是心臟移植技術(shù)的臨床

6、應(yīng)用，表明心臟是可以替換的，它與生命亦非同一，因而不是生命的象征。,人體的哪部分才是生命的象征呢？,如果人體的某個(gè)部分注定具有主宰生命的特質(zhì)素質(zhì)的話，那么這個(gè)器官就是大腦，至今為止的最高醫(yī)學(xué)成就仍然不能就腦功能喪失的不可逆性作出有說(shuō)服力的預(yù)期。腦部一旦死亡，體內(nèi)其他器官就變成無(wú)用之物，隨后相繼死亡。這樣，死亡判定的醫(yī)學(xué)規(guī)則——腦死亡標(biāo)準(zhǔn)也就應(yīng)運(yùn)而生。,對(duì)腦死亡的最早研究出現(xiàn)在20世紀(jì)50年代，而1963年英國(guó)的Potter一案，則最

7、早奠定了腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的判例效力：,Potter在一次斗毆中受了劇烈的腦損傷，醫(yī)院在進(jìn)行人工呼吸并征詢(xún)其家屬同意后，摘取了病人的一個(gè)腎臟。法院在審理此案時(shí)，由神經(jīng)學(xué)和病理學(xué)專(zhuān)家組成的陪審團(tuán)否決了被告以醫(yī)院關(guān)閉呼吸機(jī)而致人死亡的辯護(hù)理由，宣稱(chēng)被告人殺人罪罪名成立。,雖然法院未在傳統(tǒng)心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)和腦死亡標(biāo)準(zhǔn)之間作出明確判斷，但從此以后，的確在某種程度上引起了社會(huì)各界對(duì)移植外科醫(yī)生和神經(jīng)學(xué)醫(yī)師的刑事責(zé)任的更多關(guān)注。,1968年，美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院

8、曾對(duì)腦死亡的概念有過(guò)經(jīng)典的論述，即腦死亡就是整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的全部死亡，包括腦干在內(nèi)的全腦機(jī)能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。具體的標(biāo)準(zhǔn)是：,1、無(wú)感受性和無(wú)反應(yīng)表示,,對(duì)于外界刺激和內(nèi)在需求完全沒(méi)有知覺(jué)，而且，完全沒(méi)有反應(yīng)能力——陷入不可復(fù)原的昏迷狀態(tài)。即使是最痛苦的刺激也不再能引發(fā)聲響或其他反應(yīng)——甚至像喘氣、四肢抽搐或呼吸急促等。,2、無(wú)動(dòng)作或無(wú)呼吸,醫(yī)生經(jīng)過(guò)至少一小時(shí)的觀察，即足以參照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)確定有無(wú)自發(fā)的肌肉運(yùn)動(dòng)、呼吸自由，有無(wú)對(duì)于痛苦

9、、接觸、聲音、光等刺激的反應(yīng)。,3、無(wú)生理反射作用,已沒(méi)有可以誘導(dǎo)的生理反射作用：瞳孔凝固放大，對(duì)直射強(qiáng)光沒(méi)有反應(yīng)，并成為不可復(fù)原的狀態(tài)。這也是中樞神經(jīng)系統(tǒng)同時(shí)停止活動(dòng)的部分證明。,4、腦電波圖平坦,腦電波圖平坦和等電位的診斷價(jià)值最高。當(dāng)然，這首先要求電極安放部位正確，儀器功能正常，操作人員合乎標(biāo)準(zhǔn)要求。,哈佛委員會(huì)建議的影響，可能比任何一套指導(dǎo)原則更為深遠(yuǎn)，其精神也或多或少表現(xiàn)在幾乎所有的醫(yī)學(xué)典范之內(nèi)，包括已通過(guò)的或正在建議中的

10、典范,值得指出的是，在許多場(chǎng)合下，大腦死亡、皮質(zhì)死亡、不可逆性昏迷和植物狀態(tài)等術(shù)語(yǔ)，往往被視為腦死亡的同義語(yǔ)。而實(shí)際上，這些狀態(tài)和腦死亡狀態(tài)具有完全不同的含義。,是指大腦半球的死亡。雖然大腦半球?qū)S持人類(lèi)思維和行為的高級(jí)神經(jīng)機(jī)能活動(dòng)有重要作用，但卻不能像腦干那樣具有維持生命活動(dòng)的基本機(jī)能。,大腦死亡,是指大腦皮質(zhì)的死亡，它比大腦死亡的含義更為狹窄。,皮質(zhì)死亡,是由哈佛大學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)而確定的名稱(chēng)。盡管它是不可康復(fù)的昏睡狀態(tài)，但卻保有呼吸和腦

11、干的其他技能。,不可逆性昏迷,植物狀態(tài)與腦死亡也迥然不同，植物狀態(tài)具有自主性呼吸，腦死亡則沒(méi)有自主性呼吸。,植物狀態(tài),腦死亡的概念是強(qiáng)調(diào)全腦髓機(jī)能的完全狀態(tài)，但這決不意味著全腦髓的一切細(xì)胞都同時(shí)死亡。這就像以往判定心臟死亡，而全身細(xì)胞并非同時(shí)死亡的道理一樣。因此，身體的完全死亡是以不同速度而逐漸發(fā)生的。,腦死亡的倫理學(xué)分析,1992年，美國(guó)一對(duì)夫婦決心將他們腦干組織發(fā)育不全的孩子生下來(lái)，以便為其他需要器官移植的嬰兒提供合適的器官，他們希

12、望自己的悲劇能為別人帶來(lái)幸福。然而，醫(yī)生不同意嬰兒一生下來(lái)就進(jìn)行手術(shù)摘取器官，法院也堅(jiān)持認(rèn)為，在仍然有大腦活動(dòng)和自然呼吸的情況下，不能宣布嬰兒提前死亡。嬰兒在出生幾天后死亡，他的器官也不再可能用于器官移植。,討 論,1、你對(duì)這件事有什么看法？ 你認(rèn)為醫(yī)院和法院的做法對(duì)嗎？2、從這件事，你認(rèn)為對(duì)于腦死 亡的標(biāo)準(zhǔn)制定有沒(méi)有必要？,盡管許多人對(duì)醫(yī)生和法院的決定感到憤怒，但專(zhuān)欄作家查爾斯卻說(shuō)：“不能用存在無(wú)望的

13、孩子的器官來(lái)挽救其他孩子的生命，是倍加悲慘的事情。但是為了其他人的生命而扼殺無(wú)辜，則是未開(kāi)化的表現(xiàn)。甚至以縮短康復(fù)無(wú)望的病人的生存時(shí)間為代價(jià)來(lái)延長(zhǎng)另一個(gè)人的生命，也是走向野蠻的開(kāi)始。事情的發(fā)展不會(huì)到此了解，無(wú)腦畸形兒只是開(kāi)始，接下來(lái)就該是不能復(fù)蘇的成年人了……然后是早老性癡呆癥患者。”,反對(duì)的觀點(diǎn),1、腦死亡定義是建立在功利主義基礎(chǔ)之上的，是為器官移植而設(shè)的法律，有悖于人道主義的原則。 當(dāng)一個(gè)人處于彌留狀態(tài)時(shí)，盡管生

14、理上充滿生的期待，但面對(duì)的卻是醫(yī)生等候死亡的冷淡目光。在這里，生的意志在期望他成為別人醫(yī)療資源的等待中被徹底摧毀。為了一個(gè)人不死而使另一個(gè)提前死去，是極不人道的，也違反了醫(yī)學(xué)道德和人倫觀念。,2、生的愿望是千百年來(lái)人類(lèi)爭(zhēng)取生存和發(fā)展的精神支柱。生命的進(jìn)步源自困難，以追求完美與善終為目的，將心臟尚在跳動(dòng)的病人送進(jìn)墳冢是人類(lèi)共同價(jià)值觀所不能容忍的。,3、幾乎沒(méi)有任何有說(shuō)服力的調(diào)查結(jié)論支持腦死觀點(diǎn)。不僅如此，而且還有相反的證據(jù)表明，公眾既不能

15、理解腦死標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，也不準(zhǔn)備支持這一標(biāo)準(zhǔn)。 現(xiàn)有的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用和立法，都是在醫(yī)學(xué)界和法律界功利主義動(dòng)機(jī)的驅(qū)使下進(jìn)行的。更為重要的是，腦死亡還令醫(yī)學(xué)界莫衷一是，甚至在那些握有生殺大權(quán)的醫(yī)生中，也難以找到完全一致的標(biāo)準(zhǔn)。,4、腦死標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)踐中也并不能解決所有情況下的死亡問(wèn)題。嬰兒是無(wú)意識(shí)的，只具有生物學(xué)意義上的腦，對(duì)嬰兒是否要另立規(guī)則呢？對(duì)沒(méi)有任何意識(shí)跡象的病人宣布死亡是沒(méi)有問(wèn)題的，但對(duì)于有微弱意識(shí)活動(dòng)的病人能否確定

16、為死亡呢？怎樣才能在“無(wú)意識(shí)”和“有微弱意識(shí)”之間劃出一個(gè)明確的界限呢？如果將腦死亡之立法運(yùn)用于民事和刑事審判中，怎樣才能體現(xiàn)司法公正呢？是否會(huì)使法律界面臨著信任危機(jī)？,5、過(guò)去，醫(yī)生對(duì)照心跳停止、呼吸停止、瞳孔散大的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定一個(gè)人是否死亡，再加上其它臨床輔助檢查手段，如體溫下降、昏迷癥狀檢測(cè)，就足以構(gòu)成死亡判斷的充足標(biāo)準(zhǔn)，并且病人的親屬也可以在現(xiàn)場(chǎng)加以確認(rèn)。而在腦死亡的情況下，病人的心臟還在跳動(dòng)，體溫也有，甚至有人能順利分娩，能把處

17、于這種狀態(tài)的人說(shuō)成是死人嗎？,贊成的觀點(diǎn),1、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，人腦是決定生命本質(zhì)的器官，腦部死亡，其他器官功能也將不可逆轉(zhuǎn)地相繼喪失；而其他器官的死亡，不但可以人工復(fù)蘇，并可進(jìn)行徹底的替代治療——手術(shù)移植。因此，器官死并不能導(dǎo)致人死，只要腦功能存在，生命就可以恢復(fù)。而腦死亡不但不可逆轉(zhuǎn)，而且不能使用替代療法。,2、心智上的刺激與反應(yīng)是一種雙向溝通，使人成為有靈性的動(dòng)物。陷入昏迷的腦死病人，即是周?chē)錆M心智刺激，也無(wú)法再作出反應(yīng)的表示。從精

18、神文明角度而論，一個(gè)人如果永遠(yuǎn)失去知覺(jué)，就已死亡。雖然心臟仍可跳動(dòng)，呼吸不止，血液繼續(xù)流通，但決定生命本質(zhì)的力量——心智力量卻已喪失。,3、腦死亡雖然帶有濃厚的功利主義色彩，但卻為器官移植開(kāi)辟了廣闊的前景。如果繼續(xù)使用傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，一方面使大量無(wú)意識(shí)的病人長(zhǎng)期浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源，也使許多終末期病人喪失了器官移植的機(jī)會(huì)。尤其是，醫(yī)學(xué)上永遠(yuǎn)得不到可供移植的心臟或其他器官，這才是對(duì)人道主義的實(shí)質(zhì)背叛。因此，宣布腦死亡不是片面運(yùn)用冷酷的純科學(xué)結(jié)論，

19、而是著眼于更廣泛、更高、更溫和的人道主義。,4、即使我們承認(rèn)功利動(dòng)機(jī)難以接受，但若拘泥于心肺標(biāo)準(zhǔn)，也不是沒(méi)有問(wèn)題。如果心肺功能喪失在腦死之前，就有可能把當(dāng)代醫(yī)學(xué)上仍可救治之人宣布為死亡，這是醫(yī)生們所不能接受的，但如若進(jìn)行復(fù)蘇或替代治療，則實(shí)際上又是對(duì)這一標(biāo)準(zhǔn)的否定。醫(yī)生們將無(wú)所適從。他只有兩條路：要么讓可以拯救的病人死去，要么使他從所謂的死中恢復(fù)生命，醫(yī)生的選擇將顯示他對(duì)死亡標(biāo)準(zhǔn)的根本態(tài)度。,5、根據(jù)傳統(tǒng)的死亡標(biāo)準(zhǔn)，在新的技術(shù)條件下，采

20、用先進(jìn)的維持生命系統(tǒng)，固然可以使死亡一再拖延，有時(shí)候可以拖上幾個(gè)星期，甚至好幾個(gè)月。但病人的生存質(zhì)量很差，幾乎沒(méi)有康復(fù)的希望。當(dāng)訓(xùn)練有素的醫(yī)生將維持生命當(dāng)作唯一的目標(biāo)，并在醫(yī)學(xué)會(huì)議上宣稱(chēng)有多少病人維持了多長(zhǎng)時(shí)間時(shí)，很少有人強(qiáng)調(diào)說(shuō)明，經(jīng)過(guò)某種治療之后，病人過(guò)的究竟是什么樣的生活，他們是否正在經(jīng)歷痛苦的煎熬。,現(xiàn)在請(qǐng)你把學(xué)到的有關(guān)腦死亡的知識(shí)從頭到尾再想一下，請(qǐng)你用自己的語(yǔ)言來(lái)談?wù)勀銓?duì)腦死亡立法的看法，以及你對(duì)腦死亡立法的設(shè)想。,,1、應(yīng)不