骨髓增生異常綜合征新第九版

1、骨髓增生異常綜合征 myelodysplastic syndrome,(MDS),,概念：MDS是一組起源于造血干細(xì)胞，以血細(xì)胞病態(tài)造血、高風(fēng)險(xiǎn)向AML轉(zhuǎn)化為特征的難治性血細(xì)胞質(zhì)、量異常的異質(zhì)性疾病。特點(diǎn)： 常見(jiàn)于老年，表現(xiàn)為貧血，伴感染或出血。,,【概 述】,造血干細(xì)胞克隆性疾病,外 周 血 細(xì) 胞 減 少,骨髓出現(xiàn)病態(tài)造血,除外其他引起病態(tài)造血疾病,,,,部分病例可轉(zhuǎn)化為急性白血病,【病因和發(fā)病機(jī)制】,病因：

2、1.原發(fā)性：原因不明，多在50歲以上。 2.繼發(fā)性：年輕人多。 ①常與烷化劑，放射線(xiàn)，有機(jī)毒物的密切接觸。 ②腫瘤放化療后。,機(jī)制：造血干細(xì)胞受損 異?？寺〖?xì)胞形成,,分化，成熟障礙病態(tài)造血,,血細(xì)胞無(wú)效生成,,,原癌gene突變（如N-ras）或染色體異?；蛟煅h(huán)境異常,,,,,無(wú)效造血,RA（難治性貧血）RAS（環(huán)型鐵粒幼細(xì)胞性難治性貧血） RAEB

3、（難治性貧血伴原始細(xì)胞增多） RAEB－T（難治性貧血中伴原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)變型）CMML（慢性粒-單核細(xì)胞白血?。?MDS-SLD（MDS伴單系病態(tài)造血） MDS-RS（MDS伴環(huán)型鐵粒幼細(xì)胞） MDS-MLD（MDS伴多系病態(tài)造血） MDS-EB（MDS伴原始細(xì)胞增多 ）MDS伴孤立del5q-綜合

4、征 MDS-U （MDS未分類(lèi)）,,,FAB,WHO,【分 型】,WHO將CMML歸為MDS/MPN，RAEB-t歸為AML。,【臨床表現(xiàn)】,貧血、感染、出血RA、RAS、CMML：貧血為主，可伴出血、和/或感染； 慢性過(guò)程，病情可長(zhǎng)期無(wú)明顯變化。 CMML脾大常見(jiàn)，30%轉(zhuǎn)變?yōu)锳ML。RAEB、RAEB-t：常有全血細(xì)胞減少

5、 明顯的貧血、出血、感染，　　　 可伴有肝脾大　　　 病情呈進(jìn)行性發(fā)展，部分病例在短期內(nèi)轉(zhuǎn)變 為AML。,1、血象和骨髓象 血象:持續(xù)性 一系/或多系血細(xì)胞↓ (Hb＜110g/L、N＜1.8×109/L、Plt＜100×109/L)。 骨髓:多增生活躍或明顯活躍，少數(shù)增生減低。 血象和骨髓象病態(tài)造血－重要表現(xiàn)

6、,【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】,,71,紅系異常造血,,72,粒系異常造血,粒系病態(tài)造血,a 粒細(xì)胞核分葉過(guò)多,b 粒細(xì)胞核分葉過(guò)少,c 粒細(xì)胞核分葉障礙,d 環(huán)形中性桿狀核,圖注：此系Pelger-Huet白細(xì)胞異常患者血片。成熟的中性粒細(xì)胞核不分葉，呈花生果形、啞鈴形或電話(huà)筒形。核染質(zhì)粗糙。中性顆粒增粗。,,73,巨核系異常造血,巨核細(xì)胞病態(tài)造血,巨核系病態(tài)造血,多圓核巨核細(xì)胞,巨核系病態(tài)造血,小巨核細(xì)胞,,正常骨髓象,MDS-RA（紅系變

7、化為主）,MDS-RA（粒系變化為主）,MDS-RA（巨核細(xì)胞變化為主）,MDS-RAS,RAS,環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞：幼紅細(xì)胞中含有6個(gè)以上的鐵顆粒且環(huán)繞核周1/2以上,MDS-RAEB,MDS-RAEB-T,CMML,2、細(xì)胞遺傳學(xué)異常 40％～70％病人可檢出染色體異常 常見(jiàn)-5/5q-、-7/7q-、20q-,+8等,【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】,3、骨髓病理 用于診斷或排除其他血細(xì)胞減少的疾病。4、免疫學(xué)檢查

8、 流式細(xì)胞學(xué)檢查：檢測(cè)骨髓細(xì)胞表現(xiàn)存在異常。5、分子生物學(xué)檢查 基因突變,【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】,診斷 無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，是一個(gè)除外性診斷臨床表現(xiàn)血象骨髓象及骨髓活檢細(xì)胞遺傳學(xué)異常除外需鑒別的疾病,【診斷和鑒別診斷】,1 病態(tài)造血：骨髓涂片紅細(xì)胞系、中性粒細(xì)胞系、巨核細(xì)胞系中任一系至少達(dá)10%；2環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞占有核紅細(xì)胞比例≥15%3 骨髓涂片中原始細(xì)胞達(dá)5～19%4 典型染色體核型異常,1 流式細(xì)胞術(shù)顯示

9、骨髓細(xì)胞表型異常，提示單克隆造血2 分子遺傳學(xué)檢測(cè)如基因表達(dá)譜、點(diǎn)突變分析等提示單克隆造血3 骨髓干祖細(xì)胞培養(yǎng)提示顯著的集落形成減少,1 持續(xù)一系或多系血細(xì)胞減少：紅細(xì)胞（Hb<110g/L）；中性粒細(xì)胞（ANC<1.8×109/L）；血小板（BPC<100×109/L）2 排除其他可以導(dǎo)致血細(xì)胞減少和病態(tài)造血的造血及非造血系統(tǒng)疾患,1、同時(shí)滿(mǎn)足2個(gè)必要條件和1個(gè)及以上確診

10、條件者即可確 診為 MDS2、若僅滿(mǎn)足必要條件而不具備確診條件時(shí)，此時(shí)參考輔助條件，滿(mǎn)足的輔助條件越多，則MDS的可能性越大,診斷依據(jù),MDS的診斷標(biāo)準(zhǔn),鑒別診斷：1．CAA：RA的Ret不低，有核紅細(xì)胞，病態(tài) 造血，早期細(xì)胞不低，有染色體異常。 CAA沒(méi)有上述改變。2．PNH：血紅蛋白尿，Ham試驗(yàn)陽(yáng)性， 紅細(xì)胞表面CD55＋和CD59 ＋ 減少。3．MA：葉酸、VitB12治療有效。4．CML

11、：CMML無(wú)Ph染色體，BCR-ABL陰性。,治療：無(wú)滿(mǎn)意的治療方法。現(xiàn)階段治療： 在支持治療基礎(chǔ)上根據(jù)IPSS(國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)) 采取分組治療。,MDS根據(jù)IPSS分組,分組治療：低危組（RA、RAS、5q-、20q-、正常核型）： 目的是改善造血、提高生活質(zhì)量，采用支持支持治療、促進(jìn)造血、去甲基化藥物和生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑等治療。高危組（RAEB、RAEB-t、-7/7q-復(fù)雜染色體異常）：

12、目的是改善自然病程，采用去甲基化藥物、聯(lián)合化療、造血干細(xì)胞移植,（一）支持治療（二）促造血治療（三）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑治療（四）去甲基化藥物（五）聯(lián)合化療（六）異基因造血干細(xì)胞移植,【治療】,【治療】,（一）支持治療 輸血及抗生素的使用 嚴(yán)重貧血:輸注紅細(xì)胞 PLT＜20×109/L :輸注血小板 感染:廣譜抗生素 去鐵治療。,【治療】,（三）生物反饋調(diào)節(jié)劑

13、沙利度胺、來(lái)那度胺:5q-綜合征 ATG/ALG：低危組MDS,(二）促造血治療 1.雄激素 2造血生長(zhǎng)因子：如TPO,（四）去甲基化藥物 MDS抑癌基因啟動(dòng)子存在DNA過(guò)甲基化，使抑癌基因緘默。 去甲基化藥物（阿扎胞苷，地西他濱）能夠減少患者的輸血量，提高生活質(zhì)量，延遲向AML轉(zhuǎn)化。,【治療】,（五）聯(lián)合化療 （六）異基因造血干細(xì)胞移植 是目前唯