復(fù)雜冠狀動(dòng)脈介入治療相關(guān)并發(fā)癥的識別與處理

1、復(fù)雜冠狀動(dòng)脈介入治療相關(guān)并發(fā)癥的識別與處理,寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟中心 賈紹斌,PCI相關(guān)并發(fā)癥,心臟相關(guān)并發(fā)癥,非心臟并發(fā)癥,冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈夾層冠狀動(dòng)脈急性閉塞冠狀動(dòng)脈穿孔心臟壓塞支架內(nèi)血栓無血流現(xiàn)象邊支血管閉塞支架脫落急診CABG死亡、AMI,,,過敏反應(yīng)血管迷走反射失血性休克心包填塞急性肺栓塞腎功能損害導(dǎo)管打折、折斷動(dòng)脈血栓形成或栓塞穿刺部位出血、血腫動(dòng)脈夾層,,(一)PC

2、I并發(fā)癥危險(xiǎn)因素,冠狀動(dòng)脈解剖因素 冠狀動(dòng)脈病變形態(tài)學(xué)及嚴(yán)重程度直接影響PCI治療成敗與效果： A型病變成功率------ > 85%，輕度危險(xiǎn) B型病變成功率------ 60%-85%，中度危險(xiǎn) C型病變成功率------ < 60%，重度危險(xiǎn),PCI危險(xiǎn)性與冠脈病變類型的關(guān)系,,冠脈病變類型與成功率的關(guān)系,,1年后無事件生存率 75

3、 81,（一）PCI并發(fā)癥危險(xiǎn)因素,2. 臨床因素 1) 年齡和性別: 高齡>70歲;女性；體表面積2mg/dl)； 左主干病變； 急診PCI； 既往實(shí)施PCI或CABG。,（一） PCI并發(fā)癥危險(xiǎn)因素,3.操作技術(shù)因素： 器械選擇不當(dāng) 術(shù)中操作不當(dāng),冠狀動(dòng)脈夾層,1.夾層形成兩大原因,,冠脈解剖因素,器械、技術(shù)原因,,,

4、彌漫長病變,成角病變,鈣化病變,偏心病變,慢性閉塞病變,導(dǎo)引導(dǎo)管操作不當(dāng),導(dǎo)引導(dǎo)絲選擇不當(dāng),球囊直徑大于病變血管直徑,2.夾層分類（NHLBI）,3.夾層防治,嚴(yán)格規(guī)范導(dǎo)管操作規(guī)程根據(jù)血管病變特點(diǎn)選擇相應(yīng)鋼絲、球囊及支架風(fēng)險(xiǎn)評估及時(shí)植入支架，防夾層擴(kuò)展鈣化病變忌高壓反復(fù)擴(kuò)張灌注球囊升壓藥，如多巴胺等有條件插入IABP除顫、臨時(shí)起搏器緊急冠脈搭橋術(shù)（理論期待）,,指引導(dǎo)管引起血管夾層,,,,指引導(dǎo)管引起的冠脈夾層1,A

5、造影,Ｂ撕裂,球囊擴(kuò)張引起的冠脈夾層2,A造影,B撕裂,冠狀動(dòng)脈急性閉塞,1．定義：PCI過程中或后病變靶血管完全閉塞，表現(xiàn)為冠脈TIMI 0-2級血流?！?2．分型： 急性閉塞：完全閉塞， TIMI 0-2級血流 臨近閉塞：狹窄加重， TIMI 2級血流 高危閉塞：先兆閉塞，殘余狹窄>50%，TIMI 3級,3．冠脈急性閉塞的原因,冠脈夾層　80% 冠脈血栓　

6、 15-20%? 　冠脈痙攣　 1-5%?,,4．冠脈閉塞與未閉塞患者惡性事件發(fā)生率,全國第三次冠心病介入治療病例注冊登記，擇期PCI冠脈急性閉塞率為0.8%,5．冠脈急性閉塞的危險(xiǎn)因素,技術(shù)操作因素：夾層、大球囊、低血壓、 抗凝不充分,致死因素：左心功能受損、左主干、多支病變,病變因素：扭曲、成角、彌漫、偏心、 CTO、 多 支、　　　血栓性等病變,,冠脈急性閉塞的識別,胸痛

7、 90%心電圖ST抬高 75%低血壓 20%心律失常（傳導(dǎo)阻滯、室顫） 1~10%心肌酶增高3倍以上造影 前向血流TIMI 0~1級,冠脈急性閉塞的防治,血管直徑 < 2.5c

8、m,急性閉塞,血管直徑 > 2.5cm,藥物治療：無癥狀 或小范圍缺血,再次PTCA或STENT,局限性夾層,嚴(yán)重或螺旋型夾層,植入STENT,多個(gè)STENT,結(jié)果不滿意,緊急PTCA,CABG,,,,,,,,,,,,,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)！耐心操作、臨危不懼！,,,病例 急性閉塞,A造影,Ｂ閉塞,支架內(nèi)血栓,指支架植入后，由于各種因素的綜合作用，支架植入處形成血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔完全性或不完全性

9、阻塞，導(dǎo)致心臟性猝死，急性心肌梗死. 其定義分為： １）肯定性支架血栓形成--即經(jīng)冠脈造影證實(shí)者; 2) 可能性支架血栓形成--即雖未經(jīng)造影證實(shí)，但臨床資料高度懷疑者. 3)不能除外性支架內(nèi)血栓形成—介入治療后患者猝死,沒有對靶血管進(jìn)行過血運(yùn)重建,且無法確認(rèn)”罪犯血管”,支架內(nèi)血栓,1.原因,,病變血管特點(diǎn),支架本身原因,,彌漫長病變,成角病變,鈣化病變,偏心病變,血管腔小于2.5mm,支架的材質(zhì)及設(shè)計(jì)藥物

10、涂層支架,支架表面電位、結(jié)構(gòu)、張力,,按發(fā)生時(shí)間分類,急性支架內(nèi)血栓：發(fā)生于支架置入后0～24小時(shí),亞急性支架內(nèi)血栓：發(fā)生于支架置入后24h～30天,合稱為早期支架內(nèi)血栓,,晚期支架內(nèi)血栓：發(fā)生于支架置入后30天～1年,遲發(fā)性支架內(nèi)血栓：發(fā)生于支架置入后1年以上,DES支架內(nèi)血栓的發(fā)生率,10個(gè)隨機(jī)研究中DES支架內(nèi)血栓發(fā)生率(5030例),,研究名稱 支架內(nèi)血栓 支架長度 支架長度/ 隨訪時(shí)間 平均參考血管直徑

11、 發(fā)生率% mm 病變長度 (月) (mm),,RAVEL 0 18.0 1.88 12 2.60SIRIUS 0.4 21.5

12、 1.49 12 2.80ESIRIUS 1.1 23.0 1.70 9 2.55CSIRIUS 2.0 26.2 1.80

13、 12 2.65ASPECT 0 15.0 1.35 6 2.94ELUTES 0.7 16.0 1.48 12

14、 2.90TAXUS-II 0 15.0 1.40 12 2.99TAXUS-II 1.1 15.9 1.52 12 2.75TAXUS-IV 0.6

15、 21.7 1.58 9 2.75TAXUS-IV 0.4 19.8 1.69 9 2.85,,裸金屬時(shí)代為3~16%,支架內(nèi)血栓形成后果,發(fā)生率低:0.87%后果嚴(yán)重:

16、 死亡率高(20~45%); 非致命性心肌梗死60~70% 費(fèi)用高 病人(幸存者)和家屬身心受創(chuàng) 醫(yī)生的個(gè)人及社會(huì)影響受挫 醫(yī)療糾紛不斷 仍是當(dāng)今PCI治療中最主要的死亡原因之一,支架內(nèi)血栓形成的預(yù)測因素及對策,臨床因素: 糖尿病,腎功能不全,左室射血分?jǐn)?shù)下降(<30%)病變特征: 彌

17、漫病變,鈣化病變, 分叉病變,支架內(nèi)再狹窄手術(shù)特征:多個(gè)支架,長支架,支架膨脹不良,參考血管節(jié)段殘余狹窄,IVUS測量最小支架面積<5.0mm2;術(shù)后因素: 過早停用雙重抗血小板藥物支架設(shè)計(jì)與材質(zhì),,,,,,3.支架內(nèi)血栓防治,術(shù)前充分抗凝及抗血小板治療術(shù)前、后低分子肝素 術(shù)中普通肝素足量,預(yù)防,處理,即刻CAG 多體位投照排除夾層 再次PCI，軟導(dǎo)絲擴(kuò)張至殘余狹窄< 20%

18、 且無充盈缺損,,,病例 急性血栓,A造影,C急性血栓,B支架后,病例 亞急性血栓,D右冠血栓,B右冠造影,C前降支血栓,A左冠造影,冠狀動(dòng)脈穿孔--早期識別與處置策略,,冠狀動(dòng)脈穿孔發(fā)生率：0.15～2.5%,Circulation 1994; 90:2725-2730,Ellis S . Ajluni, Arnold AZ et al .Increased coronary perforation in

19、 the new device era, Circulation 1994; 90:2725-2730,,,,機(jī)制及危險(xiǎn)因素,PTCA時(shí)導(dǎo)絲和球囊的損傷支架施放不當(dāng)特殊器械的使用復(fù)雜病變的冠脈穿孔風(fēng)險(xiǎn)升高術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)少，對病變的認(rèn)識不夠全面,PTCA時(shí)導(dǎo)絲前進(jìn)、球囊前進(jìn)、球囊擴(kuò)張及球囊破裂等均可導(dǎo)致冠脈穿孔。球囊/血管直徑>1.2時(shí)球囊擴(kuò)張導(dǎo)致的撕裂可延伸至血管外膜引起冠脈穿孔，球囊破裂尤其是針孔狀破裂會(huì)增加撕裂和冠

20、脈穿孔的風(fēng)險(xiǎn) 　導(dǎo)絲穿孔多見于復(fù)雜病變，如CTO、分叉、迂曲及成角等,TEC、DCA及旋磨等改變血管壁完整性的器械容易導(dǎo)致冠脈穿孔。旋磨導(dǎo)致冠脈穿孔的危險(xiǎn)因素包括：偏心病變、病變長度>10mm及血管迂曲,應(yīng)用硬導(dǎo)絲、順應(yīng)性球囊過分?jǐn)U張、高壓球囊擴(kuò)張、支架經(jīng)內(nèi)皮下進(jìn)入管腔，放置支架時(shí)球囊／血管>1.3/1時(shí)穿孔危險(xiǎn)性高,CTO、分叉病變、嚴(yán)重迂曲及成角病變、復(fù)雜的B型和C型病變,診　斷,冠狀動(dòng)脈穿孔的診斷心包填塞的診斷,

21、冠脈穿孔的診斷明確的穿孔術(shù)中造影易發(fā)現(xiàn)小的游離穿孔造影不易發(fā)現(xiàn)，但是也會(huì)導(dǎo)致心臟壓塞，應(yīng)注意反復(fù)造影識別血管壁外血腫造影的間接表現(xiàn)是血管壁受壓，PCI后遠(yuǎn)端血管腔的變小一般認(rèn)為是痙攣所致，應(yīng)注意排除穿孔，后者不會(huì)被硝酸甘油緩解對有較深?yuàn)A層者應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)護(hù)，重復(fù)造影可發(fā)現(xiàn)延遲穿孔,心包填塞的診斷臨床癥狀　取決于穿孔的大小、液體量增長速度Ｘ線透視超聲心動(dòng)圖磁共振,術(shù)中或術(shù)后患者出現(xiàn)不明原因的胸痛、胸悶、煩躁、面色

22、蒼白、多汗、惡心、心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速、低血壓狀態(tài)、一過性意識喪失時(shí)首先要想到時(shí)心臟壓塞，此時(shí)應(yīng)靜脈注射阿托品提高心率和排除迷走神經(jīng)反射，即刻行超聲或Ｘ線透視都是診斷心臟壓塞快速可靠的方法,心影搏動(dòng)顯著減弱或消失（心影稍大）強(qiáng)烈提示心臟壓塞，RAO30°透視下如果心影搏動(dòng)消失、且心影內(nèi)可見與心影外緣平行相隔的透亮帶則結(jié)合癥狀可確診心臟壓塞，如果透亮帶與心影外緣接近重疊則不提示有心包出血,當(dāng)心包積液量250ml時(shí)心影往往向兩側(cè)稍增

23、大，心影形態(tài)可隨體位而變化；當(dāng)積液量>1000ml時(shí)，心影可向兩側(cè)普遍增大呈燒瓶狀或梨狀，心臟正常的弧度消失，心膈角變鈍，心后間隙和上腔靜脈增寬，肺野透明度增加,簡便、安全、靈敏、多角度多切面實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)圖像觀察，并能了解血流動(dòng)力學(xué)變化,對數(shù)小時(shí)、甚至10天后發(fā)生的延遲性心臟壓塞有較高價(jià)值,,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷心包填塞對避免嚴(yán)重后果具有重要意義術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)冠脈游離穿孔強(qiáng)烈提示會(huì)發(fā)生心包填塞,預(yù)　防,做好術(shù)前準(zhǔn)備合理選擇和使用導(dǎo)絲

24、球囊及其他成形術(shù)器械的選擇和使用,充分了解病人病情，常備搶救藥物、心包穿刺及心包切開引流包,硬導(dǎo)絲及親水涂層導(dǎo)絲用于CTO病變時(shí)穿孔風(fēng)險(xiǎn)增加,球囊破裂和直徑過大均會(huì)導(dǎo)致血管穿孔。球囊破裂主要發(fā)生在鈣化病變，預(yù)防措施是球囊用能擴(kuò)張起的最小壓力，對鈣化病變用高壓球囊,增強(qiáng)指引導(dǎo)管支持以減少應(yīng)用易穿孔導(dǎo)絲的可能、逐漸增加導(dǎo)絲硬度、通過病變后可換掉硬導(dǎo)絲措施都可減少使用易穿孔導(dǎo)絲的機(jī)會(huì),保證導(dǎo)絲在管腔內(nèi)，導(dǎo)絲通過病變后頭端應(yīng)能順利前進(jìn)，并且頭

25、端旋轉(zhuǎn)自如,導(dǎo)絲通過病變后頭端前進(jìn)受限制提示其內(nèi)膜下走行，應(yīng)回撤并重新放置導(dǎo)絲,器械直徑過大：球囊／血管直徑比應(yīng)在0.5～0.6；對穿孔高?；颊呖蛇x擇較小的器械，逐漸增大直徑與壓力,處理原則,封閉穿孔保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定心包穿刺引流止血:魚精蛋白中和肝素;新鮮血漿或全血通過以上處理，60-70%的病人不需要外科手術(shù)切忌心臟按壓外科急診手術(shù),封閉穿孔,球囊長時(shí)間低壓擴(kuò)張貼靠植入JoMed(帶膜)支架彈簧圈植入明膠海綿無

26、水酒精,處理原則,封閉穿孔保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定心包穿刺引流止血:魚精蛋白中和肝素;新鮮血漿或全血切忌心臟按壓外科急診手術(shù),保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,阻止出血最為關(guān)鍵!!1.快速輸液(鹽水.膠體液.血液回輸或血漿.全血)2.升壓藥物,處理原則,封閉穿孔保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定心包穿刺引流止血:魚精蛋白中和肝素;新鮮血漿或全血切忌心臟按壓外科急診手術(shù),,,心包穿刺引流術(shù),處理原則,封閉穿孔保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定心包穿刺引流止血

27、:魚精蛋白中和肝素;新鮮血漿或全血切忌心臟按壓外科急診手術(shù),止血.輸血,止血 ?？顾?抗凝藥?全?；虿糠?多長時(shí)間？ 魚精蛋白中和肝素; 輸血 新鮮血漿或全血,冠脈穿孔1,女性，74歲，NSTEMI LAD：φ2.75mm×24mm的partner支架(16atm）,,冠脈穿孔2,女性，68歲，STEMI Firebird 3.5×33mm支架（14-16atm）；,

28、,Jomed 3.0×16,病例 冠脈穿孔3,A造影,C彈簧圈,B穿孔,支架脫載 發(fā)生率1%,1．原因病變未充分?jǐn)U張時(shí)植入支架 病變彎曲或支架過硬 支架與球囊未緊貼 支架后撤被引導(dǎo)管卡脫通過一枚已釋放的支架時(shí)第二枚支架發(fā)生脫載支架球囊破裂導(dǎo)致脫載,2．處理措施,取出支架 用一小球囊套入支架，擴(kuò)張時(shí)取出用另一鋼絲與原鋼絲纏繞，帶出支架伸進(jìn)球囊，原位植入再植入一支架將其壓扁,3．