復(fù)雜冠狀動脈介入治療相關(guān)并發(fā)癥的識別與處理

1、復(fù)雜冠狀動脈介入治療相關(guān)并發(fā)癥的識別與處理,寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟中心 賈紹斌,PCI相關(guān)并發(fā)癥,心臟相關(guān)并發(fā)癥,非心臟并發(fā)癥,冠狀動脈痙攣冠狀動脈夾層冠狀動脈急性閉塞冠狀動脈穿孔心臟壓塞支架內(nèi)血栓無血流現(xiàn)象邊支血管閉塞支架脫落急診CABG死亡、AMI,,,過敏反應(yīng)血管迷走反射失血性休克心包填塞急性肺栓塞腎功能損害導(dǎo)管打折、折斷動脈血栓形成或栓塞穿刺部位出血、血腫動脈夾層,,(一)PC

2、I并發(fā)癥危險因素,冠狀動脈解剖因素 冠狀動脈病變形態(tài)學(xué)及嚴(yán)重程度直接影響PCI治療成敗與效果： A型病變成功率------ > 85%，輕度危險 B型病變成功率------ 60%-85%，中度危險 C型病變成功率------ < 60%，重度危險,PCI危險性與冠脈病變類型的關(guān)系,,冠脈病變類型與成功率的關(guān)系,,1年后無事件生存率 75

3、 81,（一）PCI并發(fā)癥危險因素,2. 臨床因素 1) 年齡和性別: 高齡>70歲;女性；體表面積2mg/dl)； 左主干病變； 急診PCI； 既往實施PCI或CABG。,（一） PCI并發(fā)癥危險因素,3.操作技術(shù)因素： 器械選擇不當(dāng) 術(shù)中操作不當(dāng),冠狀動脈夾層,1.夾層形成兩大原因,,冠脈解剖因素,器械、技術(shù)原因,,,

4、彌漫長病變,成角病變,鈣化病變,偏心病變,慢性閉塞病變,導(dǎo)引導(dǎo)管操作不當(dāng),導(dǎo)引導(dǎo)絲選擇不當(dāng),球囊直徑大于病變血管直徑,2.夾層分類（NHLBI）,3.夾層防治,嚴(yán)格規(guī)范導(dǎo)管操作規(guī)程根據(jù)血管病變特點選擇相應(yīng)鋼絲、球囊及支架風(fēng)險評估及時植入支架，防夾層擴(kuò)展鈣化病變忌高壓反復(fù)擴(kuò)張灌注球囊升壓藥，如多巴胺等有條件插入IABP除顫、臨時起搏器緊急冠脈搭橋術(shù)（理論期待）,,指引導(dǎo)管引起血管夾層,,,,指引導(dǎo)管引起的冠脈夾層1,A

5、造影,Ｂ撕裂,球囊擴(kuò)張引起的冠脈夾層2,A造影,B撕裂,冠狀動脈急性閉塞,1．定義：PCI過程中或后病變靶血管完全閉塞，表現(xiàn)為冠脈TIMI 0-2級血流?！?2．分型： 急性閉塞：完全閉塞， TIMI 0-2級血流 臨近閉塞：狹窄加重， TIMI 2級血流 高危閉塞：先兆閉塞，殘余狹窄>50%，TIMI 3級,3．冠脈急性閉塞的原因,冠脈夾層　80% 冠脈血栓　

6、 15-20%? 　冠脈痙攣　 1-5%?,,4．冠脈閉塞與未閉塞患者惡性事件發(fā)生率,全國第三次冠心病介入治療病例注冊登記，擇期PCI冠脈急性閉塞率為0.8%,5．冠脈急性閉塞的危險因素,技術(shù)操作因素：夾層、大球囊、低血壓、 抗凝不充分,致死因素：左心功能受損、左主干、多支病變,病變因素：扭曲、成角、彌漫、偏心、 CTO、 多 支、　　　血栓性等病變,,冠脈急性閉塞的識別,胸痛

7、 90%心電圖ST抬高 75%低血壓 20%心律失常（傳導(dǎo)阻滯、室顫） 1~10%心肌酶增高3倍以上造影 前向血流TIMI 0~1級,冠脈急性閉塞的防治,血管直徑 < 2.5c

8、m,急性閉塞,血管直徑 > 2.5cm,藥物治療：無癥狀 或小范圍缺血,再次PTCA或STENT,局限性夾層,嚴(yán)重或螺旋型夾層,植入STENT,多個STENT,結(jié)果不滿意,緊急PTCA,CABG,,,,,,,,,,,,,穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)！耐心操作、臨危不懼！,,,病例 急性閉塞,A造影,Ｂ閉塞,支架內(nèi)血栓,指支架植入后，由于各種因素的綜合作用，支架植入處形成血栓，導(dǎo)致冠狀動脈管腔完全性或不完全性

9、阻塞，導(dǎo)致心臟性猝死，急性心肌梗死. 其定義分為： １）肯定性支架血栓形成--即經(jīng)冠脈造影證實者; 2) 可能性支架血栓形成--即雖未經(jīng)造影證實，但臨床資料高度懷疑者. 3)不能除外性支架內(nèi)血栓形成—介入治療后患者猝死,沒有對靶血管進(jìn)行過血運重建,且無法確認(rèn)”罪犯血管”,支架內(nèi)血栓,1.原因,,病變血管特點,支架本身原因,,彌漫長病變,成角病變,鈣化病變,偏心病變,血管腔小于2.5mm,支架的材質(zhì)及設(shè)計藥物

10、涂層支架,支架表面電位、結(jié)構(gòu)、張力,,按發(fā)生時間分類,急性支架內(nèi)血栓：發(fā)生于支架置入后0～24小時,亞急性支架內(nèi)血栓：發(fā)生于支架置入后24h～30天,合稱為早期支架內(nèi)血栓,,晚期支架內(nèi)血栓：發(fā)生于支架置入后30天～1年,遲發(fā)性支架內(nèi)血栓：發(fā)生于支架置入后1年以上,DES支架內(nèi)血栓的發(fā)生率,10個隨機(jī)研究中DES支架內(nèi)血栓發(fā)生率(5030例),,研究名稱 支架內(nèi)血栓 支架長度 支架長度/ 隨訪時間 平均參考血管直徑

11、 發(fā)生率% mm 病變長度 (月) (mm),,RAVEL 0 18.0 1.88 12 2.60SIRIUS 0.4 21.5

12、 1.49 12 2.80ESIRIUS 1.1 23.0 1.70 9 2.55CSIRIUS 2.0 26.2 1.80

13、 12 2.65ASPECT 0 15.0 1.35 6 2.94ELUTES 0.7 16.0 1.48 12

14、 2.90TAXUS-II 0 15.0 1.40 12 2.99TAXUS-II 1.1 15.9 1.52 12 2.75TAXUS-IV 0.6

15、 21.7 1.58 9 2.75TAXUS-IV 0.4 19.8 1.69 9 2.85,,裸金屬時代為3~16%,支架內(nèi)血栓形成后果,發(fā)生率低:0.87%后果嚴(yán)重:

16、 死亡率高(20~45%); 非致命性心肌梗死60~70% 費用高 病人(幸存者)和家屬身心受創(chuàng) 醫(yī)生的個人及社會影響受挫 醫(yī)療糾紛不斷 仍是當(dāng)今PCI治療中最主要的死亡原因之一,支架內(nèi)血栓形成的預(yù)測因素及對策,臨床因素: 糖尿病,腎功能不全,左室射血分?jǐn)?shù)下降(<30%)病變特征: 彌

17、漫病變,鈣化病變, 分叉病變,支架內(nèi)再狹窄手術(shù)特征:多個支架,長支架,支架膨脹不良,參考血管節(jié)段殘余狹窄,IVUS測量最小支架面積<5.0mm2;術(shù)后因素: 過早停用雙重抗血小板藥物支架設(shè)計與材質(zhì),,,,,,3.支架內(nèi)血栓防治,術(shù)前充分抗凝及抗血小板治療術(shù)前、后低分子肝素 術(shù)中普通肝素足量,預(yù)防,處理,即刻CAG 多體位投照排除夾層 再次PCI，軟導(dǎo)絲擴(kuò)張至殘余狹窄< 20%

18、 且無充盈缺損,,,病例 急性血栓,A造影,C急性血栓,B支架后,病例 亞急性血栓,D右冠血栓,B右冠造影,C前降支血栓,A左冠造影,冠狀動脈穿孔--早期識別與處置策略,,冠狀動脈穿孔發(fā)生率：0.15～2.5%,Circulation 1994; 90:2725-2730,Ellis S . Ajluni, Arnold AZ et al .Increased coronary perforation in

19、 the new device era, Circulation 1994; 90:2725-2730,,,,機(jī)制及危險因素,PTCA時導(dǎo)絲和球囊的損傷支架施放不當(dāng)特殊器械的使用復(fù)雜病變的冠脈穿孔風(fēng)險升高術(shù)者的經(jīng)驗少，對病變的認(rèn)識不夠全面,PTCA時導(dǎo)絲前進(jìn)、球囊前進(jìn)、球囊擴(kuò)張及球囊破裂等均可導(dǎo)致冠脈穿孔。球囊/血管直徑>1.2時球囊擴(kuò)張導(dǎo)致的撕裂可延伸至血管外膜引起冠脈穿孔，球囊破裂尤其是針孔狀破裂會增加撕裂和冠

20、脈穿孔的風(fēng)險 　導(dǎo)絲穿孔多見于復(fù)雜病變，如CTO、分叉、迂曲及成角等,TEC、DCA及旋磨等改變血管壁完整性的器械容易導(dǎo)致冠脈穿孔。旋磨導(dǎo)致冠脈穿孔的危險因素包括：偏心病變、病變長度>10mm及血管迂曲,應(yīng)用硬導(dǎo)絲、順應(yīng)性球囊過分?jǐn)U張、高壓球囊擴(kuò)張、支架經(jīng)內(nèi)皮下進(jìn)入管腔，放置支架時球囊／血管>1.3/1時穿孔危險性高,CTO、分叉病變、嚴(yán)重迂曲及成角病變、復(fù)雜的B型和C型病變,診　斷,冠狀動脈穿孔的診斷心包填塞的診斷,

21、冠脈穿孔的診斷明確的穿孔術(shù)中造影易發(fā)現(xiàn)小的游離穿孔造影不易發(fā)現(xiàn)，但是也會導(dǎo)致心臟壓塞，應(yīng)注意反復(fù)造影識別血管壁外血腫造影的間接表現(xiàn)是血管壁受壓，PCI后遠(yuǎn)端血管腔的變小一般認(rèn)為是痙攣所致，應(yīng)注意排除穿孔，后者不會被硝酸甘油緩解對有較深夾層者應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)護(hù)，重復(fù)造影可發(fā)現(xiàn)延遲穿孔,心包填塞的診斷臨床癥狀　取決于穿孔的大小、液體量增長速度Ｘ線透視超聲心動圖磁共振,術(shù)中或術(shù)后患者出現(xiàn)不明原因的胸痛、胸悶、煩躁、面色

22、蒼白、多汗、惡心、心動過緩或心動過速、低血壓狀態(tài)、一過性意識喪失時首先要想到時心臟壓塞，此時應(yīng)靜脈注射阿托品提高心率和排除迷走神經(jīng)反射，即刻行超聲或Ｘ線透視都是診斷心臟壓塞快速可靠的方法,心影搏動顯著減弱或消失（心影稍大）強(qiáng)烈提示心臟壓塞，RAO30°透視下如果心影搏動消失、且心影內(nèi)可見與心影外緣平行相隔的透亮帶則結(jié)合癥狀可確診心臟壓塞，如果透亮帶與心影外緣接近重疊則不提示有心包出血,當(dāng)心包積液量250ml時心影往往向兩側(cè)稍增

23、大，心影形態(tài)可隨體位而變化；當(dāng)積液量>1000ml時，心影可向兩側(cè)普遍增大呈燒瓶狀或梨狀，心臟正常的弧度消失，心膈角變鈍，心后間隙和上腔靜脈增寬，肺野透明度增加,簡便、安全、靈敏、多角度多切面實時動態(tài)圖像觀察，并能了解血流動力學(xué)變化,對數(shù)小時、甚至10天后發(fā)生的延遲性心臟壓塞有較高價值,,及時發(fā)現(xiàn)和診斷心包填塞對避免嚴(yán)重后果具有重要意義術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)冠脈游離穿孔強(qiáng)烈提示會發(fā)生心包填塞,預(yù)　防,做好術(shù)前準(zhǔn)備合理選擇和使用導(dǎo)絲

24、球囊及其他成形術(shù)器械的選擇和使用,充分了解病人病情，常備搶救藥物、心包穿刺及心包切開引流包,硬導(dǎo)絲及親水涂層導(dǎo)絲用于CTO病變時穿孔風(fēng)險增加,球囊破裂和直徑過大均會導(dǎo)致血管穿孔。球囊破裂主要發(fā)生在鈣化病變，預(yù)防措施是球囊用能擴(kuò)張起的最小壓力，對鈣化病變用高壓球囊,增強(qiáng)指引導(dǎo)管支持以減少應(yīng)用易穿孔導(dǎo)絲的可能、逐漸增加導(dǎo)絲硬度、通過病變后可換掉硬導(dǎo)絲措施都可減少使用易穿孔導(dǎo)絲的機(jī)會,保證導(dǎo)絲在管腔內(nèi)，導(dǎo)絲通過病變后頭端應(yīng)能順利前進(jìn)，并且頭

25、端旋轉(zhuǎn)自如,導(dǎo)絲通過病變后頭端前進(jìn)受限制提示其內(nèi)膜下走行，應(yīng)回撤并重新放置導(dǎo)絲,器械直徑過大：球囊／血管直徑比應(yīng)在0.5～0.6；對穿孔高?；颊呖蛇x擇較小的器械，逐漸增大直徑與壓力,處理原則,封閉穿孔保持血流動力學(xué)穩(wěn)定心包穿刺引流止血:魚精蛋白中和肝素;新鮮血漿或全血通過以上處理，60-70%的病人不需要外科手術(shù)切忌心臟按壓外科急診手術(shù),封閉穿孔,球囊長時間低壓擴(kuò)張貼靠植入JoMed(帶膜)支架彈簧圈植入明膠海綿無

26、水酒精,處理原則,封閉穿孔保持血流動力學(xué)穩(wěn)定心包穿刺引流止血:魚精蛋白中和肝素;新鮮血漿或全血切忌心臟按壓外科急診手術(shù),保持血流動力學(xué)穩(wěn)定,阻止出血最為關(guān)鍵!!1.快速輸液(鹽水.膠體液.血液回輸或血漿.全血)2.升壓藥物,處理原則,封閉穿孔保持血流動力學(xué)穩(wěn)定心包穿刺引流止血:魚精蛋白中和肝素;新鮮血漿或全血切忌心臟按壓外科急診手術(shù),,,心包穿刺引流術(shù),處理原則,封閉穿孔保持血流動力學(xué)穩(wěn)定心包穿刺引流止血

27、:魚精蛋白中和肝素;新鮮血漿或全血切忌心臟按壓外科急診手術(shù),止血.輸血,止血 ?？顾?抗凝藥?全停或部分?多長時間？ 魚精蛋白中和肝素; 輸血 新鮮血漿或全血,冠脈穿孔1,女性，74歲，NSTEMI LAD：φ2.75mm×24mm的partner支架(16atm）,,冠脈穿孔2,女性，68歲，STEMI Firebird 3.5×33mm支架（14-16atm）；,

28、,Jomed 3.0×16,病例 冠脈穿孔3,A造影,C彈簧圈,B穿孔,支架脫載 發(fā)生率1%,1．原因病變未充分?jǐn)U張時植入支架 病變彎曲或支架過硬 支架與球囊未緊貼 支架后撤被引導(dǎo)管卡脫通過一枚已釋放的支架時第二枚支架發(fā)生脫載支架球囊破裂導(dǎo)致脫載,2．處理措施,取出支架 用一小球囊套入支架，擴(kuò)張時取出用另一鋼絲與原鋼絲纏繞，帶出支架伸進(jìn)球囊，原位植入再植入一支架將其壓扁,3．