腫瘤患者化療的靜脈的護(hù)理

1、腫瘤患者化療的靜脈護(hù)理,腫瘤三科劉有倩,化療的定義,化療是化學(xué)藥物治療的簡(jiǎn)稱，是利用化學(xué)藥物阻止癌細(xì)胞的增殖、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移，直至最終殺滅癌細(xì)胞的一種治療方式。它是一種全身性治療手段，和手術(shù)、放療一起，并成為癌癥的3大治療手段。,一、化學(xué)治療的地位,化療治療對(duì)發(fā)生局部復(fù)發(fā)、播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能有效控制癌癥化學(xué)治療已從姑息性向根治性過渡化療治療因療效較好，能在臨床上廣泛使用,二、化學(xué)治療的作用,①化療是治療一些腫瘤的唯一有效手段。②化療可

2、治愈的癌癥已有10多種，約占全部癌癥病人的5%③應(yīng)用化療延長(zhǎng)生存時(shí)間的癌癥有：乳腺癌前列腺癌神經(jīng)母細(xì)胞瘤頭頸部癌,三、化學(xué)治療的種類,輔助化療(手術(shù)、放療+化療) 新輔助化療（化療+手術(shù)）不能手術(shù)切除及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的中晚期腫瘤癌性漿膜腔積液治療（胸腔、腹腔、心包腔等）椎管內(nèi)化療:白血病及許多實(shí)體瘤可以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其 是腦膜最容易受侵動(dòng)脈插管化療：肝動(dòng)脈插管治療原

3、發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移癌,四、化療的注意事項(xiàng),1、診斷必須明確：化療藥物不能用于診斷性治療，不作為安慰劑來使用。2、患者一般狀況較好，血象與肝腎功能等正常，才能耐受化療?；熯^程中應(yīng)按期檢查血象、肝腎功能變化。,五、慎用或不用化療,1、年老體衰或惡病質(zhì)者；2、已多程放療或化療而血象長(zhǎng)期很低或有出血傾向者；3、有肝腎功能障礙及心血管功能疾病者；4、貧血、營養(yǎng)障礙及血漿蛋白低下者；5、有骨髓轉(zhuǎn)移者；6、腎上腺皮質(zhì)功能不全者；7、有感

4、染、發(fā)熱及其他并發(fā)癥的病人；8、有心肌病變的病人；9、患老年性慢性支氣管炎的病人應(yīng)禁止使用博來霉素,六、化療藥物的分類,1、強(qiáng)刺激性藥物（發(fā)泡劑）：阿霉素類、長(zhǎng)春瑞濱、長(zhǎng)春新堿及撕裂霉素 一旦滲出，短時(shí)間內(nèi)可發(fā)生紅腫熱痛，甚至皮膚及組織壞死，也可導(dǎo)致永久性潰爛2、弱刺激性藥物（刺激性）：氟尿嘧啶、奧沙利鉑、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、紫杉醇、多西他賽 可引起輕度組織炎癥和疼痛，不導(dǎo)致皮下組織壞死3、非

5、刺激性藥物：順鉑、吉西他濱、氨甲喋呤 藥物對(duì)皮膚及組織無明顯的刺激，但也應(yīng)引起注意,七、靜脈炎的發(fā)生原因,1.靜脈給藥期間，細(xì)胞毒性藥物刺激靜脈內(nèi)壁造成靜脈炎2.靜脈給藥期間藥物滲出給藥靜脈通路3.化學(xué)刺激反應(yīng)（如化療藥物的強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或高滲性等）及誘導(dǎo)增殖細(xì)胞成熟停滯的作用也可導(dǎo)致局部組織毒性4.化學(xué)性蜂窩織炎細(xì)胞毒性藥物由系統(tǒng)滲出擴(kuò)散至周圍組織，導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)5.自身因素年齡大、病重年老體弱的患者6.

6、疾病因素①上腔靜脈壓迫綜合征②乳癌清掃術(shù)后③消化道腫瘤患者,八、化療藥物外滲的表現(xiàn),輸液部位刺痛 逐漸加劇 局部腫脹,,,,,,,,,紅斑,水泡,,,,硬結(jié),,,焦痂 潰瘍,4~5d,臨床表現(xiàn),1.腫脹及急性燒灼樣痛,臨床表現(xiàn),2.外滲液體在注射部位聚集形成硬結(jié)若未加處理，嚴(yán)重者可出現(xiàn)簇疤疹及大水疙，隨后出現(xiàn)潰瘍或大斑塊，或二者皆有，斑塊或潰瘍下方?？梢姀V泛組織壞死,臨床表現(xiàn),3.潰

7、瘍、斑塊部位最終出現(xiàn)堅(jiān)硬的黑色焦癡，焦癡外周的紅斑腫脹持續(xù)數(shù)周,4.由于皮下組織受累，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限、神經(jīng)病變及受累部位灼痛。,臨床表現(xiàn),4.“靜脈怒張”反應(yīng)特征：沿前臂靜脈通路方向的絨狀皮疹，注藥的局部可以有紅斑、水腫、硬結(jié)、痰癢、觸痛、淺表的疤疹和水疤用藥停止48小時(shí)內(nèi)這一反應(yīng)消退，且無殘留組織損傷據(jù)統(tǒng)計(jì)阿霉素應(yīng)用中3%以上患者出現(xiàn)靜脈怒張,臨床表現(xiàn),5.遲發(fā)效應(yīng)如長(zhǎng)春堿滲漏后7d，局部才出現(xiàn)疼痛性紅腫6.“記憶

8、現(xiàn)象”也叫：“回憶反應(yīng)”即第2次輸注同種細(xì)胞毒藥物后，原損傷部位再次出現(xiàn)損害和損害加重。,臨床表現(xiàn),可表現(xiàn)為輕度紅斑、局部不適或疼痛、組織壞死、皮膚潰瘍以及深部結(jié)構(gòu)如肌腱和關(guān)節(jié)損傷局部炎癥進(jìn)一步發(fā)展造成局部組織壞死，稱為滲出性壞死。,8.外滲的后果有多種,多西他賽外滲,表阿霉素外滲,阿霉素（ADM）滲出,,,5-FU持續(xù)滴注引起的靜脈炎,5-FU持續(xù)滴注引起的外滲,長(zhǎng)春新堿（VCR）外滲,,,九、靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)

9、 ——WHO規(guī)定的靜脈反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,無不良反應(yīng),輸液部位有發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛；,輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫,穿刺點(diǎn)疼痛3-5天，局部發(fā)紅/腫脹，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié),疼痛不能耐受/停藥,,26,十、靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn) ——美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì),0級(jí),1級(jí),2級(jí),3級(jí),,4級(jí),沒有癥狀,,輸液部位有發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛,,輸液部位疼痛伴有發(fā)紅/水腫,,為輸液部位疼痛伴有發(fā)紅/水腫，條索樣物形成

10、，可觸摸到條索狀靜脈,,輸液部位疼痛伴有發(fā)紅/水腫，條索樣物形成，可觸及的靜脈索狀物長(zhǎng)度大于1英寸(2.5cm)有膿液流出,,,,,十一、選用靜脈時(shí)的注意事項(xiàng),①避免在肘窩處注射此部位發(fā)生藥物外滲不易被發(fā)現(xiàn)②不宜選手足背小血管應(yīng)避開肌腱神經(jīng)、關(guān)節(jié)部位外滲后可能引起永久性損傷③最佳部位是前臂靜脈可以防止損傷肌膛和神經(jīng)避免在同一部位多次穿刺長(zhǎng)期化療的患者注意保護(hù)大靜脈,十一、選用靜脈時(shí)的注意事項(xiàng),④下肢化療，一般不選用。下

11、肢靜脈易于栓塞血流速度慢；特殊：上腔靜脈阻塞綜合征的患者化療必須選擇下肢⑤腋窩淋巴結(jié)清掃的患者應(yīng)避免在患側(cè)上肢進(jìn)行化療。,十二、合理選用靜脈血管器材,選擇合適的血管通道器材進(jìn)行靜脈治療1.提高臨床治療效果減少并發(fā)癥的機(jī)會(huì)提高病人舒適度和滿意度2.節(jié)約醫(yī)療資源節(jié)省護(hù)理時(shí)間節(jié)約病人的總體治療費(fèi)用,十二、合理選用靜脈血管器材,①皮下軟性留置輸液針優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)靜脈注射針②預(yù)期可能有復(fù)合輸液時(shí)，應(yīng)考慮中心靜脈導(dǎo)管；③控制微粒輸

12、入：護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格無菌操作治療室盡可能采用空氣凈化技術(shù)以減少空氣中的微粒污染應(yīng)用精細(xì)輸液過濾器,十三、護(hù)理,1.配藥 2.病人的健康教育3.給藥原則 4.藥物預(yù)防5. 外滲處理6.功能鍛煉,1.配藥,①掌握化療藥物給藥濃度 以適當(dāng)種類以及適當(dāng)劑量的稀釋液溶解藥物②掌握化療藥物給藥的方法 ：先注入生理鹽水確認(rèn)有回血無滲漏后可注入化療藥不能用化療藥液的針頭直接穿刺或拔針聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)先了解藥物刺激性的大小原則上應(yīng)先注

13、入非發(fā)皰劑如均為發(fā)皰劑：應(yīng)先注入低濃度的，兩種化療藥物之間用等滲液快速?zèng)_洗，給止吐藥加入壺時(shí)應(yīng)在普通液中給入。③掌握化療藥物給藥速度速度不宜過快20 ml藥液至少需3 min以上以5 ml/min的速度注入避免血管在短時(shí)間內(nèi)受到強(qiáng)烈刺激而出現(xiàn)損害,2.病人的健康教育,①化療前的宣教特別是初次用藥應(yīng)做好解釋、消除恐懼感②輸液前應(yīng)講解藥物滲出的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)局部隆起疼痛輸液不通暢③教會(huì)患者關(guān)閉輸液器水止，及時(shí)呼叫護(hù)士

14、④化療滲漏后必須告知患者以后行靜脈化療時(shí)不能在此部位行穿刺輸注以免發(fā)生藥物記憶現(xiàn)象,3.給藥原則化療給藥必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員執(zhí)行或指導(dǎo),①注射化療藥物前應(yīng)檢查是否有回血如果發(fā)現(xiàn)外滲明顯應(yīng)及時(shí)另選注射部位避免使用同一靜脈遠(yuǎn)端②如果同時(shí)使用多種藥物應(yīng)先注人非發(fā)皰性藥物兩種均為發(fā)皰性應(yīng)先注人稀釋量最少的一種兩次給藥之間應(yīng)用生理鹽水或5%葡萄糖液沖洗管道。,③輸液中加強(qiáng)觀察任何阻塞的跡象均需立即停止輸液并檢查應(yīng)盡

15、快給予稀釋溶液避免局部組織與藥物長(zhǎng)時(shí)間接觸避免藥物濃縮造成損傷。④輸入化療藥物后,用生理鹽水或5%葡萄糖液充分沖洗管道和針頭后再拔針。,4.藥物預(yù)防,①靜脈用藥靜脈輸注25%硫酸鎂預(yù)防諾維苯（長(zhǎng)春瑞濱），可使靜脈炎發(fā)生率明顯降低。,,②注射刺激性強(qiáng)的藥物前后,,,0.5%普魯卡 5 ml～10 ml地塞米松 2.5 mg,,生理鹽水 30 ml地塞米松2.5 mg,靜脈推注,或,,4.藥物預(yù)防,③輸完化療藥物后用生理鹽水

16、250 ml快速灌注④藥物外敷在輸注化療藥物前，將50%硫酸鎂紗布沿靜脈走行濕敷在注射的靜脈上至化療液體全部滴完，拔針后1 min～2 min停止?jié)穹螈葙N劑的應(yīng)用在化療前將硝酸甘油貼劑貼于穿刺點(diǎn)對(duì)化療所致靜脈炎起到預(yù)防作用在化療后將喜遼妥涂在靜脈上對(duì)化療所致靜脈炎起到預(yù)防作用,5 .靜脈輸注藥外滲處理原則,1.停止輸液，保留針頭，回抽外滲藥物；2.抬高肢體；3.注射拮抗劑或解毒劑。4.若無解毒劑可用2%普魯卡因2ml加

17、生理鹽水5～10m1 （使用普魯卡因前應(yīng)做過敏試驗(yàn)）。用50-100mg氫化可的松于患處注射氟輕松軟膏或如意金黃散外敷，也可用硫酸鎂濕敷。5.給予鎮(zhèn)痛藥和(或)抗炎藥。6.對(duì)壞死形成者，將壞死組織切除。,阿霉素外滲后不同處理的結(jié)果,,,,,,,,,,,,,,,金黃散外敷組能縮小潰瘍面積,但療效不夠穩(wěn)定,個(gè)別潰瘍面積大而且色澤比空白組更為焦。,二甲亞砜組潰瘍面積縮小明顯且色澤、痂塊內(nèi)陷也較淺,拮抗劑和解毒劑及使用方法,絲裂霉

18、素MMC ：用二甲亞砜1～2ml 外滲部位局部注射1次 ，立即治療，對(duì)遲發(fā)性潰瘍可能無效。MMC易引起嚴(yán)重潰瘍有報(bào)告用維生素B6局部注射可減輕其組織損傷；用硫代硫酸鈉注射于外滲處（即10%硫代硫酸鈉4ml加注射用水6ml配置而成）維生素C局部靜注，都可以起到直接滅活的作用。,拮抗劑和解毒劑及使用方法,長(zhǎng)春堿VLB、阿柔比星VCR、長(zhǎng)春地辛VSD透明質(zhì)酸酶于外滲部位皮內(nèi)多次注射，本方法可加快外滲藥物吸收，熱敷增加藥物全身吸收，皮

19、質(zhì)類固醇和局部冷敷會(huì)加重毒性。上述藥物局部刺激性比較強(qiáng)，應(yīng)盡可能避免使用外周血管。樂沙定（奧鉑）類藥外漏1周內(nèi)禁冷敷。長(zhǎng)春新堿和長(zhǎng)春瑞濱NVB等植物類藥物血管外漏后，熱敷有一定的療效。,拮抗劑和解毒劑及使用方法,多柔比星ADM、DRB（柔紅霉素） 　 抬高患肢休息24～48小時(shí)，局部用冰袋、冰水冷敷，在可耐受的情況下維持24小時(shí)，疼痛、紅斑、腫脹超過48小時(shí)，約1/3患者發(fā)生潰瘍，可請(qǐng)外科醫(yī)生清創(chuàng)。,6 .功能鍛煉,指導(dǎo)患者

20、做手指伸屈活動(dòng)，讓五指盡量分開，再用力握拳，反復(fù)交替進(jìn)行，20遍/次，5～10次/d；,6 .功能鍛煉,做腕背伸及腕屈曲活動(dòng)，動(dòng)作要求慢而有力，能較好地促進(jìn)局部血液循環(huán)有利于滲漏后手臂功能的恢復(fù),,56,拓展延伸 ——冰敷的機(jī)理,,使神經(jīng)末梢及細(xì)胞的敏感性降低,,冰敷,,減輕疼痛及對(duì)組織細(xì)胞的損害,局部血管收縮，減少局部水腫和藥物的擴(kuò)散,,減輕局部組織的損害,,,,拓展延伸 —— 地塞米松的藥理,地

21、塞米松具有穩(wěn)定溶酶體膜增加肥大細(xì)胞顆粒有效地抑止炎癥介質(zhì)、組胺、五羥色胺的成分釋放,拓展延伸 ——地塞米松的藥理,地塞米松降低血管壁和細(xì)胞膜的通透性增強(qiáng)細(xì)胞對(duì)各種刺激的耐受性對(duì)抗各種原因引起的炎癥反應(yīng)減少滲出,拓展延伸 ——蘆薈汁的藥理,具有多種化學(xué)成分，如蒽醌類化合物、脂類、有機(jī)酸等能夠清熱解毒、散淤、軟化血管促進(jìn)血液循環(huán)促進(jìn)皮膚組織修復(fù),拓展延伸 ——土豆的藥理,屬茄科植物,含

22、有大量的無機(jī)鹽多種營養(yǎng)成分具有促進(jìn)結(jié)締組織中細(xì)胞間質(zhì)的合成抑制透明質(zhì)酸和纖維素溶解酶保持細(xì)胞間質(zhì)完整增加毛細(xì)血管致密度減低其通透性、脆性對(duì)黏膜上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞具有修復(fù)再生功能土豆的龍葵堿具有殺菌、消炎作用,拓展延伸 ——喜遼妥軟膏的藥理,含有磺酸酯粘多糖改善患處血液循環(huán)，吸收滲液，治愈水腫及浮腫用藥后，能迅速消除患處痛楚和壓迫感覺，緩解腫脹，吸去滲出液體，促進(jìn)機(jī)體組織的復(fù)原有助于減輕癥狀和恢復(fù),拓展

23、延伸 ——封閉療法,采用封閉注射可阻止藥物與細(xì)胞組織結(jié)合，有形十字交叉法封閉。方法：一旦發(fā)現(xiàn)藥物外滲拔針后保留針頭接注射器回抽皮下的藥物，然后注入解毒劑。例如，鹽酸阿霉素所致的組織損傷，用2%利多卡因1 ml加地塞米松5 mg采用十字交叉法封閉和二甲亞砜外涂療效要優(yōu)于金黃散外敷,,,發(fā)生化療藥外滲的應(yīng)急預(yù)案,,化療藥物外滲立即停止化療藥液的注入，保留針頭，回抽漏于皮下的藥液，然后拔除針頭,通知主管醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng),,,,

24、局部封閉,局部冰敷,,進(jìn)一步治療,加強(qiáng)交班、密切觀察局部變化,,做好記錄,總結(jié),在化療藥物輸注過程中強(qiáng)調(diào)從細(xì)節(jié)入手加強(qiáng)化療藥物輸注過程各個(gè)環(huán)節(jié)的安全防范預(yù)防滲漏，發(fā)生滲漏后及早處理例如地塞米松在化療前后的應(yīng)用、沖洗液的量、滴速，關(guān)系到血管壁殘留蓋諾是否已被沖洗干凈；冰敷、蘆薈使用的時(shí)間等都是預(yù)防靜脈炎發(fā)生關(guān)鍵性問題，使患者能順利完成化療。,總結(jié),靜脈炎的發(fā)生率與使用細(xì)節(jié)是密切相關(guān)，且呈正比。化療滲漏預(yù)防、處理等研究較多,隨