壓瘡的預(yù)防及治療精

1、壓瘡的預(yù)防及治療,肝膽外科,學(xué)習(xí)目標(biāo),了解壓瘡的評(píng)估壓瘡的預(yù)防措施壓瘡的分期壓瘡的傷口處理原則,壓瘡的定義,壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力,或復(fù)合壓力、摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和皮下組織的局限性損傷,常發(fā)生在骨隆突處,有很多相關(guān)因素或影響因素與其相關(guān)。 美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢(xún)小組

2、 ——WCET,2007年第27卷第3期,國(guó)內(nèi)觀點(diǎn),壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防,提出院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為0實(shí)行床邊掛翻身卡，標(biāo)明病人的臥位及翻身時(shí)間以便檢查。實(shí)行壓瘡報(bào)告制度，便于護(hù)理部質(zhì)控小組管理。常規(guī)要求對(duì)受壓部位進(jìn)行定時(shí)按摩。,國(guó)外觀點(diǎn),護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有的壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步要求對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析,壓瘡的危害,增加病人的痛苦加重病情、延長(zhǎng)病程、增

3、加費(fèi)用嚴(yán)重繼發(fā)感染，引起敗血癥而危及生命增加護(hù)理工作量，護(hù)理人員壓力也增加引發(fā)醫(yī)療糾紛壓瘡病人的護(hù)理量增加50%,現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合,提高護(hù)理效率 、護(hù)理質(zhì)量著重效果、節(jié)省成本預(yù)防勝于治療,我們每天都要碰到的問(wèn)題,晨間護(hù)理發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題手術(shù)后返回病房觀察的內(nèi)容進(jìn)出ICU需要交班的情況,似乎我們看皮膚比看臉更重要,壓瘡的預(yù)防,評(píng)估——易感人群的評(píng)估 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估護(hù)理目標(biāo)——患者無(wú)壓瘡發(fā)

4、生措施——患者及家屬獲得預(yù)防壓 瘡的知識(shí)和措施,壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,（一）風(fēng)險(xiǎn)患者的評(píng)估（二）風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估（三）風(fēng)險(xiǎn)部位的評(píng)估,風(fēng)險(xiǎn)患者的評(píng)估,易患人群的評(píng)估,1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓； 2.老年人 3. 肥胖者：加大了承受部位的壓力。 4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。 5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力 6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。

5、7.石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限。 8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。 9.發(fā)熱病人：排汗過(guò)多。 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少。,風(fēng)險(xiǎn)患者的評(píng)估,1、年齡: 老年人易發(fā)生壓瘡的原因：?皮膚較脆弱極易受傷；?易處于營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)；?對(duì)壓力與疼痛的感覺(jué)較不敏感；?常有不同的水腫情況，促進(jìn)了皮膚破損。大于70歲老人術(shù)后發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性增加了2倍2、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、昏迷、癱瘓者,風(fēng)險(xiǎn)患者的評(píng)估,3、伴發(fā)病

6、：血容量不足、貧血、心血管疾病、腎功能衰竭、糖尿病、惡性腫瘤等，其中糖尿病患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性比非糖尿病者約高3倍。4、皮質(zhì)類(lèi)固醇：長(zhǎng)期使用激素的患者，特別是在伴有蛋白質(zhì)缺乏的情況下，因其可妨礙毛細(xì)血管再生和膠元合成。5、營(yíng)養(yǎng)狀況與體型：血清白蛋白＜35g/L是壓瘡的高危因素。體重過(guò)輕與過(guò)重均是壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。6、吸煙者足跟壓瘡發(fā)生率是非吸煙者的4倍。7、手術(shù)患者：手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)，有大量失血、失液，體外循環(huán)或麻醉后有躁動(dòng)

7、的患者。,風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估,局部性因素全身性因素,局部性因素,目前公認(rèn)的四種因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕,全身性因素,感覺(jué)營(yíng)養(yǎng)組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 面臨哪些內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)？,,風(fēng)險(xiǎn)部位的評(píng)估,,發(fā)生在骶尾部足跟部,80％壓迫性潰瘍,壓瘡護(hù)理最重要的環(huán)節(jié)－預(yù)測(cè),預(yù)測(cè) — 預(yù)防—治療使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具- 諾頓，伯頓評(píng)分…,最重要的是發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊?附2：壓瘡發(fā)生

8、危險(xiǎn)因素評(píng)估——Braden評(píng)分表,附2：壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估——Braden評(píng)分表,附2：壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估——Braden評(píng)分表,附2：壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估——Braden評(píng)分表,Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(改進(jìn)),,9-13分，很高風(fēng)險(xiǎn)，14-18分較高風(fēng)險(xiǎn)，19-23分中等風(fēng)險(xiǎn)，24-25分有風(fēng)險(xiǎn)病人Norton評(píng)分小于25分，則病人有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn),壓瘡的預(yù)防,“四化”措施1.入院評(píng)估常規(guī)化2.難免壓瘡預(yù)先報(bào)告制度化

9、3.預(yù)防措施具體化 (避免受壓,保護(hù)皮膚,支持療法,健康教育)4.管理指標(biāo)客觀化 (可預(yù)防壓瘡發(fā)生率為“0”,允許難免壓瘡發(fā)生),壓瘡的預(yù)防,七勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤交班 避免局部刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況增加病人的活動(dòng)增加病人及其家屬有關(guān)健康知識(shí)更換臥位保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處半臥位時(shí)床頭抬高勿

10、超過(guò)45度,壓瘡的預(yù)防措施,使用的支持物泡沫墊氣墊水床纖維墊楔形墊凝膠,預(yù)防壓瘡——衛(wèi)生,保持患者清潔 控制失禁 混合性失禁 2倍壓瘡風(fēng)險(xiǎn),預(yù)防壓瘡——營(yíng)養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)評(píng)估體重指數(shù)， 飲食分析 血清蛋白的測(cè)定營(yíng)養(yǎng)支持 注意給予高蛋白、高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。,預(yù)防壓瘡,全身治療：積極治療原發(fā)病,和全身抗感染等 局部治療：高風(fēng)險(xiǎn)部位護(hù)理;健

11、康教育：讓病人與家屬變被動(dòng)為主動(dòng)，積極 參與自我護(hù)理。,預(yù)防壓瘡的四大誤區(qū),局部預(yù)防，禁止采用禁止拿捏按摩禁止酒精涂抹禁止使用冰/吹風(fēng)機(jī)禁止涂抹油膏,壓瘡的分級(jí)——國(guó)際分級(jí)方法,National Pressure Ulcer Advisory Panel (2007)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒(méi)有變白.Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)Stage

12、3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等不可分期：全皮層缺損，有焦痂或腐肉覆蓋可疑深部組織損傷期：皮膚完整，局部黑紫，或有水皰，伴有硬結(jié)、疼痛,Stage 1:,局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周?chē)M織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。,Stage 2,真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開(kāi)放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒(méi)有腐

13、肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水皰。,Stage 3,全皮層缺損?？梢?jiàn)皮下脂肪，但沒(méi)有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會(huì)非常深。,Stage 4:,全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有

14、時(shí)伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此IV期潰瘍會(huì)比較淺表。,不可分期,全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無(wú)法分期。,I期預(yù)防及治療,1.增加翻身次數(shù),避免局部過(guò)度受壓；2.避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；3.改善局部血液循環(huán)：賽膚潤(rùn) 避免拿捏按摩,壓 瘡 二 期 如 何 處 理？,此期應(yīng)保護(hù)皮膚,避免感染1.未破的小

15、水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無(wú)菌敷料包扎。,壓 瘡 二 期 如 何 處 理？,創(chuàng)面無(wú)破損或滲液少-- 皮膚狀況良好：水膠體敷料/安普貼或安普貼薄膜-- 皮膚狀況較差： 泡沫敷料優(yōu)潔或 脂質(zhì)水膠敷料優(yōu)拓Ø換藥間隔 2-7天,壞死潰瘍期護(hù)理原則:,1.去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。 2. 感染的瘡面應(yīng)定期作

16、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。3.對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,必要時(shí)植皮修補(bǔ)缺損組織。4.解除壓迫,保持局部清潔、干燥。,壓瘡Ⅲ期、Ⅳ期創(chuàng)面的清創(chuàng),Ø徹底清創(chuàng) 去除壞死組織Ø切痂和切開(kāi)引流 換藥間隔 24小時(shí)。 Ø清創(chuàng)的目的：-- 除去細(xì)菌、異物或壞死組織-- 避免細(xì)菌感染，促進(jìn)新細(xì)胞的增生-- 清潔傷口時(shí)，不應(yīng)使健康細(xì)胞受損注意：-- 盡量避免大量長(zhǎng)期使用雙氧水

17、、碘伏等消毒劑沖洗傷口-- 若有必要用于感染或污染的傷口中，一定需稀釋后作沖洗用，且沖洗后一定要用生理鹽水（或林格氏液）完全沖洗干凈，以避免傷口的健康細(xì)胞受破壞而影響傷口愈合,傷口愈合觀念的改變-由干性環(huán)境轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥原h(huán)境,“濕潤(rùn)傷口”（1963年始， 由Winter博士提出首發(fā)于著名的“Nature”(自然）雜志，理論上取代了“干燥傷口理論”研究發(fā)現(xiàn)：上皮細(xì)胞無(wú)法游移過(guò)干燥結(jié)痂的細(xì)胞層，而需花時(shí)間向痂皮下的濕潤(rùn)床游移，使得上皮