2018年腦卒中癥識(shí)別及院前急救

1、主要內(nèi)容,腦卒中現(xiàn)狀腦卒中癥狀識(shí)別個(gè)論（短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、　腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血） 腦卒中院前急救,最后的歲月，輪椅上的列寧。這是列寧去世前由無名氏拍的最后兩張照片之一。那時(shí)他已數(shù)度中風(fēng)，由他親愛的妹妹瑪麗亞·烏亞諾娃護(hù)理。,,2006年1月4日，以色列總理沙龍因嚴(yán)重中風(fēng)被送往醫(yī)院，在完成了兩次腦部手術(shù)后被轉(zhuǎn)進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房。4月11日，以色列司法部宣布，總理沙龍因中風(fēng)昏迷已經(jīng)“永久無法履行職能”。,,,200

2、9年9月30日凌晨，因?yàn)槟X中風(fēng)的趙本山，被送入上海華山醫(yī)院緊急搶救。經(jīng)過手術(shù)治療，趙本山目前恢復(fù)良好。,,,,腦卒中病人,腦卒中——不斷增加的人群,我國(guó)現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，每年有150萬-200萬新發(fā)腦卒中患者，年發(fā)病率（116-219）/10萬人口,腦血管病是中國(guó)第一位死亡原因,我國(guó)是全球卒中的第一大國(guó)卒中是我國(guó)第一位死因,每 秒有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生卒中每 秒有一個(gè)中國(guó)人死于卒中,12,21,以時(shí)間計(jì)算

3、,高死亡率,高治療費(fèi)用,高復(fù)發(fā)率,腦血管病流行病學(xué),高致殘率,,高發(fā)病率,,,,,¾不同程度勞動(dòng)喪失,40%重殘,10%臥床不起,城市死因首位,15-30%,109.7-217/10萬,全國(guó)每年直接間接花費(fèi)200億,每年發(fā)生中風(fēng)120-150萬,腦卒中,腦卒中復(fù)發(fā),,預(yù)防的重點(diǎn)？,遺傳因素,不良生活習(xí)慣,疾病危險(xiǎn)因素,短暫性腦缺血發(fā)作TIA,腦卒中,腦卒中復(fù)發(fā),健康教育,健康教育,控制危險(xiǎn)因素,控制TIA,二級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防

4、,生命誠(chéng)可貴，愛情價(jià)更高，若為自由故，二者皆可拋!,煙酒誠(chéng)可貴，金錢價(jià)更高，若為自由故，二者皆可拋!,,,預(yù)防的重點(diǎn)？,遺傳因素,不良生活習(xí)慣,疾病危險(xiǎn)因素,短暫性腦缺血發(fā)作TIA,腦卒中,腦卒中復(fù)發(fā),健康教育,健康教育,控制危險(xiǎn)因素,控制TIA,二級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防,預(yù)防依從性,預(yù)防效果,預(yù)防成本,好,差,差,好,高,低,上醫(yī)醫(yī)未病之病中醫(yī)醫(yī)將病之病下醫(yī)醫(yī)已病之病,腦卒中的分類,腦卒中的病因,血管壁病變心臟和血流動(dòng)力學(xué)改

5、變血液成分和血液流變學(xué)改變其他原因：腦血管痙攣、外傷等。,不可干預(yù)危險(xiǎn)因素 年齡 性別 種族 氣候 卒中家族史,可干預(yù)危險(xiǎn)因素 高血壓 心臟病 糖尿病 血脂異常 吸咽及飲酒 TIA和腦卒中史 無癥狀性頸動(dòng)脈雜音 高同型半胱氨酸血癥 其他（活動(dòng)少,飲食、肥胖,口服避孕藥、外源性雌激素?cái)z入）,腦卒中的危險(xiǎn)因素,卒中是多病因構(gòu)成的臨床綜合征,腦卒中院前急救,中國(guó)急性缺血性

6、腦卒中診治指南2010,院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院,中華神經(jīng)科雜志，2010,2,,腦卒中的癥狀識(shí)別,患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中可能：一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐意識(shí)障礙或抽搐,中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010,笑一笑，動(dòng)一動(dòng)，說一說

7、　　　快速識(shí)別腦卒中美國(guó)心臟學(xué)會(huì)、卒中學(xué)會(huì)制訂的早期識(shí)別腦中風(fēng)的“辛辛那提院前卒中量表”中三個(gè)簡(jiǎn)單的測(cè)試,,,,癥狀識(shí)別,腦卒中,,,,,,,,快速識(shí)別,腦卒中,病　例,65Y，女性，高血壓病、糖尿病多年，平時(shí)不規(guī)則服藥，6天前行走時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體麻木、乏力，尚能持物和行走，伴言語含糊，口角歪斜，約15分鐘后完全緩解。1.5小時(shí)前類似癥狀再發(fā)，遂就診。請(qǐng)問：這是腦卒中嗎？如何快速識(shí)別？,,,,,,主要內(nèi)容,腦卒中現(xiàn)狀腦卒中癥狀識(shí)

8、別短暫性腦缺血發(fā)作 腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦卒中院前急救,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）傳統(tǒng)定義,指頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)一過性供血不足，導(dǎo)致供血區(qū)的局灶性神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征。一次發(fā)作常持續(xù)10-20分鐘，通常在1小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，最長(zhǎng)不超過24小時(shí)。不遺留神經(jīng)功能缺損。結(jié)構(gòu)性影像學(xué)（CT及MRI）無責(zé)任病灶。,傳統(tǒng)ＴＩＡ概念局限性,研究表明，缺血性癥狀持續(xù)一小時(shí)的患者，只有不足１／６可以在２４小時(shí)內(nèi)緩

9、解。溶栓治療應(yīng)盡早給予，但２４小時(shí)的定義會(huì)延誤醫(yī)生的臨床決策，有可能延遲卒中有效治療的實(shí)施。（Ｉ類，Ｃ級(jí)）,TIA定義的演變,1975（NIH）腦局灶性缺血，癥狀在24小時(shí)內(nèi)消失,2002年腦、視網(wǎng)膜一過性缺血，癥狀在1小時(shí)以內(nèi)，沒有腦梗塞證據(jù),2009年（AHA/ASA）腦、脊髓、視網(wǎng)膜短暫性缺血，不伴急性腦梗塞,,,影像、CBF和腦組織改變的關(guān)系,,如何從臨床角度理解TIA新定義,TIA或者腦梗死只是疾病的不同稱謂而已，　是

10、同一缺血病理過程的不同階段?；蛘呖梢岳斫鉃榧毙阅X缺血患者個(gè)體差異的不同表現(xiàn)　　　　　　　　　　　　　　　　　Kidwell,et al. Stroke,2003,TIA和卒中風(fēng)險(xiǎn),,TIA/小卒中是神經(jīng)內(nèi)科急癥,TIA是公認(rèn)的缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級(jí)警報(bào)小問題，大麻煩！,你攤上事了！你攤上大事了！,臨床表現(xiàn),發(fā)作性短暫性可逆性反復(fù)性,輔助檢查,CT/MRI: 正常,診 斷,主要靠病史

11、、確定病因十分重要。診斷要點(diǎn)：發(fā)作性、短暫性、可逆性、反復(fù)性系統(tǒng)定位:頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)還是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng),TIA患者發(fā)生卒中危險(xiǎn)評(píng)估,ABCD2評(píng)分（分?jǐn)?shù)高，發(fā)生卒中越高）,ABCD2總評(píng)分7分　　≥3分屬高危,病　例,65Y，女性，高血壓病、糖尿病多年，平時(shí)不規(guī)則服藥，6天前行走時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體麻木、乏力，尚能持物和行走，伴言語含糊，口角歪斜。飲水和休息約15分鐘后完全緩解。1.5小時(shí)前類似癥狀再發(fā)，飲糖水和休息無效，遂就診。A-1;

12、B-1;C-2;D1-2;D2-1;ABCD2=7分高危,,,,,,Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069,39,,TIA早期評(píng)價(jià)與診斷流程,,輔助檢查,血常規(guī)、凝血常規(guī)與生化檢查是必要頸部血管彩超頭部血管CTA、MRA、DSA心臟彩超、心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）：可檢測(cè)血管狹窄、微栓子,診 斷,查找病因:TIA患者能找到的可能病因有：①腦供血?jiǎng)用}粥樣硬化性狹窄或閉塞；②心臟病變：心

13、瓣膜病、房顫、卵圓孔未閉等；③其他病變：煙霧病、夾層動(dòng)脈瘤、大動(dòng)脈炎、抗心磷脂抗體綜合征等。約25%短暫性腦缺血發(fā)作患者找不到原因,治療與預(yù)防-指南,病因治療：最根本的治療，減少或控制TIA發(fā)作，以防發(fā)展為腦梗死。預(yù)防性藥物治療 抗血小板聚集劑 抗凝治療外科治療： 中一重度血管狹窄＞70%，抗血小板或抗凝無效時(shí)，可行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療。,TIA 發(fā)病機(jī)制,附壁血栓及粥樣硬化斑塊,微栓子,血流,阻塞小血管

14、,缺血癥狀,血管痙攣,血流,癥狀緩解,血管狹窄,,,,,,,血液成分改變,血流動(dòng)力學(xué)改變,,,,病　例,65Y，女性，高血壓病、糖尿病多年，平時(shí)不規(guī)則服藥，6天前行走時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體麻木、乏力，尚能持物和行走，伴言語含糊，口角歪斜，約15分鐘后完全緩解。查體：BP150/85mmHg,心肺、神經(jīng)系統(tǒng)無異常。隨機(jī)血糖8.8mmol/L,行頭顱CT未見異常。拒絕住院，給予安內(nèi)真、拜糖平、丹參滴丸口服。請(qǐng)問：第一次發(fā)作診斷？

15、首診處理合適嗎？,,,,,,,病　例,65Y，女性，高血壓病、糖尿病多年，平時(shí)不規(guī)則服藥，6天前行走時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體麻木、乏力，尚能持物和行走，伴言語含糊，口角歪斜，約15分鐘后完全緩解。1.5小時(shí)前類似癥狀再發(fā)，飲水和休息無緩解，遂就診。請(qǐng)問第二次發(fā)作診斷什么？TIA？,TIA定義的演變,1975（NIH）腦局灶性缺血，癥狀在24小時(shí)內(nèi)消失,2002年腦、視網(wǎng)膜一過性缺血，癥狀在1小時(shí)以內(nèi)，沒有腦梗塞證據(jù),2009年（AHA/AS

16、A）腦、脊髓、視網(wǎng)膜短暫性缺血，不伴急性腦梗塞,,,TIA 可能,腦梗塞可能,,主要內(nèi)容,腦卒中現(xiàn)狀腦卒中癥狀識(shí)別短暫性腦缺血發(fā)作 腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦卒中院前急救,概 況,腦卒中最常見的類型。占全部腦卒中的70-80%,腦梗死的分型,TOAST( Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)大動(dòng)脈粥樣硬化（LAA)-腦血栓形成心源性栓塞 (CE)-腦栓塞

17、小動(dòng)脈阻塞 (SAO)-腔隙腦梗塞其他病因確定的卒中 (OC)-腦血栓形成未確定病因的卒中 (UND)-腦血栓形成,缺血性卒中病因分類,,TOAST,血栓形成的關(guān)鍵因素,粘附,損傷,,,血栓,釋放,聚集,,,,凝血瀑布,纖維蛋白形成,,,,血小板的激活,凝血系統(tǒng)的激活,發(fā)病機(jī)制,卵圓孔未閉,房顫,心梗,主動(dòng)脈弓粥樣硬化,頸動(dòng)脈粥樣硬化,常見栓子來源,好發(fā)部位,頸動(dòng)脈系統(tǒng)80%椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈20%,病理及病理生理,病理分期：

18、超早期（1-6h）：腦組織變化不明顯；急性期（6-24h）：明顯缺血改變；壞死期（24-48h）軟化期（3d-3w）恢復(fù)期（3-4w后）,急性腦梗死病灶組成,CBF,半暗帶即位于嚴(yán)重缺血區(qū)周圍的低灌注區(qū)，存在的時(shí)間和范圍均不穩(wěn)定，該區(qū)的腦細(xì)胞在一定的時(shí)間內(nèi)具備短暫的生存能力，但最終發(fā)生壞死和凋亡。演變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)。,,中心壞死區(qū)+

19、 缺血半暗帶,58,,,,,,,,,,,缺血,時(shí)間6小時(shí),,半暗帶(可挽救的組織),,壞死區(qū),超早期,病理及病理生理,缺血半暗帶：尚有大量神經(jīng)元存活，損傷可逆轉(zhuǎn)。保護(hù)半暗帶是治療腦梗死成功的關(guān)鍵。缺血半暗帶腦組織損傷的可逆是有時(shí)間限制！腦血流的再通超過了時(shí)間窗，腦損傷可繼續(xù)加重--再灌注損傷（自由基過度產(chǎn)生、瀑布連鎖、鈣超載、興奮

20、性氨基酸）。,時(shí)間就是大腦 !,神經(jīng)細(xì)胞在血流完全中斷、缺氧的情況下最多存活5-8分鐘,損失時(shí)間就是損傷大腦,一名患者大腦中動(dòng)脈閉塞后，每分鐘就會(huì)有200萬個(gè)神經(jīng)細(xì)胞死亡,臨床表現(xiàn),多見于有動(dòng)脈硬化的中老年人，常伴有高血壓、冠心病或糖尿病、動(dòng)脈炎見于中青年。起病急，腦血栓多于安靜狀態(tài)下發(fā)病，數(shù)小時(shí)或1-2天達(dá)到高峰，腦栓塞發(fā)病最快,癥狀完全。,輔助檢查,常規(guī)檢查查血糖、血脂、血液流變學(xué)、心電圖、holter其他血液指標(biāo)檢查,輔助檢

21、查,腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查（CT、MRI）腦血管檢查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像檢查（CT-P、MR-PWI）其他腦影像檢查卒中病因相關(guān)檢查危險(xiǎn)因素評(píng)估,CT,發(fā)病當(dāng)天多正常24-48小時(shí)后梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶2-3周為模糊效應(yīng),MRI,MRI檢查：較CT顯示病灶早，腦干梗塞應(yīng)做MRI檢查,,,透過現(xiàn)象看本質(zhì),頸動(dòng)脈雙功能超聲（Dupplex）,,經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）,CTA,,CTA,MRA,DSA,,CT

22、灌注成像－圖像后處理,MRI灌注,,心臟彩超：卵圓孔未閉,,危險(xiǎn)因素評(píng)估,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥,,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,病因不明,,,,,,,,病因,,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,載體動(dòng)脈堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,,,,,,,發(fā)病機(jī)制,危險(xiǎn)因素,,控制危險(xiǎn)因素,,針對(duì)病因治療,,針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療,治　療,超早期-溶栓個(gè)體化-年齡、類型、病情輕重、基礎(chǔ)

23、病整體化-卒中病房,溶栓：唯一真正的直接再通治療,溶栓適應(yīng)癥,癥狀開始至干預(yù)時(shí)間在4.5小時(shí)內(nèi)（rTPA）或6小時(shí)內(nèi)（尿激酶）年齡＞18-80歲 NIHSS＞4分 癥狀持續(xù)至少30分鐘/1小時(shí) CT排除出血且無低密度責(zé)任病灶 血壓低于180/100mmHg 患者本人或委托人同意,溶栓治療禁忌癥,,,A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近

24、1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺B.近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征,,,C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)E.已口服抗凝藥INR>1．548h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計(jì)數(shù)低于100x109／L，血糖180mmHg或舒張壓>100mmHgH.妊娠I．不合作,中華神經(jīng)科雜志，2010，43

25、（2）146-152,溶栓治療推薦意見,,,對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3～4．5 h(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療,,,rtPA 0．9 mg／kg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10％在最初1 min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注1 h用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,,溶

26、栓治療推薦意見,,,發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格 選擇患者,,,尿激酶100萬—150萬IU，溶于生理鹽水100—200m1，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療推薦意見,,,發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的，可進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證

27、據(jù))。,,,發(fā)病24小時(shí)內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的，可進(jìn)行動(dòng)脈溶栓( Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,,,機(jī)械取栓,抗血小板,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,抗　凝,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,外科治療,,頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù),頸動(dòng)脈支架置入術(shù),病　例,65Y，女性，高血壓病、糖尿病多年，平時(shí)不規(guī)則服藥，6天前行走時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體

28、麻木、乏力，伴言語含糊，口角歪斜，約15分鐘后完全緩解。1.5小時(shí)前類似癥狀再發(fā)。查體: Bp 130/80 mmHg，不全運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力2-3級(jí)，右半身痛覺減退。怎么辦？,90,,TIA早期評(píng)價(jià)與診斷流程,急性腦卒中的急診救治,腦卒中生存鏈,,迅速的EMS急救服務(wù)派遣,迅速的EMS系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)，并事先通知接診醫(yī)院,迅速的院內(nèi)診斷和治療,迅速識(shí)別腦卒中警報(bào)征象，及時(shí)作出反應(yīng)(譯者：呼叫),

29、92,溶栓前CT,溶栓后24h CT,溶栓后2天MRI,,,,主要內(nèi)容,腦卒中現(xiàn)狀腦卒中癥狀識(shí)別短暫性腦缺血發(fā)作 腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦卒中院前急救,腦出血,概念： 原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占腦卒中15-20%。,病因及發(fā)病機(jī)制,病因：高血壓---最常見，先天畸形、血液病發(fā)病機(jī)制： 　　高血壓,,腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化,,,玻璃樣變,,微動(dòng)脈瘤,腦動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)無外彈力層中層肌細(xì)胞少,管壁較薄,,,出血,,

30、病　理,好發(fā)部位—70~80%發(fā)生于內(nèi)囊底節(jié)區(qū)(豆紋動(dòng)脈、旁正中動(dòng)脈-直角發(fā)出)其次發(fā)生于腦葉、橋腦、小腦病理生理：血腫壓迫、周圍　組織水腫、顱內(nèi)壓升高、腦組　織移位、腦疝、死亡。,臨床表現(xiàn),多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病。有明顯頭痛、嘔吐。血壓明顯增高。神經(jīng)系統(tǒng)損害體征：如偏癱。,1、血腫對(duì)局部腦組織的破壞,2、血腫和繼發(fā)水腫對(duì)周圍腦組織的占位作用,神經(jīng)影像學(xué)檢查CT：腦內(nèi)高密度灶,神經(jīng)影像學(xué),急性期治療原則,防止進(jìn)一步出血降

31、低顱內(nèi)壓,控制腦水腫 維持生命體征防止并發(fā)癥適合手術(shù)的手術(shù)治療,急性期治療,就地治療,安靜臥床。如許搬動(dòng)應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。止血藥無效，但合并消化道出血或血液病時(shí)應(yīng)給止血藥。根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫水劑有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等。維持血壓、呼吸、脈搏等，注意水電解質(zhì)。,,止血治療,就地治療,安靜臥床，如許搬動(dòng)應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。止血藥無效，但合并消化道出血或血液病時(shí)應(yīng)給止血藥。高血壓性腦出血

32、：降低過高的血壓是止血關(guān)鍵。,,血壓控制推薦意見,如腦出血急性期血壓>180/100 mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴(yán)密觀察血壓變化，目標(biāo)血壓宜在160/90 mmHg(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；將急性腦出血患者的收縮壓從150~200 mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。將收縮壓維持在140-180mmHg是安全的，此范圍內(nèi)血壓越低，越有利于止血。,降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫,根據(jù)出血量及

33、癥狀不同給脫水治療，常用的脫水劑有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等。,在發(fā)病后3 h內(nèi)進(jìn)行首次CT掃描的患者中，38％在CT復(fù)查時(shí)檢測(cè)到血腫體積增大33％以上，這種血腫增大在24h內(nèi)，尤其是最初6小時(shí)最明顯。,早期血腫擴(kuò)大（顱內(nèi)活動(dòng)性出血）,WHY? 從血管破裂出血開始直至破口局部形成血栓而止血，此過程約需2～6小時(shí)。,腦出血早期使用甘露醇是危險(xiǎn)的，因?yàn)楦邼B的甘露醇會(huì)逸漏至血腫內(nèi)，血腫內(nèi)滲透壓隨之增高，加劇血腫擴(kuò)大。我

34、國(guó)藥典和甘露醇藥物說明均注明“活動(dòng)性腦出血禁用”,腦出血時(shí)甘露醇使用時(shí)機(jī)選擇,,甘露醇使用,用甘露醇的目的是降低顱高壓、腦疝、減輕腦損傷。不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫，有腦水腫不一定有顱高壓；2007歐洲指南建議:腦出血導(dǎo)致的嚴(yán)重顱高壓應(yīng)以開顱減壓為主，甘露醇只作為輔助治療，為手術(shù)減壓爭(zhēng)取時(shí)間。,,顱高壓推薦意見,從簡(jiǎn)單的措施開始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))可使用甘露醇靜脈滴注(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；必要時(shí)也可用甘油

35、果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，但不建議長(zhǎng)期使用。,手術(shù)適應(yīng)癥,年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；小腦出血血腫超過10ml；殼核出血血腫超過50ml，或有腦疝跡象；腦葉出血超過40ml；阻塞性腦積水對(duì)于大多數(shù)腦出血患者，外科治療的效果不確切(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。,主要內(nèi)容,腦卒中現(xiàn)狀腦卒中癥狀識(shí)別短暫性腦缺血發(fā)作 腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦卒中院前急救,蛛網(wǎng)膜下腔出血,概念：各種原因出血血

36、液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱蛛網(wǎng)膜下腔出血（10%）病因：最常見的病因是先天性動(dòng)脈瘤其次是血管畸形高血壓動(dòng)脈硬化動(dòng)脈炎血液病,動(dòng)脈瘤常見位置示意圖,前交通動(dòng)脈瘤及破裂出血的示意圖,臨床表現(xiàn),青壯年多發(fā)活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)急性發(fā)病突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過性意識(shí)障礙。腦膜刺激征陽性,輔助檢查,CT：腦溝、腦池內(nèi)高密度灶，對(duì)鑒別無肢體癱瘓的腦出血有幫助，觀察有無腦室積血腰穿：最可靠的診斷依據(jù)， 腦脊液壓力 增高，外觀

37、呈均勻一致的血性，可見皺縮紅細(xì)胞，一周后腦脊液黃變血管造影：明確動(dòng)脈瘤或血管畸形的部位、大小，決定能否手術(shù),AVM圖示,左枕AVM的MRI和DSA影像,,SAH-影像,前交通動(dòng)脈瘤破裂后的SAH病人CT 、DAS、3D-MRA圖像,,,,急性腦血管疾病的鑒別,,,治　療,治療原則：制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性血管痙攣，去除出血的原因和防止復(fù)發(fā)絕對(duì)臥床4~6周，避免一切能引起血壓和顱壓增高的因素止血藥：抑制纖維蛋白溶酶原的形成 6-氨

38、基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸等鈣拮抗劑：防止血管痙攣。尼莫地平等脫水，減輕腦水腫對(duì)癥 手術(shù),手術(shù)治療,防止再出血的最佳辦法手術(shù)方法：動(dòng)脈瘤頸夾閉、動(dòng)脈瘤切除、動(dòng)脈瘤栓塞采用Hunt－Hess 分級(jí)法確定手術(shù)時(shí)機(jī)和判斷預(yù)后,造影與動(dòng)脈瘤頸夾閉,早期血管造影72小時(shí)左右擇期血管造影3-4周后,發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤,,動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療示意圖,介入治療,腦卒中的院前急救,急性腦卒中的急診救治,腦卒中生存鏈,,迅速的120急救服務(wù)派

39、遣,迅速的120轉(zhuǎn)運(yùn)，并事先通知接診醫(yī)院,迅速的院內(nèi)診斷和治療,迅速識(shí)別腦卒中警報(bào)征象，及時(shí)作出反應(yīng)(譯者：呼叫),腦卒中院前急救,盡快簡(jiǎn)要評(píng)估和必要急救處理：處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟觀察建立靜脈通道吸氧評(píng)估有無低血糖,應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：癥狀開始時(shí)間近期患病史既往病史近期用藥史,腦卒中院前急救,應(yīng)避免非低血糖患者輸含糖液體大量靜脈輸液過度降低血壓,腦卒中院前急救,醫(yī)院內(nèi)急診處理流程,,

40、,,,疑似腦卒中,生命體征評(píng)估,搶救,生命體征不穩(wěn),生命體征平穩(wěn),腦CT/MRI掃描,確診腦卒中,缺血性卒中發(fā)病<4.5～6 小時(shí)無禁忌證者考慮溶栓治療,有指征者采用手術(shù)或介入治療,卒中單元或病房,,,,,,,,,,,血壓控制,腦卒中的降血壓治療至今存在爭(zhēng)論，是否需要降壓、血壓最佳標(biāo)準(zhǔn)、何時(shí)需要降壓等問題都沒有確定的答案。,,血壓控制,無論是缺血性還是出血性腦卒中，過度降低血壓都會(huì)加重神經(jīng)功能損害。血壓過高可增加溶栓治療

41、合并腦出血的危險(xiǎn)，也可能增加腦出血復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。,,血壓控制,一般認(rèn)為入選溶栓治療的缺血性腦卒中患者動(dòng)脈血壓應(yīng)控制在180/100 mmHg 以下, 但不應(yīng)低于160/100 mmHg。腦出血患者收縮壓維持在140-180mmHg是安全的，此范圍內(nèi)血壓越低，越有利于止血。,,降低顱壓,保持良好的體位以避免頸靜脈壓迫頭抬高20-30°避免靜脈內(nèi)輸入低滲溶液對(duì)高顱壓的治療主要方法是使用高滲液，最常用的是甘露醇，應(yīng)避免濫用。,