眩暈與缺血性心腦疾病

1、,,眩暈與缺血性心腦血管病,,眩暈的診斷流程,眩 暈 （旋轉(zhuǎn)、翻滾、浮沉感） 病史詢問(wèn)、查體、輔助檢查、?？茩z查 病變定位診斷 病變定性診斷有聽(tīng)力障礙 無(wú)聽(tīng)力障礙 有或無(wú)聽(tīng)力障

2、礙 1、血管性 2、炎性1、耳性 1、前庭神經(jīng)核性 1、前庭神經(jīng)性 3、外傷性 4、中度性 2、腦干性 2、頸性 5、占位性 6、代謝性 3、大腦性 7、變性性 8、先天

3、遺傳性 4、小腦性 9、其他疾病診斷 如：梅尼埃病、壺腹嵴頂結(jié)石病、前庭神經(jīng)元炎、聽(tīng)神經(jīng)瘤、 Wallenberg綜合癥、小腦出血、眩暈性癲癇等備注：1、本流程適用于已排除頭暈、頭昏的眩暈病人。 2、?？茩z查系指神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科、內(nèi)科和影像

4、 科等有關(guān)的?？茩z查。,,,,,,眩 暈,挑戰(zhàn)性癥狀：無(wú)法客觀定義； 臨床綜合征：不 是 一 種疾病， 而是某些疾病的癥狀;,眩 暈,對(duì)眩暈界定或癥狀性診斷非常重要對(duì)眩暈與頭暈、頭昏鑒別非常重要,眩 暈,主癥：發(fā)作性的而客觀并不存在的一種感到周圍事物或自身發(fā)生的旋轉(zhuǎn)感; 系因前庭系統(tǒng)病變引發(fā)人體空間定向障礙和平衡功能失調(diào)所致的一種運(yùn)動(dòng)性幻覺(jué)： 如旋轉(zhuǎn)感、搖晃感、浮沉感、

5、翻轉(zhuǎn)感、傾倒感、移動(dòng)感、上升感、下沉感、地動(dòng)感等 伴隨癥狀：惡心、嘔吐、眼震、站立不穩(wěn),頭 暈,主癥： 間歇性或持續(xù)性頭重腳輕和搖晃不 穩(wěn)感 伴隨癥狀：一般無(wú)惡心、嘔吐、眼震和站立不穩(wěn),頭 昏,主癥：以持續(xù)性的頭腦不清晰感如昏昏沉沉迷迷糊糊，多伴頭重、頭悶、頭沉、頭脹 伴隨癥狀：無(wú)惡心、嘔吐、眼震和站立不穩(wěn),眩暈、頭暈、頭昏的主要鑒別在于有無(wú)明確的運(yùn)動(dòng)感特別是旋轉(zhuǎn)感在診斷和鑒別眩暈時(shí)要與頭暈、頭昏

6、區(qū)別開(kāi)；否則會(huì)造成眩暈范圍的無(wú)限擴(kuò)大,是眩暈常見(jiàn)的病因之一，是指CVD病變，特別是缺血性病變引起的前庭系統(tǒng)供血不足，致前庭功能障礙而產(chǎn)生的眩暈。眩暈與前庭系統(tǒng)解剖密切相關(guān)，眩暈與前庭系統(tǒng)供血密切相關(guān)。重要的是熟悉和掌握前庭系統(tǒng)的解剖和血供特點(diǎn),腦血管病眩暈,前庭神經(jīng) 解剖

7、 血供,前庭神經(jīng)的傳導(dǎo)徑路,前庭神經(jīng)末梢感受器 前庭神經(jīng)節(jié)即Scarpa節(jié) （壺腹嵴、耳石） 遠(yuǎn)心纖維 （第一級(jí)神經(jīng)元） 向心纖維 前庭神經(jīng)傳入 前庭神經(jīng)核（中繼站）

8、 （第二級(jí)神經(jīng)元） 傳出纖維 傳入纖維 腦干、脊髓、小腦 丘腦腹外側(cè)核

9、 顳上回頭端至聽(tīng)皮層之間的區(qū)域 （第三級(jí)神經(jīng)元）從前庭神經(jīng)末梢感受器 大腦前庭中樞的整個(gè)N通絡(luò)稱前庭系統(tǒng) 上述任何部位病變均可引起眩暈發(fā)作,,,,,,,,,,,前庭器組成,一端 膨大半規(guī)管 壺腹 壺腹嵴 （由長(zhǎng)纖毛細(xì)胞和支持細(xì)胞組成）橢圓囊 覆蓋

10、 囊班（由短纖毛細(xì)胞和支持細(xì)胞組成） 耳石球 囊壺腹嵴和耳石為人體前庭末梢感受器，兩者都具有高度特異性的感受本體感覺(jué)的功能及對(duì)身體位置和運(yùn)動(dòng)速度變化的感知這些結(jié)構(gòu)和功能的破壞，即可造成明顯的眩暈發(fā)作,,,,,,,內(nèi)耳迷路,外淋巴液,內(nèi)淋巴液,,,,耳石,內(nèi)淋巴液水腫是眩暈發(fā)病機(jī)制之一,,何國(guó)棟,平衡傳導(dǎo)路,前、外壺腹嵴橢圓囊,后壺腹嵴、球囊,感受器,聽(tīng)區(qū)前方的 22區(qū),前庭

11、反射,2. 迷路反應(yīng),網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，疑核迷走神經(jīng)背核,眼球震顫,,,Ⅷ,前庭神經(jīng)核,,丘腦腹后核,,顳上回前部,不明上傳途徑,1. 眼肌前庭反射 頭眼協(xié)調(diào)反射,,,轉(zhuǎn)眼轉(zhuǎn)頭,,內(nèi)側(cè)縱束,,眩暈、惡心、嘔吐,（暈動(dòng)?。?軀干四肢姿勢(shì)反射平衡調(diào)節(jié),,,,小腦,前庭脊髓束,前庭核,內(nèi)側(cè)縱束,內(nèi)側(cè)縱束,前庭神經(jīng)節(jié),脊髓,,,Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,,前庭系統(tǒng)維持平衡、感知機(jī)體與周圍環(huán)境。末梢：3個(gè)半規(guī)管之壺腹及兩個(gè)囊斑，分別感受直

12、線及角加速度刺激。,前庭神經(jīng)及與耳蝸神經(jīng)的解剖關(guān)系,感受器相鄰（均位于內(nèi)耳）傳入纖維相伴（均位于內(nèi)聽(tīng)道）神經(jīng)核分開(kāi)（位于腦干）眩暈和聽(tīng)覺(jué)障礙可同時(shí)出現(xiàn)（如內(nèi)耳病變）；也可單獨(dú)出現(xiàn)（如腦干病變）前庭神經(jīng)傳入纖維較細(xì)，僅由8000條纖維組成，受損后不易恢復(fù),前庭神經(jīng)核,位于延髓和腦橋交界之側(cè)塊區(qū)是腦干諸多神經(jīng)核中最大的一組神經(jīng)核由四個(gè)前庭核組成，位置表淺，前庭上核和內(nèi)核接受半規(guī)管傳入信號(hào)，外核和下核接受囊斑傳入信號(hào)解剖及功能復(fù)

13、雜在腦干病變時(shí)易受損小腦絨球小結(jié)葉從發(fā)生學(xué)上屬古小腦，與前庭系統(tǒng)關(guān)系緊密，損害時(shí)眩暈頗為劇烈,前庭器的血供特點(diǎn),“終末型”側(cè)支循環(huán)少耳蝸前庭器官缺乏末端性血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（交感神經(jīng)）支配前庭感受器細(xì)胞不直接接受血供，僅接受經(jīng)過(guò)迷路液彌散的氧氣表明前庭接受器的感覺(jué)細(xì)胞與腦細(xì)胞一樣對(duì)缺血、缺氧特別敏感,內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈特點(diǎn),基底動(dòng)脈（13%） 耳蝸支

14、 內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈（87%） 前庭支 呈扭曲或螺旋狀走行，易發(fā)生微循環(huán)障礙纖細(xì)而長(zhǎng)，外徑0.2毫米，易栓塞終末動(dòng)脈，無(wú)側(cè)支循環(huán)椎動(dòng)脈 基底動(dòng)脈 小腦前動(dòng)脈 內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈供血不足而出現(xiàn)內(nèi)耳癥狀內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈缺血是VBI的敏感的早期信號(hào)器,,,,,,腦的

15、動(dòng)脈來(lái)源,?.椎動(dòng)脈,?.頸內(nèi)動(dòng)脈,?,?,腦橋動(dòng)脈,大腦后動(dòng)脈,小腦上動(dòng)脈,小腦下前動(dòng)脈,小腦下后動(dòng)脈,大腦前動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈,【大腦動(dòng)脈環(huán)】,脊髓前動(dòng)脈,脊髓后動(dòng)脈,后交通動(dòng)脈,前交通動(dòng)脈,基底動(dòng)脈,大腦前﹑后動(dòng)脈；前﹑后交通動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈末端 共5條血管圍繞視交叉乳頭體等形成的動(dòng)脈環(huán)。,,,,,,,,,,,,,,?,?,椎動(dòng)脈,兩側(cè)椎動(dòng)脈均起自鎖骨下動(dòng)脈，10%兩側(cè)粗細(xì)不等，左粗于右。動(dòng)脈細(xì)（外徑3.9mm），行程長(zhǎng)（長(zhǎng)2

16、5mm）而迂曲。兩側(cè)椎動(dòng)脈在發(fā)育上的極端不對(duì)稱性和彎曲程度將不同程度地影響椎動(dòng)脈的血流量起始段和顱內(nèi)段是形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和狹窄的重要部位；顱外段狹窄的重要原因是動(dòng)脈粥樣硬化和頸椎骨質(zhì)增生，顱內(nèi)段而非顱外段狹窄易伴隨后循環(huán)梗死。,超高速電子束掃描（EBCT）,正常椎動(dòng)脈,椎動(dòng)脈扭曲,基底動(dòng)脈,由兩側(cè)椎動(dòng)脈在橋延溝上方或下方匯合而成，平均外徑2.6mm，隨年齡增長(zhǎng)，基底動(dòng)脈彎曲增多但基底動(dòng)脈環(huán)先天異常占48%，27%是其組成的動(dòng)脈中

17、某一支狹窄或缺如因此當(dāng)腦供血不足時(shí)，約54%的基底動(dòng)脈不能提供良好的代償作用,缺血性腦血管疾病性眩暈,以缺血性椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)疾病引起者多見(jiàn)，但眩暈并不是明確CVD診斷的標(biāo)準(zhǔn)；大多數(shù)眩暈的病因并非是腦血管源性的，而血管性疾病者僅占6%；類型：可分為以下幾種類型,迷路卒中,內(nèi)耳的供血主要來(lái)自于內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈，它發(fā)自于基底動(dòng)脈下段或小腦前下動(dòng)脈，入內(nèi)耳道供應(yīng)半規(guī)管、球囊、橢圓囊和耳蝸。當(dāng)內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈血流下降或供血中斷可導(dǎo)致迷路卒中突然發(fā)生劇烈

18、的旋轉(zhuǎn)性眩暈，可伴惡心嘔吐，若同時(shí)有前庭耳蝸動(dòng)脈受累則伴有耳嗚耳聾，神志清晰迷路卒中的眩暈，其定位屬于耳源性的眩暈，但病因歸類也屬于腦血管性眩暈病情恢復(fù)和反復(fù)發(fā)作與否決定于病變的性質(zhì)，如系缺血所致，癥狀和體征較易恢復(fù)；如系梗塞則恢復(fù)慢病人年齡較大，起病甚快，既往無(wú)類似眩暈發(fā)作，無(wú)腦干缺血體征,,椎-基底動(dòng)脈供血不足是一個(gè)模糊的概念，但臨床中被廣泛使用，是指基底動(dòng)脈由于各種原因引起的形態(tài)、機(jī)能的異常產(chǎn)生相應(yīng)灌注區(qū)（如腦干、小腦、

19、大腦后部）供血不足的一系列臨床表現(xiàn)，更像一個(gè)癥狀學(xué)診斷實(shí)質(zhì)上是腦干缺血發(fā)作或后循環(huán)TIA的臨床表現(xiàn) ；長(zhǎng)期可導(dǎo)致基底動(dòng)脈血栓形成，演變?yōu)槟X干梗塞的臨床表現(xiàn)同義詞有椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA和梗死，后循環(huán)系統(tǒng)的TIA以及椎基底動(dòng)脈血栓、梗塞等疾病,,椎-基底動(dòng)脈供血不足 主要病因重要內(nèi)因：栓塞、血栓和鎖骨下盜血綜合征 ；重要外因：頸椎病間盤突出創(chuàng)傷和骨折；,椎-基底動(dòng)脈供血不足,病理基礎(chǔ)椎基底動(dòng)脈較易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化

20、，隨年齡漸大，動(dòng)脈管腔逐漸變窄，血流量漸減50歲以后頸椎易發(fā)生退行性變和骨贅形成，當(dāng)頸部急劇活動(dòng)時(shí)易壓迫椎動(dòng)脈導(dǎo)致椎動(dòng)脈的狹窄和彎曲椎動(dòng)脈發(fā)育不良，較正常椎動(dòng)脈更易發(fā)生狹窄,椎-基底動(dòng)脈供血不足,臨床表現(xiàn) 多樣化，缺乏刻板或固定的形式，臨床識(shí)別較難，原因是腦干為一重要的致密神經(jīng)結(jié)構(gòu)，并有重要的上、下行傳導(dǎo)束通過(guò)，當(dāng)因血流障礙而出現(xiàn)功能性損害時(shí)，會(huì)出現(xiàn)各種不同但相互重疊的臨床綜合征,椎-基底動(dòng)脈供血不足,臨床表現(xiàn) 突然發(fā)

21、生眩暈（80-98%），眩暈經(jīng)常是首發(fā)癥狀（45.5-81%） ，性質(zhì)可為旋轉(zhuǎn)性、浮動(dòng)性、搖擺性，下肢發(fā)軟，站立不穩(wěn)，地面移動(dòng)或傾斜、下沉感發(fā)作時(shí)間短暫，往往不超過(guò)幾分鐘，眩暈減輕或消失，也可在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生幾次眩暈常伴發(fā)惡心、嘔吐、站立不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)可伴一種或數(shù)種供血不足癥狀(缺血在眼部、腦干、小腦和枕葉等),椎-基底動(dòng)脈供血不足,診斷依據(jù)發(fā)病在50歲以上突然出現(xiàn)眩暈，與頭位有關(guān)，持續(xù)時(shí)間短暫眩暈發(fā)作時(shí)同時(shí)伴有一種或數(shù)種

22、腦干缺血的癥狀和體 征，強(qiáng)調(diào)兩者并存常在24小時(shí)內(nèi)減輕或消失，以后可再發(fā)作實(shí)驗(yàn)室檢查的陽(yáng)性結(jié)果，如CTA（有利于觀察椎動(dòng)脈在橫突孔中的位置及其管腔變化）、MRA、DSA（管腔顯示優(yōu)良）可發(fā)現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈變窄或受壓DSA是評(píng)價(jià)椎基底動(dòng)脈狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn),椎-基底動(dòng)脈血栓形成,病因多由椎—基底動(dòng)脈缺血發(fā)作治療不及時(shí)或未能控制其發(fā)作，最終發(fā)展成椎—基底動(dòng)脈血栓形成 臨床表現(xiàn)與椎—基底動(dòng)脈缺血發(fā)作基本相同 癥狀持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，病

23、情亦較重，自己不能緩解 50%VBI在MRI檢查存在腦梗死；CTA、MRA、DSA多有椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄或閉塞,注意!!!眩暈雖然是VBI的常見(jiàn)癥狀（20%為發(fā)病表現(xiàn)，60%在病理進(jìn)展中表現(xiàn)為單獨(dú)癥狀），但“孤立的眩暈”很少由椎基底動(dòng)脈TIA引起前庭核緊鄰動(dòng)眼神經(jīng)核、內(nèi)側(cè)縱束、小腦通路以及運(yùn)動(dòng)感覺(jué)通路，故不伴有復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)；運(yùn)動(dòng)感覺(jué)異常的眩暈，很少由缺血引起（僅占5%）在診斷時(shí)不宜過(guò)分強(qiáng)調(diào)眩暈癥狀，而應(yīng)強(qiáng)調(diào)后循環(huán)缺血特別是腦干

24、缺血的癥狀和體征臨床診斷從嚴(yán)，避免擴(kuò)大,鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征（SSS）,是由于鎖骨下動(dòng)脈近端（常在左側(cè)）有病變而發(fā)生狹窄或閉塞，心臟流出的血液不能直接流入患側(cè)椎動(dòng)脈，由于虹吸作用引起同側(cè)椎動(dòng)脈和健側(cè)椎動(dòng)脈的血液被盜竊或逆流至鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，再進(jìn)入患側(cè)上肢而得名為SSS常見(jiàn)原因：老年多為動(dòng)脈粥樣硬化，青年多為動(dòng)脈炎，少見(jiàn)先天畸形、外傷及腫瘤壓迫,,,鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征,臨床表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈供血不足的癥狀，以眩暈及視力障礙為多見(jiàn)，次

25、為暈厥，這些癥狀多為一過(guò)性患側(cè)上肢供血不足的癥狀 橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 收縮期血壓比健側(cè)低20mmHg以上 鎖骨上窩可聽(tīng)到血管雜音MRA矢狀面和冠狀面掃描能完整包括頭臂和鎖骨下動(dòng)脈,對(duì)SSS引起眩暈診斷有助DSA是評(píng)價(jià)鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度金標(biāo)準(zhǔn),頸椎病與頸椎退行性變頸椎病:是指頸椎椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)性病理改變累及周圍組織(神經(jīng)根、脊髓動(dòng)脈、交感神經(jīng)等）并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)對(duì)于僅有頸椎病的退行性改變，而無(wú)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)

26、者應(yīng)稱為頸椎退行性改變，不能診斷為頸椎病,頸性眩暈定義:起源于頸椎的,以頭暈或眩暈為主訴的臨床癥候群稱為頸性眩暈,它通常與頸椎病有關(guān),但不完全由頸椎病所致；診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）椎間盤和椎間關(guān)節(jié)的退行性變，這是頸椎病的病變基礎(chǔ)和先決條件；2）在頸椎間盤退變的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)鄰近組織和結(jié)構(gòu)受累（包括脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈和交感神經(jīng)）；3）與上述病理學(xué)改變一致的臨床表現(xiàn)（包括眩暈、VBI等）；4）診斷頸椎病時(shí)一定要同時(shí)具備以上三條，缺一不可。并排除

27、前庭和中樞相關(guān)的一些疾病后方可診斷。,頸椎病分型,脊髓型（椎間盤向后突出壓迫脊髓）神經(jīng)根型（椎間盤向后側(cè)方突出壓迫神經(jīng)根）椎動(dòng)脈型（椎間盤向側(cè)方突出壓迫椎動(dòng)脈）交感型（椎間盤向前方突出壓迫交感神經(jīng)） 后兩型與眩暈關(guān)系密切相關(guān),椎動(dòng)脈型,不同的分型實(shí)際上是由椎間盤突出的方向決定的；椎動(dòng)脈的在橫突孔中走行的，只有當(dāng)椎間盤完全向側(cè)方突出時(shí)才可能壓迫到血管；從頸椎應(yīng)力學(xué)角度來(lái)看，間盤突出壓迫椎動(dòng)脈，僅為血管外壓迫因素，導(dǎo)致

28、供血不足很少見(jiàn)；要進(jìn)一步確診，應(yīng)尋找椎動(dòng)脈受壓的證據(jù)（DSA或MRA），如有椎動(dòng)脈明顯受壓且與臨床癥狀一致方能診斷。,,椎動(dòng)脈型臨床表現(xiàn),合并不同程度的椎基底動(dòng)脈供血不足癥狀，眩暈為其主要表現(xiàn)，其發(fā)生與頭部突然轉(zhuǎn)動(dòng)明顯有關(guān)，癥狀持續(xù)時(shí)間短暫常會(huì)出現(xiàn)跌倒發(fā)作X平片：頸椎間孔變小或頸椎上關(guān)節(jié)突的骨贅伸入椎間孔向前突，壓迫椎動(dòng)脈頸椎橫突孔CT：同側(cè)橫突孔變小變形，最短徑<0.5CMCTA、MRA、DSA可顯示椎動(dòng)脈細(xì)小或椎動(dòng)脈

29、節(jié)段性或全程狹窄,根據(jù)解剖學(xué)特點(diǎn)和頸椎應(yīng)力學(xué)變化，椎動(dòng)脈型在臨床上亦不多見(jiàn)，僅占1~3%；不能因頭暈和頸椎骨刺增生就診斷頸椎病椎動(dòng)脈型。,交感型,交感神經(jīng)位于椎間盤前方，向前突出直接壓迫的可能性較小，而椎體不穩(wěn)的影響較大，尤頭部前屈和后仰時(shí)明顯；星狀神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)纖維與椎動(dòng)脈行走一起，如椎體不穩(wěn)會(huì)刺激交感纖維導(dǎo)致交感興奮引起椎動(dòng)脈收縮痙攣導(dǎo)致VBI。,交感型的臨床表現(xiàn),癥狀很多，而體征很少，臨床診斷有難度除VBI外常常伴有自主

30、神經(jīng)功能紊亂除頸椎有退行性改變外，還有頸椎不穩(wěn)、頸椎椎關(guān)節(jié)明顯增生頸交感神經(jīng)封閉和戴頸圍領(lǐng)，癥狀可減輕或消失有助于診斷和治療,診斷頸性眩暈要慎重!!!,心血管病致眩暈,,,心源性腦栓塞,指腦動(dòng)脈被來(lái)源于心臟的栓子堵塞而引起的腦栓塞病因多種多樣,常見(jiàn)有:房顫:為最常見(jiàn)的原因20%為風(fēng)濕性瓣膜病,大部分患者均有心房血栓形成70%為非瓣膜性房顫(冠心病、甲亢、病竇綜合征)10%為原因不明,急性心梗2-4周發(fā)生腦栓塞的比例為2.

31、5%，栓子多來(lái)源于左心室血栓；運(yùn)用二維超聲心動(dòng)圖可測(cè)出1/3的心梗后2-11天左室內(nèi)存在血栓，脫落導(dǎo)致腦栓。典型的臨床表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后劇烈持續(xù)性疼痛或心前區(qū)壓榨性窒息樣疼痛，特征性心電圖改變和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷并不困難。不典型的臨床表現(xiàn)—可無(wú)典型的心前區(qū)疼痛，而以眩暈發(fā)作為首發(fā)癥狀。,心源性腦栓塞,急性心梗以眩暈首發(fā)可能的原因：老年患者交感神經(jīng)痛覺(jué)纖維病損，使痛覺(jué)傳入沖動(dòng)受阻；部分由于心臟自主神經(jīng)功能減退，冠狀A(yù)硬化、痛閾升高，

32、對(duì)痛覺(jué)敏感性下降，尤其是合并糖尿病時(shí)，痛閾明顯升高；心排血量下降或嚴(yán)重的心律失常，造成繼發(fā)性腦供血不足導(dǎo)致眩暈發(fā)作和其它腦部癥狀，而掩蓋心肌梗死的臨床表現(xiàn)；擴(kuò)張性心肌?。?0-30%可產(chǎn)生慢性房顫，28%的心室內(nèi)存在血栓脫落導(dǎo)致腦栓。,心源性腦栓塞,瓣膜置換機(jī)械瓣的危險(xiǎn)性高于生物瓣；二尖瓣置換后高于主動(dòng)脈瓣置換術(shù)心臟外科手術(shù)冠脈搭橋術(shù)中的5%可發(fā)生腦栓塞（栓子可能是空氣、瓣膜組織、主動(dòng)脈壁上的粥樣硬化物質(zhì)和左心室血栓等）感

33、染性心內(nèi)膜炎占15-20%，由于瓣膜上的贅生物脫落導(dǎo)致腦栓塞,心源性腦栓塞,Adams—Stokes 二氏綜合征,心源性栓子多數(shù)均較小，當(dāng)較小的栓子進(jìn)入椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)可停留在椎A(chǔ)、基底A及其分支，臨床出現(xiàn)眩暈發(fā)作等一過(guò)性癥狀臨床表現(xiàn)除眩暈發(fā)作等一系列腦部癥狀外常伴有心房纖顫及其它心功能不全的癥狀，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)檢查,心源性腦栓塞導(dǎo)致眩暈,低血壓,各種心血管病導(dǎo)致的低血壓，特別是體位性低血壓患者每于臥位突然轉(zhuǎn)為直立時(shí)，可驟然發(fā)作眩暈，嚴(yán)重

34、者可引起暈厥發(fā)作,高血壓,高血壓是缺血性心腦血管病共同的重要的危險(xiǎn)因素；當(dāng)血壓驟然升高，特別是發(fā)生腦血管痙攣和高血壓腦病時(shí)可導(dǎo)致腦部血管供血不足，灌注量下降而導(dǎo)致劇烈眩暈發(fā)作；特別見(jiàn)于老年患者，眩暈往往由血壓升高引起。當(dāng)眩暈老年患者就診時(shí)應(yīng)先測(cè)量血壓，以助于鑒別診斷。,眩暈的治療流程,,眩 暈,發(fā)作期,間歇期,一般處理,藥物治療,病因治療,尋找病因,康復(fù)治療,預(yù)防發(fā)作,靜臥、減免刺激控制水鹽

35、攝入防止并發(fā)癥,鎮(zhèn)靜、抗暈劑：如安定類；改善血液循環(huán)藥：如西比靈；抗膽堿能制劑：如莨菪堿；脫水利尿劑：如速尿；營(yíng)養(yǎng)代謝藥： 如ATP,病因明確者，進(jìn)行相應(yīng)處理（如抗感染、手術(shù)手法復(fù)位）,理療；體療；重點(diǎn)加強(qiáng)；平衡功能的鍛煉。,減免誘因增強(qiáng)體質(zhì)藥物預(yù)防如西比靈,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心腦血管病性眩暈的治療,病因治療-確診后按缺血性心腦血管病原則治療，如溶栓、介入或置放支架等對(duì)癥治療-針對(duì)眩暈進(jìn)行治療選擇

36、對(duì)缺血性心腦血管病和眩暈均有效的療法和藥物,高壓氧,近年來(lái)應(yīng)用高壓氧治療范圍不斷擴(kuò)大，可作為缺血性CVD伴眩暈的重要輔助治療機(jī)理改善腦微循環(huán),增加血氧彌散,促進(jìn)神經(jīng)元恢復(fù)正常氧儲(chǔ)備和能量代謝過(guò)程,使其活動(dòng)趨向正常;對(duì)穩(wěn)定細(xì)胞膜及BBB等功能有保護(hù)作用,降低神經(jīng)元及其纖維進(jìn)一步損害中和毒性損害,促進(jìn)吞噬作用,提高機(jī)體應(yīng)激能力;高壓氧治療可使頸動(dòng)脈的血流量下降,但可增加椎-基底動(dòng)脈的供血量,使網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)的腦干血流量和血氧含量

37、增加,有利于椎基底動(dòng)脈供血不足(或血栓)及其眩暈的改善,倍他司汀(merislon),是一種組織胺的結(jié)構(gòu)類似藥，具有H3受體拮抗作用，抗眩暈藥，療效確切，安全性高，副作用小的血管擴(kuò)張類藥物?？蛇x擇性增加內(nèi)耳微循環(huán)，調(diào)整內(nèi)耳毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)內(nèi)耳淋巴液的分泌和吸收，消除內(nèi)耳水腫，出金前庭功能的恢復(fù)。在不影響全身血壓的情況下，有效增加腦部血液循環(huán)（VBA血流量增加54%；頸內(nèi)動(dòng)脈血流量增加50%）可增加50%流經(jīng)內(nèi)耳的血流量，顯著改

38、善腦和內(nèi)耳功能。降低和抑制前庭神經(jīng)元的電活動(dòng)，增加大腦的興奮性，促進(jìn)中樞和周圍前庭神經(jīng)元活性恢復(fù)平衡。,倍他司汀(merislon)為組織胺衍生物,對(duì)耳源性眩暈效果好,機(jī)制:強(qiáng)烈血管擴(kuò)張作用,改善大腦、小腦、腦干和內(nèi)耳微循環(huán)調(diào)整內(nèi)耳毛細(xì)血管通透性,促進(jìn)內(nèi)耳淋巴液的分泌和吸收,消除內(nèi)耳水腫抑制組織胺釋放,產(chǎn)生抗過(guò)敏作用,倍他司汀(merislon),不是一種鎮(zhèn)靜劑，不會(huì)影響眩暈患者的前庭代償過(guò)程；劑量18–36mg/日

39、5;2–4周，對(duì)腦血管性眩暈者適當(dāng)延長(zhǎng)；適應(yīng)證：對(duì)各種原因引起的眩暈均有效，尤其對(duì)耳源性眩暈及CVD眩暈效果好。,西比靈----- 對(duì)各種類型眩暈均有效,為首選,機(jī)制: 選擇性Ｃａ2++通道阻滯劑 抑制血管收縮,降低血管阻力 降低血管通透性,減輕膜迷路水腫 改善腦干及內(nèi)耳微循環(huán)劑量: 5-10mg /日 ×1個(gè)月,安定(地西洋),機(jī)制:γ-氨基酸T受體抑制劑,可抑制前庭神經(jīng)核活性,有抗

40、焦慮、鎮(zhèn)靜及肌肉松弛作用劑量：口服5-10mg/次 2-3/日;若嘔吐嚴(yán)重改用10mg緩慢靜注,步長(zhǎng)腦心通,組方 由黃芪、地龍、全蝎、水蛭，當(dāng)歸、 川芎、丹參、赤芍、紅花、桃仁、 乳香、沒(méi)藥、桑枝、牛膝、桂枝、 雞血藤共十六味藥組成。,中醫(yī)方解,君 黃芪，性味甘溫，能大補(bǔ)元?dú)?，使元?dú)獬涫ⅰ７街兄赜命S芪，發(fā)揮益氣活血之效，通過(guò)補(bǔ)氣使元?dú)獬涫?，達(dá)到氣行則血行之功。,佐 當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、紅花等。十味

41、活血化瘀藥，功效各有特點(diǎn)，共助君、臣藥疏通瘀阻之力。,臣 水蛭、地龍、全蝎，取其藥性善走，能搜剔絡(luò)中之邪、發(fā)揮通經(jīng)透絡(luò)之功效。,使 桂枝、牛膝。桂枝溫經(jīng)通脈，促進(jìn)全方化瘀通絡(luò)。牛膝逐瘀血，通經(jīng)絡(luò)，引血下行。兩者共為使藥。,功能主治---,用于氣虛血滯、脈絡(luò)瘀阻證：中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))，癥見(jiàn)：半身不遂、肢體麻木、口眼歪斜、言語(yǔ)不清等。 腦梗塞屬此證候者。,益氣活血、化瘀通絡(luò),腦心通,腦心通的作用 調(diào)脂、穩(wěn)定動(dòng)脈粥

42、樣硬化斑塊、抗凝、抑制血小板黏附聚集與血栓形成： 改善血管內(nèi)皮功能　抑制血管內(nèi)膜增殖　解除血管痙攣　保護(hù)內(nèi)皮和微血管的完整性,,銀杏葉制劑—金納多 為有擴(kuò)張作用的中藥制劑,機(jī)理：改善血液循環(huán)，增加腦血流作用調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，抗細(xì)胞調(diào)亡，改善神經(jīng)元代謝抗血小板活化，降低血粘度抗自由基，提高機(jī)體免疫功能—上述藥理作用使它的臨床用途大為擴(kuò)展劑量 金納多 口服1-2# 3/日；靜滴4支（70mg） 加入